Комбінована медикаментозна терапія гиперлипидемий.

Відео: Грижа поперекового відділу хребта лікування медикаментозне | лікування грижі хребта

Основні завдання комбінованої терапії:

1. синергічний ефект при виражених гіпертрігліцерідеміях-

2. посилення гіпохолестерінемічекого ефекту-

3. умньшеніе побічних ефектів, якщо такі вознікаютпрімонотера-піі-

4. оптимізація поточної гіполіпідемічної терапії з точки зору вартості - ефективності (C. Blum, 2001).

Таблиця 26.

Можливі комбінації гіполіпідемічних препаратів.

Відео: Види хірургічного лікування цукрового діабету

Комбінована терапія при виражених Гіпертригліцеридемія.

Такі порушення ліпідного обміну, як гіперліпопротеїнемія I, III і V типів нерідко вимагають комбінованої гіполіпідемічної терапії для попередження атак гострого панкреатиту (Засіків А.В., 2001). Можливі комбінації гіполіпідемічних препаратів наведені в таблиці 16.

З точки зору фармакоекономіки, якщо підвищені рівні ТГ, лікування потрібно починати з фібратом, а пріізолірованной гіперхолестеринемії - зі статини (Morris S. et al., 1996). При гиперлипопротеинемии III типу доцільна комбінація фенофібрату 200 мг з флювастатіна 20-40 мг або ціпрофібрат з флювастатіна. Флювастатіна має вигідні параметри фармакокінетики і катаболізується через систему цитохрому Р450 2С9, тому ризик міопатії при такій комбінації - найменший. При комбінованої терапії важливо враховувати той факт, що при додаванні другого препарату доза першого повинна знижуватися. Якщо ефект недостатній і дозволяють параметри безпеки (АСТ, АЛТ, КФК), підвищується спочатку доза першого, а потім другого препарату [21].

При вторинних Гіпертригліцеридемія (алкогольна, гіпотиреоз, цукровий діабет) комбінована терапія статинами і фібратами або статинами і нікотиновою кислотою не відображено зважаючи на великий ризик міопатії і рабдоміолізу. У цих випадках слід проводити монотерапію фенофібратом або симвастатином, якщо рівень ТГ не перевищує 4 ммоль / л (Steiner G. еt al., 2001., Засіків А.В., 2002).

У літературі є повідомлення, що в якості комбінованої терапії при гіпертригліцеридемії можна призначати в один день - симвастатин 10-20 мг / сут, в інший день - фенофібрат 200 мг / добу (Kayikcioglu M. et al., 1999). У цьому випадку, крім клінічного ефекту і зниження ризику побічних ефектів, терапія дисліпідемії стає економічно більш ефективною.

При лікуванні гіпертригліцеридемії можна використовувати такі комбінації:

1. фенофібрат 200 мг + флювастатіна 20-40 мг-

2. гемфиброзил 600-1200 мг + правастатин 20-40 мг-

3. гемфіброзил 1200 мг + флювастатіна 20-40 мг-

4. фенофібрат 200 мг + симвастатин 10-20 мг (з обережністю) -

5. ципрофибрат 100 мг + флювастатіна 20-40 мг-

6. ципрофибрат 100 мг + симвастатин 10-20 мг (з обережністю).

Не можна комбінувати гемфиброзил з ловастатином, симвастатином, аторвастатином (ризик міопатії і рабдоміолізу). Не можна комбінувати ципрофибрат з аторвастатином, оскільки ці препарати мають найбільший період виведення з плазми серед препаратів свого класу (80 і 14 годин відповідно).

Комбінована терапія при високому рівні ХС ЛПНЩ.

Хворі з гомозиготною і гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією - основні кандидати на комбіноване лікування статинами. Незважаючи на те, що в світі накопичено достатній досвід терапії високммі дозами - смвастатіна 80 мг / сут, аторва-статини 80-160 мг / сут (Wierzbicki A., Ose L., 2000., Raal, 2000), комбінована терапія для багатьох країн зі слаборозвиненою економікою краще з точки зору вартості - ефективності.

Історично багато регресивні дослідження з ангіографічними конечнмі точками поводились з використанням комбінованої терапії (Thompson G.R., 1995). До основних відносять дослідження: CLAS I-II (колестипол 30 г + нікотинова кислота 4 г) - FATS (колестипол 30 г + ловастатин 40мг- колестипол 30 г + нікотинова кислота 4 г) - USSF SCOR (колестипол 15-30 г + нікотінвая кислота 1,5-7,5 г, ловастатин 40-60 г). В середньому за 2 роки інтенсивної комбінованої гіполіпідемічної терапії вдалося домогтися регресії атеросклерозу в коронарних артеріях у 18% пацієнтів, у той час як в контрольних групах регресія атеросклерозу зустрічалася в два рази ре-же.

Комбінована терапія статинами і посилюють секрецію жовчних кислот у хворих з гетерозиготною гіперхолестеринемією є класичним прикладом синергетичного дії двох груп ліків. Статини, знижуючи концетрацию ХС ЛПНГ в плазмі крові, сприяють експресії ЛПНЩ-рецепторів гепатоцітов- з іншого боку, іонно-обмінні смоли, пов`язуючи холестерин жовчних кислот в просвіті кишечника, обмежують резорбцию ХС назад в печінку. За механізмом зворотного зв`язку відбувається додаткова експресія ЛПНЩ-рецепторів гепатоцитів.

За даними різних досліджень рекомендують використовувати такі комбінації статинів:

1. симвастатин 40 мг / сут + холестирамин 8 мг / сут (Thompson G.R., 1994) -

2. ловастатин 5 мг / сут + холестирамин 8 мг / сут (Denke M.A. et al., 1995) -

3. ловастатин 20 мг / сут + холестирамин 8 мг / сут (Denke M.A. et al., 1995) -

4. флювастатіна 10-40 мг / сут + холестирамин 8 мг / сут (Jokubaitis, 1986) -

5. флювастатіна 10-40 мг / сут + ніацин 3,0 г / сут (Jokubaitis, 1986).

Потрійна комбінована терапія для зниження підвищеного рівня ХС ЛПНГ.

В літературі повідомляється про потрійний комбінованої терапії для максимального зниження рівня ХС ЛПНЩ:

1. ніацин 500 мг + ловастатин 20 мг + колестипол 10 мг / добу (Brown B.G., 1987) -

2. безафібрат 400 мг + холестирамин 8 мг + флювастатіна 40 мг / добу (Leitersdorf E. et al., 1995).

Автори роблять висновок, що потрійна комбінація більш ефективна, ніж використання двох препаратів.

Слід мати на увазі, що при застосуванні комбінацій гіполіпідемічних препара-тів значно зростає ризик токсичних побічних реакцій, що вимагає дотримання відповідних запобіжних заходів. Терапія статинами в поєднанні з фібратами пов`язана з ризиком розвитку міопатії, а спільний прийом статинів і нікотинової кислоти - зі збільшенням ризику міопатії і уражень печінки. Тому подібні комбінації гіполіпідемічних препаратів вимагають досить частого контролю як рівнятрансаміназ, так і креатинфосфокінази.

Американські автори (Shek A. et al., 2001) провели аналіз літературних даних (MED-LINE 1996-2000 рр.) Щодо розвитку міопатії і рабдоміолізу на тлі гіполіпі-деміческой терапії. Аналіз літератури показав, що ризик розвитку міопатії на тлі комбінованої терапії статини + фібрати становить 0,12%, були виділені предікто-ри міопатії (табл. 27).

Таблиця 27.

Предиктори міопатії при комбінованої терапії статинами і фібратами.

Відео: Антибіотики. комбінована терапія

lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!