Ускладнення

Відео: Ускладнення на вакцину БЦЖ

Відносний стеноз протеза

Всі протези, особливо механічні, викликають деякий стеноз. Найбільш виражений він при імплантації високопрофільних (кульових) протезів, потім слідують протези з квазіцентральним кровотоком (дискові), найменший стеноз створюють двостулкові механічні протези і біопротези. Це властивість протезів позначається особливо сильно при протезуванні аортального клапана людям великого зростання з нешироким коренем аорти (наприклад при аортальному стенозі). Навіть нормально функціонуючий протез викликає в таких випадках невеликої або помірний стеноз, особливо при великих обсягах кровотоку, що спостерігається при фізичному навантаженні, інфекціях, важкої анемії, при клапанної і околоклапанной регургітації



обструкція протеза

Дисфункція протеза може бути обумовлена патологічної обструкцією (тромб, розростання сполучної тканини, вегетації):

• тромбоз механічного протеза, небезпечне ускладнення, майже завжди обумовлене недостатньою антикоагулянтной терапією, частіше виникає при протезі в мітральної позиції. Обструкція може бути частковою або повною, поступової або внезапной- клінічні прояви варіюють від прогресуючої обструкції (мітральний або аортальний стеноз) і тромбоемболій до гострого набряку легенів, кардіогенного шоку і раптової смерті. Цим подіям може передувати раптове зникнення чутних клацань протеза:

• розростання сполучної тканини також може привести до наростаючої обструкції механічного клапана, частіше при кульових і дискових протезах-

• вегетації при інфекційному ендокардиті можуть стати причиною обструкції, хоча зазвичай переважає недостатність



регургітація

Виникає як при клапанних, так і при околоклапанних патологічних процесах, таких, як інфекція (абсцес кільця) і відрив клапана, не пов`язаний з інфекцією (частіше при спадкових хворобах сполучної тканини, наприклад при синдромі Марфана).

При інфекційному ендокардиті регургітація може бути спочатку невеликий, але потім прогресує, іноді дуже швидко. Прирегургітації, не пов`язаної з інфекцією, стан більш стабільно, але все ж регургітація повинна насторожувати.



Околоклапанная регургітація може призвести до швидкого наростання внутрішньосудинного гемолізу (зниження гематокриту, збільшення ЛДГ), який іноді служить першою вказівкою на регургитацию.

Клапанна регургітація (на відміну від околоклапанной) при імплантації механічних протезів виникає нечасто- причиною зазвичай служить тромбоз протеза або вегетації. Поломка протеза (найчастіше - стійки запирательного елемента в деяких моделях протеза Бйорк-Шайлі) - рідкісне, але майже завжди смертельне ускладнення.

Біопротези схильні до фіброзної дегенерації з кальцинозом, яка призводить до клапанної регургітації внаслідок надривів і перфорації стулок



інфекційний ендокардит

Поширеність: 1-4% в рік.

Ранній (lt; 90 діб після операції) і пізній інфекційний ендокардит викликаються різними збудниками і розрізняються за клінічним перебігом і ускладнень (див. Гл. 13).

Діагностика: ЕхоКГ в одновимірному і в двовимірному режимі дозволяє отримати взаємодоповнюючу інформацію:

• поширення інфекції на околоклапанние структури можна запідозрити на підставі надмірної рухливості або розгойдування протеза, що вказують на частковий відрив клапана, викликаний інфекцією пришивними кільця і місця його прикріплення. Поразка кореня аорти проявляється асиметричним його потовщенням і дилатацією або аневризмою синуса Вальсальви-

• вегетації - щільні ехогенності освіти (іноді - тільки потовщення стулок), проте якщо їх розмір lt; 1,0 1,5 мм, вони можуть бути не видно. При інфекції механічних протезів (особливо кульових) вегетації локалізуються переважно на пришивними кільці, тоді як при інфекції біопротезів - головним чином на стулках. Виявлення вегетаций за допомогою ЕхоКГ має як діагностичне, так і прогностичне значення. Наявність вегетацій в лівих відділах серця свідчить про високий ризик ускладнень (емболії артерій великого кола, порушення гемодинаміки, неефективність антибіотикотерапії, необхідність в екстреному хірургічному втручанні). Вегетації на протезі в правих відділах серця дещо менш опасни- ускладнення переносяться краще, що дозволяє довше проводити антибіотикотерапію перед повторною операцією.

Найбільш часті місцеві ускладнення:

• клапанна регургітація виникає внаслідок руйнування або перфорації стулок біопротеза, або створюваного вегетациями механічної перешкоди нормальному руху кульки або диска. Найбільш небезпечна околоклапанная регургітація: вона викликана абсцесом клапанного кільця і неспроможністю швов-

• абсцес клапанного кільця може поширюватися на прилеглі тканини і призводити до утворення абсцесів міокарда і кореня аорти, може викликати АВ-блокаду, освіта свища або прорив в порожнину перикарда з розвитком гнійного перикардиту. Абсцеси надзвичайно рідко піддаються лікуванню без повторних операцій- високий також ризик повторної ранньої післяопераційної інфекції-

• обструкція клапана зустрічається рідше, ніж недостатність, але виникає при імплантації як механічних, так і біологічних протезів. Обструкцію частіше викликають масивні вегетації (збудники - гриби, Haemophilus parainflu-enzae), їй сприяють стенозирующие властивості самого протеза (наприклад клапан Старра-Едвардса), «залипання» диска або кульки, кальциноз стулок біопротеза. Обструкція біопротеза вегетациями частіше відбувається в мітральної, ніж в аортальной позиції.

Відмінності між механічними і біологічними протезами: при інфекції механічного протеза сам клапан уражається рідко, зате є тенденція до залучення в процес біологічного матеріалу (фібрину, тромбів, сполучної тканини). який покриває пришивними кільце. Навпаки, при інфекції біопротеза уражаються і стулки, і клапанне кільце

Лікування - см. Гл. 13. Інфекція біологічних протезів піддається лікуванню дещо легше, ніж механіческіх- в цілому інфекція протезів порівняно погано піддається антибіотикотерапії



тромбоемболії

Високий ризик тромбоемболій артерій великого кола - один з основних недоліків механічних протезів. При протезах в мітральної позиції ризик тромбоемболій підвищений навіть в разі біопротезів, і тим більше - механічних протезів.

Ймовірно, причина тромбоемболій - повільний безсимптомний зростання тромбу на клапане- це підтверджується тим, що у хворих з механічними протезами частота тромбоемболій в період вимушеної короткочасної скасування антикоагулянтів (через кровотеч, операцій і т. Д.) Невисока.

Ризик тромбоемболії залежить від того, як проводиться антикоагулянтна терапія. Підтримка «помірної гіпокоагуляції» (MHO - на рівні 3,0-3,5) представляється настільки ж ефективним, як і більш активне лікування, що збільшує ризик кровотеч. Додавання аспірину або дипиридамола може зменшити ризик тромбоемболій- це супроводжується лише невеликим збільшенням ризику кровотеч.

Лікування - см. С. 416lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!