Тактика підготовки до вагітності паціентокс гиперандрогенией

Відео: Лекція "Гіперплазія ендометрію - що нового до 2014 року?"

наднирковозалозна гіперандрогенія

- За тестами функціональної діагностики:

- НФЛ в чергуванні з ановуляціей-

- Інфекція, як причина невиношування і НФЛ, ісключена-

- Немає внутрішньоматкових сінехій-

- Особливості каріотипу можуть бути чи не бути-

- Сумісності по HLA ні-

- Немає аутоімунних нарушеній-

- За даними УЗД яєчнику ізменени-

- Є андроїдний тип будови тіла: широкі плечі, вузькі стегна, є гірсутізм-

- Гормональні параметри виявляють підвищення рівня 17 КС, ДЕА-сульфату, 17 ОП-

- В анамнезі - не розвивається вагітності.



При такій ситуації необхідно уточнити джерело гіперандрогенії. Провести пробу з дексаметазоном (дексаметазон призначають на 5 - 7 день циклу в дозі 0,5 мг кожні 6 годин протягом 3-х діб. За 3-е суток до проби і на 2 - 3 добу після введення дексаметазону визначають добову екскрецію 17 КС ) - зниження рівнів 17КС, 17-ОП і ДЕА-С на 80-90% означає, що джерело андрогенів - наднирники.

При неясних клінічних даних, при підозрі на гиперандрогению, необхідно провести пробу з АКТГ (синактен-депо). Неадекватне збільшення вмісту кортизолу, ДЕА і 17ОП вказує на приховану, некласичні форму адреногенитального синдрому.

При встановленні діагнозу надниркової гіперандрогенії підготовка до вагітності полягає в призначенні дексаметазону в дозі від 0,125 мг до 0,5 мг під контролем 17КС в сечі або 17ОП і ДЕА-С в крові. У більшості жінок після початку прийому дексаметазону нормалізується менструальний цикл, спостерігається нормальна овуляція і вагітність (нерідко на тлі дексаметазоновой проби). Одночасно з дексаметазоном призначаються комплекси метаболічної терапії або вітаміни для вагітних з додатковою таблеткою фолієвої кислоти.

При відсутності вагітності протягом 2-3 циклів можна провести стимуляцію овуляції клостільбегід або кломіфеном в дозі 50 мг з 5 по 9 день на тлі прийому дексаметазону.

Альтернативним методом підготовки до вагітності може бути призначення контрацептиву з антиандрогенним ефектом - Діані -35 на два-три цикли. У циклі, коли планується вагітність, - дексаметазон з 1-го дня циклу. При вагітності пацієнтки з надниркової гиперандрогенией повинні продовжувати прийом дексаметазону в індивідуально підібраній дозі, яка, як правило, не перевищує 0,5 мг (частіше 1/2 або 1/4 таблетки).



Підготовка до вагітності пацієнток з яєчникової формою гіперандрогенії

- В анамнезі: пізніше менархе, порушення менструального циклу за типом олігоменореї первинної, або вторинної, нерідко - вторинна аменорея. Вагітності наступають рідко і перериваються за типом вагітності, між вагітностями тривалі періоди бесплодія-

- За тестами функціональної діагностики: в основному ановуляція і дуже рідко овуляторні цикли з НЛФ-



- Відзначається: гірсутизм, акне, стрії, особливості пігментації, тембр голосу, особливості морфометрії, високий індекс маси тіла-При гормональному дослідженні відзначається підвищений рівень тестостерону, нерідко підвищений рівень ЛГ і ФСГ, співвідношення ЛГ / ФСГ більше 3 рівень 17КС підвищено-

- При УЗД виявляються полікістозні яічнікі-

- Інфекція виключена, або вилікувана. З огляду на, що у 2/3 хворих з гіперандрогенією в процесі вагітності спостерігається істміко-цервікальна недостатність, питання про інфікування ендометрія для них надзвичайно актуален-

- Ні аутоімунних нарушеній-

- Ні сумісності по НLА-

- Особливості каріотипу можуть бути і не бути.

Для уточнення генезу гіперандрогенії доцільно провестікомбінірованную функціональну пробу з дексаметазоном і ХГ. Проба заснована на безпосередній стимуляції ХГ функції яєчників, які продукують андрогени при одночасному впливі дексаметазону на гіпофізарно-адреналоаловую систему. Дексаметазон призначають по 0,5 мг 4 рази на день протягом 3-х днів з 6 дня менструального циклу. Потім в наступні 3 дні одночасно з прийомом дексаметазону в тій же дозі вводять внутрішньом`язово ХГ в дозі 1500-3000 МО. Визначення змісту андрогенів проводять на 5-й день циклу (фон), 8-й день після застосування дексаметазону і 11-й день циклу після введення ХГ. При яєчникової формі гіперандрогенії, відзначається підвищення рівнів андрогенів після введення ХГ.

Підготовка до вагітності починається з призначення гестагенів у II фазу циклу. У зв`язку з тим, що Утрожестан не пригнічує власну овуляцію, їх використання краще ніж інших гестагенів.

Утрожестан 100 мг 2 рази на день призначають з 16 дня циклу 10 днів, 2-3 циклу поспіль під контролем графіків базальної температури. Потім, призначається дексаметазон в дозі 0,5 мг до нормалізації рівня 17 КС. У наступному циклі (якщо не наступила вагітність) проводиться стимуляція овуляції клостільбегід в дозі 50 мг з 5 по 9 день циклу. У наступному циклі, якщо не наступила вагітність дозу можна збільшити до 100 мг і повторити стимуляцію ще 2 циклу. При цьому в II фазу циклу знову призначати похідні прогестерону. При лікуванні клостільбегід необхідний контроль фолликулогенеза:

- при УЗД на 13-15 день циклу відзначається домінантний фолікул - не менше 18 мм, товщина ендометрію - не менше 10 мм-

- за графіком ректальної температури - двофазний цикл і друга фаза не менше 12-14 днів-

- рівень прогестерону в середині другої фази - більше 15 нг / мл.Прі наявності цих параметрів не застосовується ХГ для стимуляції овуляції, так як це введення нерідко веде до гіперстимуляції. Крім того, нерідко важко визначити точний час для введення ХГ, а його раннє введення може вести до передчасної лютеинизации незрілого фолікула. При відсутності овуляції лікування можна доповнити введенням гонадотропіну (профази, Хорагон, Прегніла) в дозі 7500-10000 МО при досягненні фолікула розміром не менше 18 мм. Овуляція спостерігається через 36 - 48 годин.

При відсутності ефекту від стимуляції овуляції протягом 3-х циклів слід утриматися від подальших спроб і знову призначити гестагени в другу фазу циклу 2 - циклу, а потім повторюємо стимуляцію овуляції клостільбегід. При відсутності ефекту від терапії клостільбегід необхідно направити пацієнтку на оперативне лікування. У післяопераційному періоді в перші 3 місяці проводяться тільки загальнозміцнюючі заходи, в подальшому, якщо не настане нормалізація менструального циклу або вагітність, можлива ще раз циклічна гормонотерапія і стимуляція овуляції клостільбегід або його аналогами.

Підготовку до вагітності у хворих з синдромом полікістозних яєчників до гормональної терапії слід починати зі зниження ваги тим, у кого він підвищений - це включає дієту і фізичні вправи. Зниження ваги призводить до зниження рівня андрогенів, інсуліну і ЛГ, а також покращує ліпідний профіль.

Під час цього етапу лікування пацієнтці можна рекомендувати використовувати контрацепцію з антиандрогенною дією - Діані-35, Жанін, Ярина або інші прогестини без андрогенної активності (дезогестрел, гестодін, норгестимат) - рекомендувати використання верошпирона (спіронолактону) в дозі 100 мг в день в I фазу циклу 10 днів для зниження ступеня гірсутизму, зниження рівня тестостерону.

Підготовка до вагітності пацієнток зі змішаною формою гіперандрогенії

Змішана форма гіперандрогенії надзвичайно схожа з яєчникової формою гіперандрогенії, але при гормональному дослідженні, визначається:

- підвищений рівень ДЕА-

- помірна гіперпролактінемія-

- відсутня достовірне підвищення 17 ОП-

- Рівень 17КС збільшений тільки у 51,3% паціенток-

- підвищений рівень ЛГ, знижений рівень ФСГ

- при УЗД у 46,1% відзначається типова картина полікістозних яєчників, у 69,2% - дрібнокістозні зміни-

- при підвищеному рівні 17КС відзначається гірсутизм, надлишок маси

(ІМТ-26,5 ± 07) -

- при дексаметазоновой пробі з ХГ відзначається змішане джерело гіперандрогенії, тенденція до збільшення 17КС, достовірне збільшення тестостерону і 17ОП після стимуляції ХГ на тлі придушення дексаметазоном.

У хворих зі змішаною формою гіперандрогенії відзначені в анамнезі стресові ситуації, травми голови, на енцефалограмах часто виявляються зміни біоелектричної активності мозку. Для цих хворих характерна гиперинсулинемия, порушення ліпідного обміну, підвищення артеріального тиску.

Підготовка до вагітності у жінок зі змішаним генезу гіперандрогенії починається зі зниження маси тіла, нормалізації ліпідного, вуглеводного обміну, застосування дієти, розвантажувальних днів, ЛФК, застосування седативних засобів (перитол, дифенін, рудотель). На час цього етапу підготовки до вагітності доцільно призначати оральні контрацептиви типу Діана-35, проводити лікування гірсутизму.

При нормальному рівні глюкози, інсуліну, ліпідів доцільно призначення гестагенів в другу фазу циклу на тлі прийому 0,5 мг дексаметазону, потім - стимуляція овуляції клостільбегід. При підвищеному рівні пролактину в схему стимуляції овуляції включають парладел з 10 по 14 день циклу в дозі 2,5 мг 2 рази на день. При відсутності ефекту від терапії, в разі ненастання вагітності аналогічна терапія проводиться не більше 3-х циклів.

При підготовці до вагітності незалежно від форми гіперандрогенії рекомендується призначення комплексів метаболічної терапії. Це необхідно у зв`язку з тим, що глюкокортикоїди навіть в малих дозах володіють імуносупресивної дії, а більшість пацієнток зі звичним невиношуванням незалежно від його генезу є вірусоносіями. Для профілактики загострення вірусної інфекції на тлі прийому дексаметазону доцільно використовувати комплекси метаболічної терапії, які, знімаючи тканинну гіпоксію, перешкоджають реплікації вірусів.



Курс метаболічної терапії:

I комплекс - 5-6 днів з 8-9 дня циклу по 13-14 день:

- кокарбоксилаза 100 мг 1 раз в / м або бенфотиамин 0,01 - 3 рази-

- рибофлавін мононуклеатід 1,0 в / м 1 раз вдень-

- пантетанат кальцію 0,1-3 рази-

- вітаміни 1 капсула (0,1) - 3 раза.II комплекс - з 15 по 22 день циклу:

- рибоксин 0,2 - 3 рази на день-

- піридоксальфосфат (піридоксин) 0,005 - 3 рази-

- фолієва кислота 0,001 - 3 рази-

- фітин 0,25 - 3 рази-

- оратат калію 0,5 - 3 рази до їжі-

- вітамін Е 1 кап (0,1) - 3 рази.

Незважаючи на те, що в комплекс метаболічної терапії входить багато вітамінів замінювати ці комплекси полівітамінами неоднозначно, так як комплекси розраховані на відновлення циклу Кребса, а потім нормалізацію окислювально-відновних процесів в клітинах. При прийомі полівітамінів такій послідовності немає. Рекомендується прийом вітамінів між комплексами метаболічної терапії.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!