Принципи терапії гіперандрогенії

Відео: 14.04.2015 Ультразвукова діагностика ускладнень багатоплідної вагітності

Лікування пацієнток з ВГКН. Численні дані літератури свідчать про те, що найбільш ефективна терапія захворювання, якщо вона розпочата до 7-річного віку. Основна мета гормонозаместительной терапії глюкокортикоїдними препаратами - компенсація недостатності кори надниркових залоз, придушення надлишкового рівня андрогенів і нормалізація гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникових взаємовідносин. В даний час застосовуються преднізолон, дексаметазон, метипред, причому терапія проводиться довічно. Вирішуючи питання про терапевтичній дозі, слід враховувати, що 0,5 мг дексаметазону по активності впливу на організм дорівнюють 3,5 мг преднізолону. Після проб з АКТГ і дексаметазоном доза препаратів підбирається в залежності від вихідної концентрації ДЕА, ДЕА-С в крові або 17-КС в сечі, кісткового віку дитини і ступеня вірілізації до початку лікування. Лікування починається з великих доз глюкокортикоїдів, що дозволяє швидко придушити надмірний рівень АКТГ. Надалі терапія проводиться під контролем ДЕА, ДЕА-С або 17-КС, рівень яких підтримується в межах вікової норми (Телунц А.В., 2001).

Оптимальні дози преднізолону, що рекомендуються при ВГКН:

• До 5 років - 5 мг / сут.

• З 6 років до 12 років - 5-7,5 мг / сут.

• Старше 12 років 10-15 мг / сут.

На тлі проведеної терапії відзначається прискорення статевого розвитку за жіночим типом. Чим раніше розпочато лікування, тим швидше починається нормалізація функціонального стану яєчників, секреції стероїдних гормонів і функції гіпоталамо-гіпофізарної системи. В кінцевому підсумку нормалізується менструальна функція і прискорюється зростання молочних залоз. На тлі відновлення нормальних гормональних взаємовідносин стабілізується зростання і гальмуються процеси окостеніння. В результаті своєчасно (до 10 років) розпочате лікування призводить до формування удевушкі жіночого фенотипу.

Оперативне лікування рекомендується проводити в два етапи:

• Відразу ж після підтвердження діагнозу ВГКН в будь-якому віці видаляється збільшений клітор.

• До 10-11 років проводиться оперативне втручання, що дозволяє сформувати вхід у піхву і розсікти урогенітальний синус.

Пацієнтки з некласичними формами ВГКН, як правило, підлягають лікуванню після появи перших клінічних симптомів захворювання або при зверненні з приводу безпліддя, що підтверджується результатами клініко-інструментального та гормонального дослідження. У комплекс лікувальних заходів включаються глюкокортикоїдних препаратів (преднізолон, дексаметазон). Преднізолон призначається в дозі 5 мг на добу, дексаметазон в дозі 0,25-0,5 мг на добу під контролем рівня гормонів кори надниркових залоз (ДЕА, ДЕА-С, 17-КС).



Методи лікування хворих з СПКЯ. При вирішенні питань терапії хворих з СПКЯ слід:

• Оцінити стан менструального-репродуктивної функції.

• Уточнити характер і особливості ендокринно-обмінних порушен-ний.

• Діагностувати супутню патологію органів малого таза, яка може впливати на результати медикаментозної терапії, що стосується перш за все хворих з безпліддям.

Після виключення органічної патології геніталій, на першому, під-готовітельном етапі виділяються чотири основні підгрупи, в яких методи терапії визначаються характером ендокринних порушень, які супроводжують СПКЯ.

• Хворі з нейроендокринними порушеннями, ожирінням і інсулін-резистентністю, яким показано зниження ваги за допомогою ігло і дієто- терапії, а також медикаментозними препаратами. При інсулінорезистентності станах можливе проведення терапії інсулінпоніжающімі препаратами типу метформіну та ін. З метою підготовки до наступних етапів, терапія проводиться протягом 3-6 міс. Частота настання вагітності на тлі заходів, що проводяться не перевищує 3-5%.

• Пацієнтки з СПКЯ і гіперпролактинемією рекомендується терапія агоністами дофаміну (парлодел, норпролак, достинекс і ін.) Протягом 6 міс. під контролем зниження рівня пролактину і відновлення спонтанної овуляції. Жінкам, які не бажають мати вагітність, рекомендується застосування ВМС або бар`єрних методів контрацепції. У пацієнток з безпліддям вже на цьому етапі лікування в 32-45% випадків можливе настання вагітності.

• Групі пацієнток з надниркової гиперандрогенией призначається дексаметазон в дозі 0,25 мг на добу під контролем зниження рівня андрогенів кори надниркових протягом 6-12 міс. Даний вид терапії доцільно проводити у пацієнток з безпліддям з метою нормалізації рівня андрогенів, відновлення спонтанної овуляції і настання вагітності, а також з метою підготовки до стимуляції овуляції. Застосування тільки глюкокортикоїдних препаратів призводить до настання вагітності у 18-20% хворих.

• При СПКЯ на фоні гіперандрогенії яєчникового і / або надниркових-кового генезу показано застосування антиандрогенів, зокрема, препарату Діані-35 (фірма Шерінг, Німеччина). У тих ситуаціях, коли пацієнтку турбує тільки порушення менструального циклу і клінічні прояви гіперандрогенії, Діані-35 призначається циклами з 1-го дня менструації або менструальноподібна реакції, індукованої гестагенами, напротязі 21-годні з перервою в 7 днів. Потураючи схемою препарат може застосовуватися протягом 12-36 міс., Забезпечуючи надійний контрацептивний ефект, нормалізує менструальний цикл, знижуючи рівень ЛГ і андрогенів до нормальних показників (Роговська С.І., 2000). У пацієнток з нейроендокринної патологією з метою зниження ризику впливу на гіперінсулінемію і дислипидемию призначення Діані-35 доцільно після заходів, спрямованих на нормалізацію ваги і метаболічних порушень. У разі непереносимості Діані-35 у даного контингенту хворих можливе призначення будь-яких комбінованих естроген-гестагенних препаратів, які широко застосовуються в гінеколо-ня клініці, зокрема у пацієнток з СПКЯ, з початку 70-х років з метою зменшення числа зріє фолікулів і розмірів яєчників .

Лікування пацієнток, які не зацікавлені в настанні вагітності, обмежується цим етапом лікування. При безплідді надалі проводиться терапія прямими і непрямими стимуляторами овуляції. Відсоток настання вагітності після такої схеми невисокий (6-10%). Цей вид терапії не є основним в лікуванні безпліддя при СПКЯ, а лише готує пацієнток до подальшої стимуляції овуляції, підвищуючи її ефективність на 18-25%. Побічні явища (головний біль, мігрень, нудота, блювота, болючість молочних залоз, депресія) не перевищують 23% і повністю зникають в перші місяці лікування.

Для пацієнток з безпліддям стимуляція овуляції проводиться кломидом або його аналогом клостільбегітом. У пацієнток з гіперпролактинемією стимуляція кломидом проводиться на тлі триваючого прийому парлодела або його аналогів. Кломид призначається пацієнткам після повної нормалізації рівня пролактину при відсутності овуляції.

У пацієнток з надпонечніковой гиперандрогенией при підвищеному рівні ДЕА, ДЕА-С або 17-КС в сечі призначаються кортикостероїдні препарати (дексаметазон по 0,25 мг або преднізолон по 5,0 мг на добу) - стимуляція кломидом починається тільки на тлі нормального рівня андрогенів.

У решти пацієнток з СПКЯ кломид призначається за традиційною схемою з 5-го по 9-й день менструального циклу або менструальноподібна реакції, індукованої гестагенами, з індивідуальним підбором дози препарату по 50-100-150 мг на добу. Лікування проводиться протягом 6 циклів поспіль. Стимуляція функції яєчників досягає 60-75%, частота настання вагітності - 29-35%. Причому у пацієнток з нормо-і гиперандрогенией ці показники практично однакові.

Порівняно невисокий ефект від проведеної терапії, як правило, обумовлений двома причинами. По-перше, наявністю у пацієнток супутньої патології органів малого тазу, якщо вона не була діагностована до початку гормональної терапії. Ця група хворих вимагає припинення подальшої стимуляції і проведення додаткового, зокрема лапаро- і гістероскопічного, обстеження. По-друге, відсутністю у ряду хворих овуляції, незважаючи на комплексну гормональну терапію, в силу виражених порушень в гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системі, що не корегуються призначенням кломида. Ці пацієнтки відносяться до групи «кломіфенре-резистентності» і підлягають подальшому лікуванню прямими стимуляторами овуляції: препаратами лМГ / лХГ (людського менопаузального гонад отроп і на / людського хоріального гонадотропіну) або чистого ФСГ. Ефективність в плані настання овуляції і вагітності при застосуванні цих методів лікування становить відповідно 70-85 і 45-58%.

Що стосується оперативних методів лікування СПКЯ, той цей вид терапії показаний пацієнткам з безпліддям як перший етап обстеження і лікування до призначення гормональної терапії. Лапароскопія може бути рекомендована цим пацієнткам при підозрі на наявність у них патології органів малого тазу, що є основною причиною безпліддя. У цій ситуації під час корекції виявлених органічних порушень можливе проведення дво-сторонньої клиноподібної резекції яєчників або каутеризації з подальшою гормональної стимуляцією функції яєчників, в залежності від виду ендо- Крін патології. Виняток становлять пацієнтки з нейроендокринними порушеннями і ожирінням, у яких проведення лапароскопії як першого етапу терапії може бути клінічно утруднено і неефективно через супутні метаболічних порушень.

У той же час лапароскопія може проводитися після безуспішного гормонального лікування безпліддя, так як дозволяє підготувати їх до подальшої, повторної стимуляції овуляції.

Звісно ж, що даний метод може бути застосований на будь-якому етапі лікування хворих з безпліддям і СПКЯ в залежності від результатів відповідної реакції на проведене гормональне лікування. Клінічний ефект (стимуляція овуляції і настання вагітності) спостерігається у хворих в основному протягом перших 6-12 місяців після операції.

На закінчення слід зазначити, що комплексні і диференційовані підходи до діагностики та лікування різних форм гіперандрогенії в гінекологічній клініці дозволяють не тільки відновити менструального-репродуктивну функцію, а й запобігти розвитку гіперпластичних процесів в молочних залозах і ендометрії.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!