Гострий пієлонефрит вагітних (або загострення хронічного пієлонефриту)

Відео: Др. Олена Березовська - Пієлонефрит при вагітності

Пієлонефрит є інфекційно-запальне захворювання нирок з переважним ураженням тубулоїнтерстиціальною тканини, чашечно-мискової системи і нерідко із залученням паренхіми.

Пієлонефрит займає перше місце в структурі екстрагенітальної патології у вагітних і породіль, її частота сягає 10% і вище-найбільш часто (близько 80%) його атаки розвиваються в II триместрі (22-28 тижні) вагітності. Після пологів небезпека розвитку пієлонефриту вони залишаються вищими ще протягом 2-3 тижнів (зазвичай на 4, 6, 12-й день післяпологового періоду) поки зберігається дилатація верхніх сечових шляхів

і ризик виникнення післяпологових захворювань (ендометрит, метрофлебіт і ін.). Післяродовий пієлонефрит є, як правило, загостренням хронічного процесу, яке існувало до вагітності, або продовженням захворювання, що почалося під час вагітності. Близько 10% жінок, які перенесли гострий пієлонефрит вагітних, в подальшому страждають хронічним піелонефрітом- в свою чергу у 20-30% жінок, які перенесли в минулому гострий пієлонефрит, можливе загострення процесу під час вагітності, особливо в пізні терміни.

Гестаційний пієлонефрит може впливати на перебіг вагітності і стан плода. При дослідженнях останніх років встановлено, що гестаційний пієлонефрит асоційований з високою частотою гестозів, що характеризуються раннім початком і тяжким перебігом, мимовільним перериванням вагітності в різні терміни і передчасними пологами, які відзначаються у 15- 20% вагітних з цією патологією. Частим наслідком гестаційного пієлонефриту є гіпотрофія і ЗВУР плода, які виявляються у 12-15% новонароджених. Крім того, у 35- 42% жінок, які перенесли гестаційний пієлонефрит, розвивається залізодефіцитна анемія.

До факторів ризику, що сприяють розвитку гострого пієлонефриту вагітних, відносять бессимптомную бактериурию, пороки розвитку нирок і сечових шляхів (6-18%), камені нирок і сечоводів (близько 6%), міхурово-сечовідний рефлюкс при циститі, запальні захворювання жіночих статевих органів, сексуальну активність, метаболічні порушення, нейрогенний сечовий міхур. Ризик сечовий інфекції збільшують хронічні захворювання нирок, наявні у жінок: ХГН, полікістоз нирок, губчаста нирка, інтерстиціальний нефрит, інші хвороби нирок. Розвитку гестаційного пієлонефриту сприяють і порушення уродинаміки, обумовлені вагітністю (розширення внутриполостной системи нирки). Таким чином, групу чинників підвищеного ризику для виникнення гестаційного пієлонефриту складають:

• перенесені раніше урологічні захворювання у беременних-

• латентно протікають захворювання нирок-

• бактеріурія-

• наявність інтеркурентних запальних захворювань-

• місцеві фактори, що порушують уродинаміку (великий плід, вузький таз, багатоводдя, багатоплідність).

Етіологія і патогенез. Найбільш значущими збудниками гестаційного пієлонефриту є представники сімейства Enterobacteriaceae (грамнегативні палички), з яких на частку Е. coli припадає 75-85%, клебсієли і протея - 10-20%, синьогнійної палички - 7%, порівняно рідше зустрічаються коки - близько 5 % (стрептококи групи В, ентерококи, стафілококи). A. Hart і співавт. (1996), досліджуючи по О-антигену Е. coli як причину гестаційного пієлонефриту від 57 вагітних, виявили, що в I триместрі переважають 01, 03, 06, 015 і 075 серотипи, в III триместрі - 075 серотип. Саме ці штами частіше за інших висівають при захворюваннях сечового тракту. Знайдена також зв`язок між наявністю збагачених К-рецепторами штамів Е. coli і залученням в інфекційний процес ниркової паренхіми у вагітних. В останні роки зросла роль госпітальних штамів грамнегативних бактерій, що відрізняються високою вірулентністю і множинною резистентністю до антимікробних препаратів, як збудників важких форм пієлонефриту. Певну роль можуть грати хламідії, мікоплазми та уреаплазма.

Патогенетичною основою розвитку інфекції є порушення кровообігу в нирці, головним чином венозного відтоку, обумовленого розладами потвора-ки.

Підвищення внутрилоханочного і внутрічашечного тиску внаслідок порушеної пасажу сечі призводить до здавлення тонкостінних вен ниркового синуса, розриву форнікальних зон чашок з прямим попаданням інфекції з миски в венозний русло нирки.

Клініка. Клінічно гострий пієлонефрит вагітних зазвичай починається з гострого циститу (прискорене і хворобливе сечовипускання, болі в області сечового міхура, термінальна гематурія), через 2-5 днів (особливо без лікування) приєднуються лихоманка з ознобами і потами, біль у ділянці нирок, явища інтоксикації ( головний біль, іноді блювота, нудота), лейкоцитурія (піурія), бактеріурія, пластівці, мутна сеча. Протеїнурія, як правило, незначна, можливі гематурія (макрогематурія при нирковій коліці, сосочковом некрозі), ціліндрурія- в крові - лейкоцитоз з нейтрофільний зсув у формулі (можливі лейкемоїдні реакції), у важких випадках - помірне зниження рівня гемоглобіну, диспротеїнемія. Олігурія і висока відносна щільність сечі знаходяться в залежності від втрачаються об`ємів рідини за рахунок лихоманки і катаболізму. При тяжкому перебігу гестаційного пієлонефриту можуть відзначатися ознаки порушення функції нирок, які проявляються зниженням швидкості клу-бочковий фільтрації і підвищенням рівня креатиніну сироватки крові. У 3-5% випадків гострого пієлонефриту можливо розвиток ОПН, внесок в яку вносять важкий запальний процес в нирці і викликані ним гіперкатаболізм, падіння артеріального тиску, а також локальне внутрішньосудинне порушення гемодинаміки. Останнє, як вважають, обумовлено високою чутливістю стінки судин за вагітності до вазоактивних ефекту бактеріальних ендотоксинів або цитокінів [Petersson С. et al., 1994].

Діагностика. Для встановлення діагнозу гестаційного пієлонефриту мають значення місцеві симптоми (біль і напругу м`язів в поперекової області, позитивний симптом поколачивания), дослідження осаду сечі кількісними методами, бактеріологічне дослідження сечі, ультразвукове сканування нирок. УЗД дозволяє виявити конкременти, великі гнійники, дилатацію чашечно-мискової системи. У II і III триместрах вагітності можливе використання МРТ, що володіє високою діагностичною точністю, що дозволяє отримати зображення в будь-якій площині, візуалізацію всіх структур нирки і є безпечною для матері і плоду. Рентгенологічні методи дослідження (оглядова і екскреторна урографія), радіонуклідна ренографія використовуються тільки в післяпологовому періоді. Застосування оглядової урографії допустимо після 2-го місяця вагітності при показаннях до оперативно-ному втручання.

Диференціальний діагноз гестаційного пієлонефриту при наявності лихоманки слід проводити з інфекцією дихальних шляхів, вірусемія, токсоплазмозом (серологічний скринінг), при гострих абдомінальних болях - з гострим апендицитом, гострим холециститом, жовчної колькою, гострим панкреатитом, гастроентеритом, фіброматоз матки, відшаруванням плаценти та іншими причинами .

Для гострого апендициту характерна локалізація болю по центру або в правому нижньому квадранті живота, блювота, підвищення температури тіла (зазвичай не настільки висока як при пієлонефриті) без ознобу і пітливості. Для гострого холециститу або холелітіазу характерна біль у верхньому правому квадранті живота з іррадіацією в праве плече, можливі жовтяниця, лихоманка і лейкоцитоз. Вирішальним для диференціальної діагностики є УЗД черевної порожнини. Останнє важливо і для діагнозу гострого панкреатиту. При гострому панкреатиті біль локалізується в середньому і верхньому квадрантах живота, часто іррадіює в спину, супроводжується лихоманкою і лейкоцитозом, необхідно досліджувати рівень амілази, ліпази, вільних жирних кислот в сироватці крові.

Завзяті болі і гематурія при пієлонефриті можуть бути пов`язані як з його ускладненнями, так і з іншими причинами. Наприклад, іноді анатомічні зміни, зумовлені вагітністю, можуть проявлятися дуже значним розтягуванням мисок і сечоводів, що призводить до так званого «синдрому надмірного розтягування» і / або внутрипочечной гіпертензії [Satin S. et al., 1993]. Певним орієнтиром служить поліпшення симптоматики після позиційної терапії (положення на «здоровому» боці, колінно-ліктьове положення), при відсутності полегшення показана катетеризація, в тому числі катетером-стентів, і навіть нефростомия. Грозним ускладненням гестаційного пієлонефриту є респіраторний дистрес-синдром дорослих, що супроводжується печінковими і гематологічними порушеннями [Cunningham F. G., Lucas M. J., 1994 і ін.], Сепсис, бактеріємічний шок, нетравматичний розриви сечовивідних шляхів. Діагностику латентно поточного хронічного пієлонефриту у вагітних може ускладнювати приєднання нефропатії вагітних з тяжкою гіпертонічним синдромом, що маскує основне захворювання.

Лікування. Лікування гестаційного пієлонефриту є складним завданням, оскільки терапія у вагітних повинна бути ефективною щодо збудника і безпечної для плода. Ризик виникнення патологічних змін в організмі плода особливо великий у перші 8-10 тижнів вагітності (період ембріогенезу), тому лікування гестаційного пієлонефриту слід проводити, беручи до уваги термін вагітності (триместру), починати після відновлення нормального пасажу сечі, визначення збудника з урахуванням його чутливості до препаратів, реакції сечі і порушення функцій нирок.

Для лікування пієлонефриту вагітних використовують: антибактеріальні препарати (антибіотики, уроантисептики), позиційну терапію, катетеризацію сечоводів, в тому числі катетером-стентів, оперативне втручання (декапсуляция нирки, розтин гнійних вогнищ, накладення нефростоми, нефректомію), детоксикаційну терапію, фізіотерапію.

Основою антибактеріальної терапії є антибіотики. У період вагітності можливе призначення препаратів з групи? -лактамів: амінопеніцилін (ампіцилін, амоксицилін), високоактивні щодо Е. coli, протея, ентерококів. Однак їх недоліком є схильність дії специфічних ферментів? -Лактамаз, висока частота стійкості позалікарняних штамів Е. coli до ампіциліну (понад 30%), тому препаратами вибору є інгібіторзащіщенние пеніциліни (ампіцилін / сульбактам, амоксицилін / клавуланат), активні як щодо грамнегативних бактерій , що виділяють? -лактамази, так і стафілококів.

Препаратами, спеціально призначеними для лікування інфекцій, викликаних синьо-гнійної паличкою, є карбенициллин, уреїдопеніциліни. Поряд з пеніцилінами застосовують і інші? Лактамні антибіотики - цефалоспорини, що створюють в паренхімі нирки та сечі високі концентрації і володіють помірною нефротоксичність. У I і II триместрах оптимальне використання цефалоспоринів II покоління цефаклор, цефуроксим і ін., В III триместрі можливе застосування цефалоспоринів III і IV поколінь - цефтазидим (фортум), цефтибутен (Цедекс), цефепім (Цефепім) та ін. Серед цефалоспоринів III покоління особливо активні проти синьогнійної палички - цефтазидим і інгібіторзащіщенние цефалоспорин - цефоперазон / сульбактам.

Аміноглікозиди (переважно гентаміцин) через несприятливої дії на плід (нефротоксичність, ототоксичність) застосовують головним чином при пієлонефриті, розвиненому після пологів. При важкому пієлонефриті, які піддаються дії інших антибіотиків, допустимо його застосування в III триместрі вагітності у вигляді монотерапії, а також у комбінації з пеніцилінами і цефалоспоринами. В даний час рекомендують введення добової дози препарату одноразово (з метою зменшення небажаних реакцій і в першу чергу неолігуріческая гострої ниркової недостатності) при тому ж тривалості лікування.

Препаратом резерву при непереносимості пеніцилінів або цефалоспоринів, при наявності обмежень до застосування аміноглікозидів (порушення функції нирок) для лікування інфекцій, викликаних грамнегативною флорою, включаючи синьогнійну паличку, є азтреонам (препарат для парентерального введення, має стійкість до дії? -Лактамаз, виводиться переважно нирками ).



У лікуванні особливо важких ускладнених пієлонефритів з генералізацією інфекції, бактериемией, сепсисом, при полімікробних інфекціях з присутністю атипової флори, при неефективності раніше застосовуваних антибіотиків, в тому числі? -Лактамних, препаратом резерву є антибіотик з групи карбапенеми - тиенам. Клінічна і бактеріологічна ефективність його становить 98-100%.

Крім перерахованих антибіотиків, в період вагітності безпечно застосування макролідів.

Поряд з антибіотиками в лікуванні пієлонефриту використовують антимікробні засоби, які вводять в схеми тривалої терапії після відміни антибіотиків, частіше для профілактики загострень хронічного пієлонефриту, лікування латентних форм пієлонефриту - нітрофурани (фурадонін, фурагін), препарати налідиксової кислоти (невиграмон, неграм), похідні 8 -оксіхіноліна (нітроксолін, 5-НОК).

Сульфаніламіди і нітрофурани повинні бути скасовані за 2-3 тижнів до пологів через ризик ускладнень для плода (ядерна жовтяниця, гемоліз).



Протягом всієї вагітності категорично протипоказано лікування антибіотиками тетрациклінового, левоміцетіновий ряду, а також бісептол, сульфаніламідами пролонгує-ванного дії, фуразолідоном, фторхінолонами, стрептоміцином через небезпеку несприятливих-приємного впливу на плід (кістковий скелет, органи кровотворення, вестибулярний апарат і орган слуху , нефротоксічност`).



При лікуванні пієлонефриту в післяпологовому періоді препаратами вибору можуть бути фторхінолони (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин та ін.), Високоефективні щодо практично всіх видів збудників інфекції сечостатевої системи, що володіють низькою токсичністю, добре переноситься для хворих, можливістю застосування всередину і парентеральний (з тимчасовим припиненням грудного вигодовування).

В період лактації можливе призначення цефалоспоринів (цефаклор, цефтрібутен), нітрофурантоїну (фурадонін), фурагина, гентаміцину, азтреонаму, практично не проникають в грудне молоко.

Антибактеріальна терапія вагітним з гострим пієлонефритом (загостренням хронічного пієлонефриту) повинна проводитися в стаціонарі і починатися з внутрішньовенного або внутрішньом`язового введення препаратів з подальшим переходом на прийом всередину. Загальна тривалість лікування не менше 14 днів.

При розвитку гострого пієлонефриту, якщо стан хворої тяжкий і існує загроза для життя, лікування починають відразу після взяття сечі для посіву препаратами широкого спектру дії, ефективними проти найчастіших збудників пиелонефрита.

Препарати вибору:

• ампіцилін внутрішньом`язово, всередину по 500 мг 4 рази на добу (ампіцилін не показаний при загрозі викидня) -

• амоксицилін / клавуланат внутрішньовенно по 1,2 грамів 3-4 рази в добу, всередину по 625 мг 3 рази на добу-

• цефотаксим внутрішньовенно або внутрішньом`язово по 1 г 2 рази на добу-

• цефтриаксон внутрішньовенно або внутрішньом`язово по 1 г 1 раз в добу-

• цефуроксим внутрішньовенно або внутрішньом`язово по 0,75 г 3 рази на добу.

Альтернативні препарати:

• азтреонам внутрішньовенно по 1 г 1 раз в добу-

• гентаміцин внутрішньовенно або внутрішньом`язово по 3,0-5,0 мг / кг на добу.

Тривалість терапії не менше 14 днів (5 днів парентеральне введення препаратів, далі всередину).

При лікуванні важкого і ускладненого пієлонефриту в післяпологовому періоді використовують такі антибіотики.

Препарати вибору:

• амоксицилін / клавуланат внутрішньовенно по 1,2 г 3 рази на добу, всередину по 625 мг 3 рази на добу-

• левофлоксацин внутрішньовенно, всередину по 500 мг 1 раз на добу-

• офлоксацин внутрішньовенно, всередину по 200 мг 2 рази на добу-

• пефлоксацин внутрішньовенно, всередину по 400 мг 2 рази на добу-

• ципрофлоксацин внутрішньовенно, всередину по 200 мг 2 рази на добу.

Альтернативні препарати:

• гентаміцин внутрішньовенно або внутрішньом`язово по 3,0-5,0 мг / кг в добу-

• тикарциллин / клавуланат внутрішньовенно по 3,2 г 3 рази на добу-

• тиенам внутрішньом`язово по 500 мг 2 рази на добу-

• цефотаксим внутрішньовенно або внутрішньом`язово по 1-2 г 2-3 рази на добу-

• цефтазидим внутрішньовенно або внутрішньом`язово по 1-2 г 2-3 рази на добу-

• цефтриаксон внутрішньовенно або внутрішньом`язово по 12 г 1 раз на добу.

При лікуванні пієлонефриту в період лактації проводять антибіотикотерапію. Препарати вибору:

• цефаклор всередину по 250 мг 3 рази на добу-

• цефтибутен всередину по 400 мг 1 раз на добу-

• фурадонин (нитрофурантоин) всередину по 100 мг 3 рази на добу.

Альтернативні препарати:

• азтреонам внутрішньовенно по 1г 1 раз в добу-

• гентаміцин внутрішньовенно, внутрішньом`язово по 3,0-5,0 мг / кг на добу.

Ефективність препаратів може бути оцінена вже через 48 годин від початку терапії. При менш тяжкому стані призначення антимікробних препаратів має сенс відстрочити до отримання даних про чутливість збудника до певних антибіотиків.

Лікування гострого пієлонефриту (або загострення хронічного) має бути тривалим (не менше 3 тижнів), при проведенні терапії тільки протягом 2 тижнів частота рецидивів досягає 60% [Шехтман М. М., 1996].

Критерієм вилікування піелонефріта- вагітних і породіль служать зникнення клінічних ознак хвороби, змін лабораторних показників при триразовому дослідженні, відсутність бактеріурії через 5-7 днів після скасування антибактеріальних засобів. Зі збільшенням терміну вагітності зростає роль механічного фактора в розвитку обструкції сечових шляхів, у зв`язку з цим застосовують позиційну терапію, при необхідності дренування нирки спеціальним сечовідним катетером-стентів. За свідченнями призначають інфузійну, спазмолітичну, десенсибілізуючу, симптоматичну терапію, проводять хірурги-чеський лікування. Гострий і загострився пієлонефрит не є показаннями до переривання вагітності при неускладненому перебігу захворювання, відсутності важкої артеріальної гіпертензії. При порушенні функції нирок, приєднання тяжкої форми гестозу, погано піддається терапії виробляють переривання вагітності як в I, так і в II триместрі чи дострокове розродження [Гуртовий Б. Л. і ін., 2004].

Профілактика гестаційного пієлонефриту. Спрямована на виявлення ранніх ознак захворювання і попередження його загострень. Профілактичне призначення антибіотиків у вагітних слід визнати необгрунтованим, оскільки ризик ускладнень терапії для матері і плоду значно перевищує потенційну користь, в зв`язку з чим для профілактики загострень інфекцій сечовивідних шляхів у вагітних застосовують фітотерапію (брусничний лист, журавлинний і брусничний морси, мучниця та ін.) . Останнім часом широко використовують комбінований препарат рослинного походження Канефрон, що володіє спазмолітичну, протизапальну і діуретичну ефектами. Його призначають по 2 драже (або по 50 крапель) 3 рази в день після їжі протягом 2-3 тижнів після припинення антибактеріальної терапії. Надалі для профілактики загострень до закінчення вагітності препарат призначають протягом тижня щомісяця. Показано рясне пиття до 1,5-2 л рідини в день (при відсутності набряків).

Протягом всієї вагітності необхідно динамічне спостереження з дослідженням сечі (цитологічне, бактеріологічне за показаннями) не рідше одного разу в 14 днів, раннє виявлення порушень уродинаміки, своєчасне призначення необхідної терапії.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!