Прееклампсія і еклампсія
Прееклампсія проявляється виникненням артеріальної гіпертонії з протеїнурією (gt; 0,5 г / добу) і набряками після 20-го тижня вагітності і зникненням цих симптомів протягом 48 годин після пологів. Клінічно значущим вважається підвищення систолічного артеріального тиску більш ніж на 30 мм рт. ст. або діастолічного АТ більш ніж на 15 мм рт. ст. в порівнянні з вихідним або АТ вище 140/90 мм рт. ст. після 20-го тижня вагітності. Якщо на тлі прееклампсії з`являються судоми, то говорять про еклампсії. У США поширеність прееклампсії складає 1 випадок на 10-15 вагітностей, еклампсії - 1 випадок на 10 000-15 000 вагітностей. Разом узяті, прееклампсія та еклампсія є причиною 20-40% випадків материнської смертності та 20% перинатальної смертності.Патофізіологія і клінічна картина
Більшість випадків прееклампсії доводиться на первісток, але вона зустрічається і у повторнородящих, особливо при супутніх судинних захворюваннях. Патогенез цього складного системного захворювання залишається маловивченим. Вважають, що важливу роль відіграє зниження плацентарного кровотоку. Ішемія плаценти призводить до наступного: (1) змінюється метаболізм простагландинів (вироблення тромбоксану підвищується, простацикліну, навпаки, знижується) - 2) в кровотік виділяються реніноподобние речовини, які в свою чергу призводять до гіперсекреції ангіотензину і альдостерона- (3) вивільняється тканинної тромбопластин.
Основні клінічні прояви прееклампсії: (1) генералізований судинний спазм- (2) зниження ОЦК- (3) артеріальна гіпертонія, (4) зниження СКФ- (5) поширені набряки (табл. 43-3). Критерії тяжкої прееклампсії: АТ вище 160/110 мм рт. ст.- протеїнурія (gt; 5 г / добу) - олігурія (lt; 500 мл / добу) - набряк легких- сильний головний біль або порушення зору) - болючість при пальпації печінки або HELLP-синдром (за першими літерами наступних слів: Hemolysis - гемоліз, Elevated Liver function test - підвищення активності печінкових ферментів, Low Plateletes - тромбоцитопенія). Важка прееклампсія пов`язана з підвищеним ризиком ускладнень і смерті у матері і плоду. Найчастіше причиною смерті є набряк легенів або внутрішньочерепний крововилив. При HELLP-синдромі може статися розрив печінки.
Гемодинамическая картина при тяжкій прееклампсії і еклампсії може коливатися в широких межах. У більшості випадків ЦВД і ДЗЛА нижче норми або нормальні, а ОПСС підвищено, тоді як серцевий викид може бути низьким, нормальним або високим.
лікування
Лікування полягає в постільному режимі, призначення седативних і гіпотензивних препаратів (зазвичай лабеталол, гідралазин або метилдофа), а також сульфату магнію (для усунення гиперрефлексии і профілактики судом). Терапевтична концентрація магнію в плазмі становить 4-6 мекв / л. На відміну від лабеталола, есмолол має виражену і потенційно несприятливий вплив на плід. Антагоністи кальцію для лече-
ТАБЛИЦЯ 43-3. ускладнення прееклампсії
Відео: Судоми при еклампсії
ня прееклампсії зазвичай не застосовують, тому що вони надають токолітічеськоє дію і потенциируют гіпотензивну дію сульфату магнію.
Важка артеріальна гіпертонія, набряк легенів і стійка олігурія є показаннями до інвазивного гемодинамічного моніторингу (АТ, ЦВТ, ДЗЛА). Для зниження артеріального тиску часто виникає необхідність в призначенні вазодилататорів в / в (нітрогліцерин, нітропрусид натрію).
Радикальне лікування полягає в успішному родо-дозволі.
анестезія
Анестезія при легкій прееклампсії не вимагає ніяких особливих заходів, крім підвищеної пильності і настороженності- вибір методики анестезії залежить від стандартних критеріїв (див. Вище). Важка прееклампсія, навпаки, є критичним станом, і перед операцією таких хворих потрібно стабілізувати. Перш за все слід знизити надмірно підвищений артеріальний тиск і усунути гіповолемію. У більшості випадків прееклампсії методикою вибору для знеболювання першого і другого періоду пологів, розродження через природні родові шляхи і кесаревого розтину є тривала епідуральна анестезія (необхідна умова - відсутність коагулопатии). Більш того, продовжена епідуральна анестезія не вимагає інтубації трахеї, ризик невдач при якій високий зважаючи вираженого набряку верхніх дихальних шляхів.
Перед епідуральної анестезією у породіль з важкою прееклампсією необхідно визначити кількість тромбоцитів в периферичної крові і виконати коагулограмму. тромбоцитопенія lt; 100 000 / мм3 є протипоказанням до регіонарної анестезії. Хоча у деяких пацієнток є тромбоцитопатія, питання про доцільність дослідження часу кровотечі залишається відкритим. При прееклампсії тривала епідуральна анестезія знижує секрецію катехоламінів і покращує матково-плацентарний кровообіг - природно, за відсутності наведеної артеріальної гіпотонії. Переливання колоїдних розчинів (250-500 мл) перед введенням місцевого анестетика в епідуральний простір більш ефективно усуває гіповолемію і запобігає артеріальну гіпотонію, ніж кристалоїдні розчини. Для управління інфузійної терапією показаний моніторинг ЦВТ, а в складних випадках (важка артеріальна гіпертонія, рефрактерна олігурія, гіпоксемія, виражений набряк легенів) - моніторинг ДЗЛА. Точно невідомо, чи слід вводити містить адреналін тест-дозу місцевого анестетика: (1) достовірність цього підходу не доказана- (2) високий ризик різкого підйому артеріального тиску. Артеріальну гіпотонію лікують малими дозами вазо-компресорів (ефедрин 5 мг), оскільки чутливість до цих препаратів дуже висока.
При важкої артеріальної гіпертонії показаний інвазивний моніторинг АТ - як при загальній, так і при регионарной анестезії. В ході загальної анестезії зазвичай виникає необхідність у зниженні АТ, для чого застосовують нітропрусид, нітрогліцерин або триметафан в / в. Гіпертензивну реакцію на інтубаціютрахеї ефективно блокує лабеталол (по 5-10 мг в / в до досягнення ефекту), який до того ж не робить несприятливого впливу на плацентарний кровотік. Якщо пацієнтка отримувала сульфат магнію, то міорелаксанти слід вводити в меншій дозі і в умовах моніторингу нервово-м`язової провідності, оскільки сульфат магнію потенціює дію міорелаксантів.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
