Кашель і кровохаркання
Відео: Кровохаркання.
Геннаро M. Тізі, Е, Браунвальд (Gennaro M. Tisi, Eugene Braunwald)кашель
Кашель відноситься до найбільш часто зустрічається симптомів серцево-легеневих порушень. Він являє собою сильний і швидкий видих, в результаті якого трахеобронхиальное дерево очищається від слизу і сторонніх тіл.
Механізм. Кашель може бути довільним і рефлекторним. Будучи захисним рефлексом, кашель має аферентні і еферентні шляхи. Аферентні ланка включає кашлеві рецептори чутливих закінчень трійчастого, язикоглоткового, верхнього гортанного і блукаючого нервів. Еферентної ланка включає поворотний гортанний нерв, який регулює закриття голосової щілини, і спинномозкові нерви, викликають скорочення грудних і черевних м`язів. Кашель починається з появи відповідного подразника, слідом за яким розвивається глибокий вдих. Потім закривається голосова щілина, розслабляється діафрагма, скелетні м`язи скорочується, створюючи високе позитивне внутрішньо грудний тиск (а отже, і позитивний тиск в дихальних шляхах), якому протистоїть закрита голосова щілина. Позитивне внутрішньо грудний тиск призводить до звуження трахеї за рахунок прогинання всередину її найбільш піддатливою частини - задній мембрани. При відкритті голосової щілини значна різниця тиску в дихальних шляхах і атмосферного тиску і звуження трахеї призводять до створення потоку повітря, швидкість якого близька до швидкості звуку. Виникаючі при цьому на внутрішній поверхні трахеї сили сприяють видаленню слизу і сторонніх тіл. При наявності трахеостоми виключається герметичне закриття голосової щілини, що знижує ефективність кашлю.
Етіологія. Кашель виникає при запальному, механічному, хімічному і термічному подразненні кашльових рецепторів. При запаленні набряк і гіперемія, а також ексудативні процеси дратують слизову оболонку дихальних шляхів. Подібні подразники можуть виходити як з власне дихальних шляхів, як, наприклад, при ларингіті, трахеїті, бронхіті і бронхіоліті, так і з альвеол, наприклад при пневмонії або абсцес легені. Механічними подразниками є вдихувані з повітрям дрібні частки, наприклад пил, або порушення прохідності дихальних шляхів внаслідок ЧХ здавлювання або підвищення тонусу. Захворювання, що призводять до здавлення дихальних шляхів, можуть локалізуватися поза і всередині них. До перших відносяться аневризми аорти, гранульоми, легеневі новоутворення, пухлини середостіння. Інтрамуральні освіти включають бронхогенние карциноми, аденоми бронхів, сторонні тіла, гранулематоз внутрішньої поверхні бронхів, скорочення гладких м`язів дихальних шляхів (бронхіальна астма). Проходження повітря по дихальних шляхах, як правило, порушується при зниженні еластичності легенів. Прикладами специфічних захворювань служать гострий і хронічний інтерстиціальний фіброз легенів (гл. 209), набряк легенів, ателектази. Як хімічних подразників може виступати вдихання різних газів з сильним запахом, включаючи сигаретний дим і хімічні викиди. Нарешті, термічним подразником є вдихання або дуже гарячого, або дуже холодного повітря.
У хворих з клінічно вираженою бронхіальною астмою кашель зазвичай поєднується з періодичною появою свистячого дихання внаслідок бронхоконстрикции (гл. 202). Недавні повідомлення привернули увагу до пацієнтів, у яких хронічний, стійкий кашель є єдиним проявом бронхіальної астми ( «кашлевая астма»). Для таких хворих характерні: 1) відсутність вказівки в анамнезі на періодичну появу свистячого дихання, 2) відсутність спирометрических даних про наявність експіраторной обструкції, труднощів при видиху, 3) наявність ознак підвищення реактивності дихальних шляхів при проведенні проби з холинергическим препаратом метахолином (Methacholine), що притаманне астмі.
Діагностика. Якщо мати на увазі перераховані вище причини кашлю, то відповіді на наступні загальні питання: чи є кашель гострим або хронічним і чи є він продуктивним, т. Е. Супроводжується виділенням мокроти, або непродуктивним, дозволять значно зменшити число можливих діагнозів.
Дані анамнезу, фізикального обстеження, результати рентгенографії грудної клітини, функціональних досліджень легень (визначення статичних легеневих обсягів і динамічних показників дихального циклу), а також аналізу мокротиння допомагають встановити специфічну причину кашлю. У ряді випадків дані анамнезу дозволяють поставити специфічний діагноз. Гострий кашель може мати місце при вірусної інфекції, наприклад трахеобронхит або пневмоніт, або при бактеріальної - бронхопневмонія. Кашель, що поєднується з гострим підйомом температури і осиплостью голосу, зазвичай спостерігають при вірусному ларинготрахеобронхіт. Частою причиною хронічного кашлю є набрякання слизу по задній стінці глотки.
Характер кашлю дозволяє припустити анатомічну локалізацію патологічного процесу. «Гавкаючий» кашель може мати місце при залученні в процес надгортанника, зокрема при кашлюку, викликаному Haemophilus pertussis, у дітей. Захворювання трахеї або великих дихальних шляхів часто поєднуються з гучним і «металевим» кашлем. Кашель, що супроводжується генералізованими свистячими хрипами, може бути викликаний гострим бронхоспазмом. Час появи кашлю також допомагає встановити його причину. Кашель, що виникає тільки вночі, вказує на наявність застійної серцевої недостатності. Кашель, пов`язаний з прийомом їжі, передбачає наявність трахео свища, грижі стравохідного отвору діафрагми або дивертикулу стравоходу. Виникнення кашлю при зміні положення тіла характерно для абсцесу легкого або локалізованої бронхоектазів. Характеристика мокротиння або виділень, одержуваного при кашлі, може також допомогти при постановці діагнозу: гнильний характер мокротиння має приабсцесі легкого- мокрота з кров`ю специфічна для кровотечі (див. Розділ «Кровохаркання») - при набряку легенів мокрота піниста, рожевою окраскі- густа слизова мокрота зустрічається при карциномі альвеолярних клітин гнійна і (або) рясна мокрота утворюється при абсцесі легенів і бронхоектазів.
Особливості аускультативних даних, одержуваних при фізикальному обстеженні, дозволяють уточнити локалізацію патологічного процесу. Струс стридор і свистяче дихання можливі при захворюваннях гортані. Великокаліберні вологі хрипи на вдиху і видиху можуть навести на думку про поразку трахеї і великих дихальних шляхів. Грубі среднепузирчатие хрипи на вдиху дозволяють запідозрити інтерстиціальний фіброз і (або) інтерстиціальний набряк легенів. Навпаки, ніжні крепитирующие хрипи свідчать про захворювання, при якому відбувається заповнення альвеол рідиною, такому як пневмоніт або набряк легенів. Причина кашлю може бути виявлена при рентгенографії грудної клітини, під час якої може бути виявлено внутрилегочное, центральне або периферичний об`ємне утворення (гл. 213) - процес, захоплюючий альвеоли, пневмонического або непневмоніческого генеза- пористого якої-небудь ділянки легеневої тканини або кистоподобную освіту, що буває при локалізованої бронхоектазіі- двостороння прикоренева аденопатия може бути ознак саркоїдозу або лімфоми.
Дослідження функції легень (гл. 200) також дозволяє уточнити діагноз. Виражена експіраторная обструкція потоку повітря, що може бути виявлено при проведенні проби з максимальним видихом, в поєднанні з даними анамнезу про наявність кашлю з великою кількістю мокротиння свідчить про те, що, крім інших причин, у хворого є виражений бронхіт. Зменшення обсягів легких при їх статичному визначенні вказує на рестриктивний тип наявного захворювання легенів. Зменшення легеневих обсягів може наступати в результаті патології грудної клітини, плеври, альвеол і інтерстиціальної тканини. В кінцевому підсумку ретельний аналіз відокремлюваної мокроти може бути більш інформативний, ніж розповідь пацієнта. При цьому відзначають, чи є мокрота рідкої або в`язкої, гнійної, погано пахне, забарвленої кров`ю, мізерної або рясної. При пневмококової пневмонії мокротиння має іржавий колір, при пневмонії, викликаної клебсиеллой, вона нагадує смородинове желе. Забарвлення по Граму і посів мокротиння, отриманої при глибокому фарбуванні, можуть виявити бактеріальну, грибкову або микоплазменную природу захворювання. Цитологічне дослідження мокротиння дозволяє діагностувати новоутворення легенів.
При описі такого симптому, як кашель, слід підкреслити наступне. По-перше, якщо на кашель скаржиться курець, то дуже часто цього не надають значення або приділяється мало уваги. У той же час при будь-якій зміні властивостей або характеру хронічного кашлю курця слід негайно провести обстеження, приділяючи особливу увагу діагностиці бронхогенною раку легкого. По-друге, жінки на відміну від чоловіків частіше ковтають мокроту, а не відхаркувальні її. Ця особливість може привести до неправильного висновку про те ,. що у жінок кашель, як правило, носить нав`язливий і непродуктивний характер.
Ускладнення. При кашлі можуть розвинутися три ускладнення: пароксизмальної кашель може викликати непритомність (див. Розділ «Непритомність при кашлі», гл 12), сильний і тривалий кашель може привести до розриву емфізематозних ділянок (булл) легких і перелому ребер. Можливим механізмом непритомності при кашлі є створення значного позитивного внутригрудного і альвеолярного тиску, що зменшує венозний повернення до серця. Це призводить до зменшення серцевого викиду, результатом чого і є непритомність. Хоча перелом ребер при кашлі можна спостерігати і у в цілому здорової людини, поява цього ускладнення найбільш характерно для патологічних переломів при мієломі, остеопорозі і остеолитических метастазах.
Лікування. Вибір методу лікування залежить від причини кашлю. Тільки після визначення причини, що лежить в його основі, призначають специфічну терапію. Якщо причина кашлю не може бути точно встановлена і якщо кашель не виконує захисну функцію, а таїть в собі лише потенційні небезпеки для хворого, то проводять симптоматичне лікування. Нав`язливий непродуктивний кашель може бути пригнічений за допомогою таких протикашльових препаратів, як кодеїн або декстрометорфан (Dextromethorphan) в дозі 15 мг. Призначення цих препаратів особливо доцільно для переривання тривалих, самоподдерживающихся пароксизмів. Однак не слід придушувати продуктивний кашель, при якому виділяється значна кількість мокротиння, оскільки накопичення мокротиння в трахеобронхиальном дереві порушує вентиляцію легенів, надходження повітря в альвеоли і знижує здатність легенів протистояти інфекції. При наявності густий і в`язкої мокроти забезпечення адекватної гідратації організму, призначення відхаркувальних засобів і зволоження вдихуваного повітря за допомогою ультразвукових розпилювачів є необхідними заходами. У хворих з кашлевой формою астми особливо ефективним може виявитися ипратропиум, представник нового класу бронходилататоров, що володіють Антімускаріновие дією.
кровохаркання
Виходячи з визначення, всі випадки виділення крові при кашлі, будь то прожилки крові у мокротинні або масивна кровотеча з дихальних шляхів, відносяться до кровохаркання. Очевидно, що при масивному кровохаркання пацієнт повинен бути в повній мірі обстежений з тим, щоб можна було встановлено специфічна причина цього явища. Оскільки не можна бути повністю впевненим, що наявність прожилок крові в мокроті є наслідком якого-небудь виключно доброякісного стану, пацієнт з таким варіантом кровохаркання також повинен бути повністю обстежений. Великою помилкою є зв`язування періодично виникає кровохаркання лише з якимось одним раніше встановленим діагнозом, наприклад з хронічними бронхоектазами або бронхітом. Такий підхід може призвести до того, що серйозне, але потенційно виліковне захворювання може залишитися нерозпізнаним. Найбільш безпечний підхід до періодично повторюваним епізодам кровохаркання полягає в розгляді кожного такого випадку завжди як першого (не пов`язаного з попередніми) з подальшим проведенням повного обстеження пацієнта.
Етіологія і частота нових випадків. Перш ніж приступити до проведення всіляких діагностичних процедур, спрямованих на з`ясування причини кровохаркання, надзвичайно важливо переконатися, що кров дійсно надходить з дихальних шляхів, а не з носоглотки або шлунково-кишкового тракту. Відрізнити кровохаркання від блювоти з домішкою крові буває іноді досить важко. Кровохаркання зазвичай передує поява почуття поколювання в горлі або покашлювання, кров виділяється з кашлем, як правило, вона яскраво-червона і піниста. Провісниками блювоти кров`ю є нудота і відчуття дискомфорту в черевній полості- кров надходить з блювотними масами, за кольором вона нагадує червону анілінову фарбу. Після того як встановлено джерело надходження крові, можна переходити до виконання діагностичних досліджень для з`ясування причини кровохаркання. У літературі можна знайти велику кількість повідомлень про окремі захворюваннях, що супроводжуються кровохарканням. До патологічних станів, найбільш часто викликають кровохаркання, відносяться: 1) запальні захворювання (бронхіт, бронхоектатична хвороба, туберкульоз, абсцес легені, пневмонія, особливо викликана клебсієлами) - 2) новоутворення (рак легені, в тому числі чешуйчато-клітинний, аденокарцинома, вівсяно -клеточний), аденома бронхов- 3) інші [тромбоемболія судин легкого, недостатність лівого шлуночка, стеноз мітрального клапана, травма, включаючи чужорідні тіла та забій легкого, первинна легенева гіпертензія (аномалії розвитку ар ерій і вен, синдром Ейзенменгера, легеневий васкуліт, включаючи гранулематоз Вегенера і синдром Гудпасчера, ідіопатичний гемосидероз легкого, амілоїдоз), геморагічний діатез, включаючи лікування антикоагулянтами].
Частота реєстрації перерахованих вище причин залежить від того, в якому закладі перебувають хворі, і від того, за якими ознаками судять про наявність кровотечі: велика кількість крові або ж її прожилки в мокроті. Якщо враховувати обидва ознаки, то найбільш частою причиною є бронхіт і бронхоектази (приблизно 60-70% випадків). У хірургічних стаціонарах частіше зустрічаються великі ураження легень і захворювання, що вимагають хірургічного втручання: карцинома (20%), локалізовані, сегментарні або Лобарная бронхоектази (30%). У фтизіатричних стаціонарах найбільш частою причиною кровохаркання є, природно, туберкульоз (2-40% випадків). У повідомленнях про кровохаркання, в які включені як терапевтичні, так і хірургічні хворі, діапазон дуже широкий: карцинома (20%), бронхоектази (30%), бронхіт (15%), інші запальні захворювання, включаючи туберкульоз (10-20%) , інші захворювання, включаючи судинні, травматичні і геморагічні (10%). Однак навіть при самому ретельному обстеженні в 5-15% випадків масивного кровохаркання його точну причину встановити не вдається.
Під час обговорення захворювань, що супроводжуються кровохарканням, слід підкреслити два моменти: 1) кровохаркання рідко зустрічається при метастатичної карциноми легкого- 2) хоча при вірусних або пневмококових пневмоніях іноді може з`являтися убоге кровохаркання, в кожному подібному випадку необхідно задуматися про можливість наявності більш серйозного супутнього захворювання.
Діагностика. Наявність специфічного захворювання може бути запідозрено вже при зборі анамнезу. Хронічне, рецидивуюче кровохаркання у молодої жінки без інших будь-яких симптомів наводить на думку про аденому бронха- рясне утворення мокротиння в поєднанні з такими рентгенологічними ознаками, як кільцеподібні тіні, зміна наповнення бронхів повітрям по типу «трамвайних ліній», утворення кіст, характерні для бронхоектазов- виділення гнійного мокротиння спостерігається, як правило, при абсцесі легкого- при втраті маси тіла і анорексії у курця чоловіки у віці старше 40 років висока ймовірність наявності бронхогенною ака- при недавньої тупий травмі грудної клітини підвищений ризик удару легких- гострі плевральні болю відзначаються при тромбоемболії судин легкого з розвитком його інфаркту, а також при інших захворюваннях, які зачіпають плевру і плевральну порожнину (абсцес легені, кокцідіомікотіческіе порожнини, васкуліт). Деякі дані, отримані при фізикальному обстеженні, також дозволяють припустити той чи інший діагноз. Шум тертя плеври в поєднанні зі скаргами на плевритичний болю підтверджує наявність щойно згаданих вище захворювань. Ознаки легеневої гіпертензії свідчать про можливе існування у пацієнта первинної легеневої гіпертензії, мітрального стенозу, рецидивуючих або хронічних тромбоемболії судин легенів або синдрому Ейзенменгера. Локалізовані свистячі хрипи над великими пайовими бронхами, як правило, зустрічаються при таких інтрамуральних утвореннях, як бронхогенная карцинома або чужорідне тіло. Виявлення системних артеріовенозних з`єднань або шуму над легеневими полями не дозволяє виключити синдром Ослера - Ранд - Вебера, що супроводжується вадами розвитку артеріовенозної системи легенів. Виражена експіраторная обструкція в поєднанні з виділенням мокроти характерна для бронхіту, який може мати місце при будь-якому із зазначених вище захворювань. І на закінчення, надзвичайно важливі для постановки діагнозу результати рентгенографії грудної клітини. Наявність на рентгенограмі кільцевих тіней підтверджує діагноз бронхоектатичної хвороби-рівнів повітря - рідина - абсцесу легкого- об`ємного утворення - центрального або периферичного новоутворення легкого. Слід відрізняти власне об`ємне утворення, що викликає кровохаркання, від пневмонита, викликаного попаданням крові в розташовані поряд з цим утворенням відділи легкого.
Однією з найбільш гострих діагностичних проблем є встановлення локалізації джерела кровотечі у пацієнта за відсутності будь-яких змін при фізикальному обстеженні і рентгенографії грудної клітини. Хворий з кровохарканням, як правило, намагається щадити хвору сторону, займаючи вимушене положення. В іншому випадку при зміні положення тіла під впливом сили тяжіння кров буде затікати в неуражені області цього легкого або легкого іншого боку. Хворий також може вказувати на появу в тому чи іншому місці пекучих глибоких болів, що може допомогти у визначенні локалізації кровотечі. При наявності вказівок в анамнезі на подібні болі доцільно виконати бронхоскопію. Ця процедура найбільш інформативна, якщо кровотеча негусто. У той же час вона навряд чи допоможе при масивній кровотечі, оскільки в цьому випадку кров буде надходити з багатьох сусідніх бронхів. Попадання крові в сусідні бронхи може привести до заповнення альвеол, викликати так званий кров`яний пневмоніт. Це ускладнює виявлення причини кровохаркання при первинній рентгенографії грудної клітини. Зазвичай кров`яний пневмоніт зникає протягом тижня, після чого повторна рентгенографія дозволяє встановити причину кровохаркання.
Після збору анамнезу та фізикального обстеження діагностичний пошук у хворого з кровохарканням може включати дослідження або процедури, які потрібні для постановки точного діагнозу. Першим кроком є отримання рентгенограми. Потім зазвичай виконують бронхоскопію. Жорстка бронхоскопія дозволяє оцінити стан великих дихальних шляхів. Вона є особливо цінною, коли джерело кровотечі знаходиться саме в цій ділянці дихальної системи, кровохаркання носить масивний характер і може постати питання про селективну ендобронхіальной інтубації. Фіброоптіческой бронхоскопія (гл. 201) дозволяє візуалізувати широкий діапазон дихальних шляхів, аж до таких, діаметр яких становить кілька міліметрів. Ці ендоскопічні методи дослідження дозволяють отримати візуальну картину і цитологічну інформацію завдяки можливості взя тия біопсії. Оскільки в даний час стала доступною безпосередня візуалізація найбільш віддалених відділів дихальних шляхів, змінилися і показання до проведення бронхографії при з`ясуванні причини кровохаркання. Основні показання для проведення бронхографії у таких пацієнтів наступні: 1) підтвердити наявність локалізованих бронхоектазів, включаючи секвеструвати частки легкого- 2) виключити генералізовані бронхоектази у хворого з локалізованою формою, якому припускають проводити хірургічне лікування з приводу повторного кровохаркання або рецидивуючої інфекції. У більшості хворих з бронхоектазами відсутні зміни на рентгенограмах. Якщо при бронхоскопії у них також не вдається отримати будь-яких результатів, то бронхографія залишається єдиним засобом, що дозволяє поставити анатомічний діагноз бронхоектазів. Якщо ж при рентгенографії грудної клітини виявлено такі зміни, як кільцеподібні тіні або «трамвайні лінії», то діагноз бронхоектатичної хвороби може бути поставлений без допомоги бронхографії.
Лікування. Оскільки кровохаркання є досить тривожним симптомом, відзначається тенденція до надмірного лікування подібних хворих. Зазвичай кровохаркання ніколи не буває сильною і припиняється самостійно без проведення специфічної терапії. Якщо кількість виділеної крові значно, основними елементами лікування є заспокоєння хворого, забезпечення повного постільного режиму з виключенням всіх необов`язкових діагностичних досліджень до тих пір, поки кровохаркання не зменшиться, а також придушення виникає кашлю, який може суттєво погіршити стан. Поруч з постіллю такого хворого повинно знаходитися обладнання та інструментарій для інтубації і санації трахеї, що може знадобитися при виникненні невідкладних ситуацій. При виникненні небезпеки асфіксії пацієнта внаслідок затоплення кров`ю протилежної здорового легкого слід виконувати інтубаціютрахеї одним з методів, що дозволяє ізолювати легке, з якого відбувається кровотеча. Це може бути здійснено шляхом введення катетера з роздмухуваний балончиком безпосередньо в бронх, з якого надходить кров, під час фіброоптіческой бронхоскопії під прямим контролем зору.
Однозначної думки про ведення хворих з масивним потенційно летальним кровохарканням в даний час немає. Спори про консервативному підході або хірургічному втручанні обертаються навколо поняття «потенційно летальний». Масивне кровохаркання, яке визначається зазвичай як втрата більше 600-800 мл крові протягом 24 год, є тривожною клінічної ситуацією, в якій асфіксія внаслідок аспірації крові представляє основну загрозу для життя. Вибір між хірургічним і консервативним веденням хворого залежить найчастіше від анатомічних змін, що лежать в основі кровохаркання. У хворих з кавернозний туберкульоз, анаеробним абсцесом легкого або рак легені ризик смерті значно вище, ніж у тих, у кого причиною кровохаркання служать бронхіт або бронхоектази. Хворим першої групи, найімовірніше, буде потрібна операція, на відміну від хворих другої групи, у яких вона практично ніколи не проводиться. В обох випадках первинна допомога повинна включати вищезазначені консервативні заходи, які зазвичай призводять до самостійного припинення кровотечі. Необхідність проведення хірургічного втручання може виникнути у невеликої групи хворих з явними рентгенологічними ознаками каверн, абсцесу або раку легкого, у яких є клінічно виражена недостатність дихання або кровообігу. Якщо передбачається проведення хірургічного втручання, то для уточнення джерела кровотечі виконують бронхоскопію. В іншому випадку бронхоскопію слід відкласти на кілька днів, так як вона може посилити кашель, сприяючи таким чином кровохаркання. Новими методами лікування, що проходять зараз апробацію в якості способів нехірургічній зупинки масивного кровохаркання, є катетеризація і емболізація бронхіальних артерій, особливо у хворих з неоперабельним раком легені. Паліативної мірою при масивному кровохаркання у подібних хворих може стати лазерна терапія з використанням неодим-ІАГ лазера (ітрій - алюміній - гранат).
Поділитися в соц мережах:
Схожі
