Поняття про анестезіології та реаніматології. Види загальної анестезії. Місцева анестезія.
Відео: Про місцеву анестезіі.Марк Бакаушін анестезіолог реаніматолог
лекція 9БІЛЬ - неприємне відчуття або страждання, викликане роздратуванням особливих нервових закінчень в ушкоджуваних або вже пошкоджених тканинах організму. Біологічне значення болю полягає в тому, що вона служить насторожує сигналом і змушує знизити фізичну активність при травмі або протягом хвороби, що полегшує процес одужання. Таким чином, біль являє собою як попереджувальну так і захисну систему. Больові роздратування можуть виникати в шкірі, глибоких тканинах і внутрішніх органах. Ці подразнення сприймаються ноцицепторами, розташованими по всьому тілу, за винятком головного мозку.
В ЦНС біль проводиться за двома основними проводять шляхах:
1) специфічний шлях: задні роги спинного мозку - специфічні ядра таламуса - кора задньої центральної звивини. Цей шлях є малонейронним, швидким, проводить межу, емоційно незабарвлену, точно локалізовану біль (епікрітіческая біль).
2) неспецифічний шлях: задні роги спинного мозку - неспецифічні ядра таламуса - кора лобової і тім`яної часткою дифузно. Проводить підпорогової, емоційно забарвлений, погано локалізовану біль. Проведені за неспецифічному больового шляху імпульси збуджують емоційні центри лімбічної системи, вегетативні центри гіпоталамуса, довгастого мозку. Тому біль супроводжується страхом, тяжкими переживаннями, почастішанням дихання, пульсу, підйомом артеріального тиску, розширенням зіниці, диспепсичними розладами.
Дії больовий ноцицептивної системи протидіє антиноцицептивная система.
Анестезіологія - це розділ медицини, який вивчає методи захисту організму від операційної травми.
Анестезіологія вирішує два основні завдання: забезпечення знеболювання і психологічного комфорту хворого під час хірургічних операцій і будь-яких травматичних і хворобливих маніпуляцій, і забезпечення безпеки людини на операційному столі.
Види знеболювання: місцеве і загальне.
Препарати для місцевої анестезії. Найбільш часто вживаними є:
Новокаїн. Новокаїн використовують для інфільтраційної і провідникової анестезії. Для м / а частіше використовують 0,25-0,5% розчини препарату. При цьому анестезія триває до 1,5 годин. В протягом 1 години, допустимо вводити до 2 г новокаїну. Найчастіше препарат використовують в комбінації з адреналіном. Адреналін додають безпосередньо перед знеболенням. Додають по 2-3 краплі 0,1% розчину на 100 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну. Це дозволяє в 1-1,5 рази зменшити дозу анестетика і знизити його токсичність.
Лідокаїн. Рідко викликає алергічні реакції. Діє в 4 рази сильніше, ніж новокаїн. В 2 рази більш токсична останнього. Анестезія настає відразу і триває 3-5 годин. Для інфільтраційної анестезії застосовують 0,25-0,5% розчин лідокаїну, для провідникової - 1% р-р, для епідуральної - 2%. Максимальна разова доза р-лідокаїну без адреналіну для дорослих становить до 200 мг, а з адреналіном -500 мг
Види місцевої анестезії (в залежності від місця введення анестетика):
- Термінальна анестезія - анестезія слизових оболонок верхніх відділів дихальних шляхів, сечовипускального карала, носових ходів при ендоназальной інтубації, проведенні шлункового зонда, бронхоскопії. Анестезія може бути здійснена трьома способами: змазуванням, аспірацією або інгаляцій розчину анестетика.
- Інфільтраційна анестезія за Вишневським.
- Провідникова анестезія. Розчин анестетика вводять пери або ендоневрального. Використовують найчастіше 1% або 2% розчини новокаїну або 1% р-н лідокаїну.
Варіантами провідникової анестезії є:
Стовбурові анестезія. Розчин анестетика вводять по ходу нерва, що іннервує дану область.
Анестезія нервових сплетінь. Її виробляють шляхом введення анестезуючого розчину в область сплетіння, иннервирующего кінцівку, наприклад плечового сплетення при операціях на руці.
Паравертебрально анестезія. Суть методу полягає в блокаді нервових стовбурів у місця виходу їх з міжхребетних отворів. Паравертебральную анестезію застосовують в комбінації з загальною анестезією при операціях на органах грудної порожнини, а також для усунення болю після операцій на грудній клітці та при множинних переломах ребер.
Пресакральная анестезія. Варіант паравертебральной. Анестезуючий розчин вводять в місце виходу чутливих нервів з п`яти крижових отворів. Метод дозволяє отримати хорошу анестезію органів малого таза і промежини.
Спинальная анестезія. Розчин вводять в субарахноїдальний простір проколом твердої мозкової оболонки. Спинальная анестезія дозволяє отримати знеболення всієї нижележащей частини тіла.
Епідуральна анестезія. Розчин місцевого анестетика вводять в епідуральний простір, яке розташоване між твердою мозковою оболонкою спинного мозку і внутрішньою поверхнею спинномозкового каналу. Перидуральне простір виконано пухкою сполучною тканиною, в якій розташовуються венозні сплетення, проходять передні і задні корінці спинномозкових нервів.
На відміну від загальної анестезії, при застосуванні місцевої анестезії свідомість хворих не вимикається.
Компоненти загального знеболювання: наркоз, анальгезия, нейровегетативная блокада, знерухомлення (міоплегия), підтримання адекватного газообміну, підтримання адекватного кровообігу.
Види наркозу: інгаляційний, неінгаляційний, комбінований. Інгаляційний наркоз заснований на введенні в організм загальних анестетиків у вигляді пари або газу через дихальні шляхи з подальшою дифузією їх з альвеол в кров. Залежно від способу введення наркотичної речовини розрізняють масочний наркоз і ендотрахеальний.
Для інгаляційного наркозу найчастіше використовуються: ефір, фторотан, закис азоту.
Оксид азоту. Безбарвний газ, без запаху. Випускають в сталевих балонах сірого кольору. Застосовується для наркозу тільки в суміші з киснем у співвідношенні 2: 1 або 3: 1. Самостійно для наркозу не застосовується. Використовується з іншими анестетиками для посилення їх дії.
Фторотан. Летюча рідина з характерним запахом. Тривалість засипання - 5-7 хвилин, тривалість пробудження - 5-10 хвилин. Фторотан має виражену наркотичну дію, пригнічує симпатико-адреналової систему (знижує артеріальний тиск, ЧСС), підвищує чутливість міокарда до катехоламінів (може привести до розвитку аритмій). Фторотан пригнічує дихальний центр. Надає гепатотоксична дія (протипоказаний при захворюваннях печінки), знижує тонус гладкої мускулатури бронхів (може зняти напад бронхіальної астми), проходить через плацентарний бар`єр (має виражену токсичну дію на плід).
Ефір - безбарвний летюча рідина зі специфічним запахом. Випускається у флаконах з темного скла ємністю 100 ілі150 мл. Сильно діючий анестетик. Вимикає тями, викликає аналгезії і розслаблення м`язів. Має симпатоміметичну дію (викликає тахікардію, підвищує артеріальний тиск, підвищує рівень цукру в крові, стимулює дихальний центр). У токсичних дозах пригнічує діяльність серця, печінки, нирок. Ефір - універсальний анестетик, відносно безпечний у використанні внаслідок великий широти терапевтичної та наркотичного дії. Необхідно пам`ятати, що ефір для наркозу вибухонебезпечний!
У процесі насичення організму наркотичним речовиною спостерігається закономірна стадійність в відповідної реакції життєво важливих функцій організму і в першу чергу центральної нервової системи, дихання і кровообігу. Віддаючи данину традиції, розглянемо ці стадії на прикладі одного з найбільш старих анестетиків - ефіру.
Найбільш поширена в практичній анестезіології класифікація Гведела, в якій виділяють чотири стадії наркозу:
I стадія - стадія аналгезії. Охоплює період від початку вдихання парів ефіру до нестями, тривалість складає в середньому 3-8 хвилин. В кінці I стадії зникає больова чутливість, повністю вимикається свідомість.
II стадія - стадія порушення. Починається негайно за втратою свідомості, коли підкіркові утворення головного мозку виходять з-під контролю кори. Відзначаються некоординовані рухи голови, тулуба і кінцівок. Рухове занепокоєння супроводжується незв`язної промовою, вигуками, стогонами. Хворі намагаються зірвати маску з обличчя, зіскочити з операційного столу. Очі здійснюють мимовільні плавальні рухи, зіниці розширені і реагують на світло. Щелепи зімкнуті. АТ підвищений, пульс частий. Кашлевой, глотковий і блювотний рефлекси підвищені.
У період збудження треба продовжувати насичувати організм ефіром.
III стадія - хірургічна. У міру насичення організму ефіром ознаки стадії збудження починають згасати, і хворий перетворюється у наступну стадію наркозу, коли вже можна робити хірургічні втручання. Діапазон хірургічної стадії наркозу великий. Він охоплює період від легкого наркозу до глибокого, що межує з різким пригніченням дихального і судинного центрів. Залежно від глибини наркозу Гведел в цій стадії виділяє 4 рівня: III-1, III-2, III-3 III-4.
Перший рівень хірургічної стадії наркозу. Наступ спокійного сну на тлі глибокого рівномірного дихання. Зіниця звужена до нормальних меж і чітко реагує на світло. Зберігаються активний рогівковий і глоткових-гортанні рефлекси. АТ і пульс схильні до нормалізації. М`язовий тонус збережений, в зв`язку з чим порожнинні операції без м`язовихрелаксантів скрутні.
Другий рівень хір. ст. наркозу. Припинення руху очних яблук. Зіниці починають розширюватися. Реакція зіниць на світло починає слабшати. Гортанний і глотковий рефлекси відсутні. Дихання рівне, глибоке. АТ в нормальних межах. Пульс кілька прискорений. М`язовий тонус знижений, що дозволяє виробляти брюшнополостной операції.
Третій рівень хір.ст. наркозу. Починає чітко проявлятися токсичний вплив ефіру на життєво важливі органи. Зіниці розширені і практично не реагують на світло. Очі стають сухими, втрачають блиск. Дихання поверхневе, асинхронне, маятникообразное (спочатку скорочується діафрагма, а потім міжреберні м`язи). Виражена тахікардія, артеріальний тиск падає. М`язовий тонус гранично знижується.
Четвертий рівень хір. ст. наркозу. На цьому рівні хворий не повинен виявитися за жодних обставин. Характерні ознаки: граничне розширення зіниць, відсутність їх реакції на світло, сухі, тьмяні рогівки, повний параліч міжреберних м`язів, низький артеріальний тиск, слабкий, ниткоподібний, прискорений пульс. Хворий в цей період перебуває на межі життя і смерті.
IV стадія - агонального. Припиняється дихання, зникає пульс, не визначається АТ, з`являється липкий холодний піт, сіруватий відтінок шкірних покривів, зяяння сфінктерів, мимовільне виділення сечі і калу. Після зупинки дихання через 2-3 хвилини зупиняється серце і настає клінічна смерть.
Стадія пробудження. Після припинення вдихання наркотичних речовин хворий проходить стадії наркозу в зворотному порядку.
Апаратура для наркозу.
Наркозний апарат - спеціальний прилад, призначений для подачі хворому точно дозованих кількостей (концентрацій) газових і летючих наркотичних речовин і створення оптимальних умов газообміну в легенях. При необхідності наркозний апарат повинен забезпечити штучну і допоміжну вентиляцію легень.
Будь-наркозний апарат складається з 3 вузлів: резервуар (джерело) газів - кисню, закису азоту, ціклопропана- дозиметр газів і випарник для летючих наркотичних речовин (ефір, фторотан, Тріль та ін.) - дихальний контур.
Джерелом газів називають балони, в яких газ знаходиться під тиском, що забезпечує велику ємність при відносно малому обсязі, редуктори і дозиметри. Балони з киснем пофарбовані в блакитний, з закисом азоту - в сірий і з циклопропаном - в червоний колір. Щоб зменшити тиск на виході з балонів з киснем і закисом азоту і забезпечити сталість цього низького (3-4ат) тиску, використовують редуктори.
Дозиметри. Прилади, призначені для подачі точних кількостей кисню, закису азоту і циклопропана. На більшості апаратів встановлені ротаметричний дозиметри (ротаметри). При одночасному надходженні в камеру декількох газів, наприклад кисню і закису азоту, кисню і циклопропана, в камері відбувається їх змішування, і з неї вони надходять до хворого одночасно. Концентрація їх буде залежати від величини потоку, встановленої на кожному ротаметром.
Випарники. Дозовану подачу рідких наркотичних речовин здійснюють за допомогою приладів, в яких ці речовини перетворюються на пару (випаровуються). Хворий вдихає їх вже у вигляді пари. Випарники складаються з камери, в яку наливають наркотичну речовину, і дозуючого пристрою. Останнє дозволяє припустити весь або частину потоку газу через камеру або зовсім уникнути її. В останньому випадку після виходу з випарника газ не буде містити парів наркотичної речовини. Якщо весь потік пройде через камеру, то газ буде максимально насичений наркотичною речовиною. У проміжних положеннях насичення газу буде менше, ніж при повному «відкритті» випарника.
Дихальний контур. Забезпечує подачу кисню і анестетиків від дозиметрів і випарників в дихальні шляхи (легкі) хворого і виведення з легких видихається суміші. Дихальний контур може бути двох типів: без реверсії і з реверсією газів. Нереверсивний контур. Хворий вдихає кисень та інші гази з дихального мішка або атмосфери, а видихнути повітря надходить в атмосферу. Залежно від того, що є резервуаром газів - атмосфера або дихальний мішок - систему (або контур) називають відкритою або напіввідкритій.
Реверсивний контур. Видихуваному хворим наркотичних суміш повністю (закрита система) або частково (напівзакрита система) знову вдихається хворим. При використанні цих систем виникають дві проблеми: видалення високих концентрацій вуглекислого газу і забезпечення заданої концентрації наркотичних речовин. Вуглекислий газ видаляють за допомогою адсорберов, що містять гранульований хімічний поглинач вуглекислоти. Одна порція розрахована на 2-2,5 ч роботи.
Неінгаляційний наркоз в залежності від шляху введення анестетиків ділять на в / в, в / м, пероральний, внутрішньокишкових. Останні три знаходять застосування в дитячій анестезіології. Характерна особливість неінгаляційного наркозу - його погана керованість, тобто повна залежність його перебігу від тривалості знешкодження і виведення анестетика з організму. До інгаляційним анестетиків відносяться барбітурати (гексенал, тіопентал натрію), оксибутират натрію, віадріл, кетамін, сомбревін, пропофол.
Тіопетал натрію. Випускається у флаконах, що містять 1 г сухої речовини.
Застосовують головним чином для вступного наркозу, а також при різних маніпуляціях (напр., Бронхоскопії), які тривають не більше 30 хвилин, при церебральної реанімації, для купірування нападу судом. Використовують свіжоприготовані розчини тіопетал-натрію в концентрації 1-2,5%. При в / в введенні препарату в дозі 5-10 мг / кг введення в наркоз настає «на кінці голки».
Тіопентал натрію пригнічує дихання. При відсутності умов для проведення ШВЛ починати наркоз барбітуратами забороняється. Барбітурати пригнічують симпатико-адреналової систему (знижують артеріальний тиск), підвищують тонус блукаючого нерва. Обов`язкова премедикація атропіном.
Натрію оксибутират. Ампули по 10 мл 20% розчину. Час введення в наркоз - 3-10 хвилин, тривалість наркозу - 15-45 хвилин. Має виражену гіпнотичний і слабке аналгетичну дію, не має значного впливу на функції життєво важливих органів і систем, зменшує потреби серця і мозку в кисні і підвищує їх толерантність до гіпоксії.
Препарат вводять в / в повільно (при швидкому запровадженні можуть виникнути судоми). У інтенсивної терапії оксибутират натрію використовують для попередження та купірування судом, а також при еклампсії, набряку мозку, ШВЛ, для седірованія при порушенні.
Кетамін. Терапевтична доза - 2-8 мг / кг. Тривалість наркозу становить 10-15 хвилин при в / в введенні препарату і 30-40 хвилин - при в / м.
Кетамін стимулює діяльність симпатоадреналової системи (підвищує артеріальний тиск, викликає тахікардію). Недостатньо розслабляє поперечно-смугасту мускулатуру. Характеризується вираженою аналгезії.
Для зменшення галлюциногенного дії необхідне введення 5-10 мг діазепаму. Після кетаміновой наркозу хворий повинен залишатися під наглядом медперсоналу не менше 30-40 хвилин.
Сомбревін. Вводять з розрахунку 7-10 мг / кг в / в в 5% або, краще, 2,5% розчині. Швидкість введення 20-30 с. Хворий «засинає на кінчику голки». Відразу ж слідом за втратою свідомості починається гіпервентиляція, яка триває 30-40 секунд. Фаза гіпервентиляції є сигналом до початку операції. Нерідко слідом за гипервентиляцией наступає фаза гиповентиляции, іноді апное. Тривалість наркозу зазвичай 4-6 хвилин.
Застосовується при короткочасних маніпуляціях в хірургії, акушерстві, стоматології, травматології. Сомбревін протипоказаний при тяжкій серцевій і печінкової недостатності, гиповолемическом шоці, вираженої алергії. При його введенні анестезіологічна бригада повинна бути готова до лікування анафілактичного шоку.
Пропофол (діпріван). Випускається у вигляді жирової емульсії білого кольору в ампулах по 20 мл або у флаконах по 50 і 100 мл. Має виражену гіпнотичний і седативну дію, незначний аналгетичної ефект. Тому для наркозу його поєднують з аналгетиками. Після діпріванового наркозу (навіть тривалого) хворі швидко, протягом 10 хвилин прокидаються. Ця особливість, а також мінімальна кількість ускладнень і протипоказань дозволяють вважати пропофол препаратом вибору в сучасній анестезіології.
Для досягнення загальної анестезії найбільш ефективно застосовувати комбінацію декількох анестетиків. У цих випадках доза кожного анестетика зменшується (а, отже, і їх токсичність), терапевтичний же ефект потенціюється.
Для нормальної роботи хірургів в глибині операційної рани необхідно розслаблення м`язів, яке досягається застосуванням м`язових релаксантів. М`язові релаксанти діляться на деполярізующіе (дитилин) з нетривалим дією (4-6 хв.) І антидеполяризуючих (тубокурарин, ардуан, тракріум) з тривалим розслабленням м`язів.
Як многокомпонентного в / в наркозу з міорелаксацією і ШВЛ найчастіше використовують нейролептаналгезію, атаралгезії, центральну аналгезию.
Для проведення нейролептаналгезии використовують нейролептик дроперидол і наркотичний анальгетик фентаніл.
Атаралгезія - це загальне знеболювання із застосуванням седативних препаратів (атарактіков - діазепам, реланіум, сибазон) та наркотичних аналгетиків.
Передопераційна підготовка хворих (премедикація) ділиться на віддалену (комплекс заходів, які проводять хворим напередодні планової операції) і безпосередню (препарати вводяться в / м за 30-40 хвилин до операції або в / в на операційному столі).
Мета віддаленій премедикації - забезпечити психоемоційний спокій хворому напередодні операції. Для досягнення седативного ефекту можна використовувати барбітурати великий і середній тривалості дії (люмінал, барбаміл), небарбітурові снодійні (ноксирон, еуноктін), великі і малі транквілізатори (дипразин), нейролептики (дроперидол) і атарактики (седуксен). Ці препарати призначають на ніч перед операцією і за 1,5-2 години до неї.
Завдання премедикації безпосередньо перед операцією: седативний і потенціюючий ефект, гальмування небажаних рефлекторних реакцій, пригнічення секреції слизової оболонки дихальних шляхів.
атропін 0,1% з розрахунку 0,01 мг / кг- надає ваголітичні, бронходилатирующий ефект, зменшує слиновиділення і секрецію слизових оболонок дихальних шляхів-
антигістамінний препарат - димедрол, супрастин, піпольфен
за показаннями в премедикацію можна включити транквілізатори, наркотичні аналгетики, глюкокортикоїди і т.д.
Ускладнення анестезії.
1. Порушення газообміну і дихання:
- гіпоксія, гіперкапнія, зупинка дихання-
- ларингоспазм, бронхиолоспазм.
2. Ускладнення з боку серцево-судинної системи:
- тахікардія, брадикардія, аритмія
- артеріальна гіпертензія, гіпотензія
- зупинка кровообігу
3. Ускладнення з боку центральної і периферичної нервової системи:
- уповільнене пробудження після загальної анестезії
- судоми
- збудження, галюцинації
4. Ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту:
- блювота, регургітація, гикавка.
Завдання медсестри при підготовці хворого до операції - активно допомагати лікаря при обстеженні і лікуванні хворого, якого готують до операції:
- створити умови психологічного комфорту для хворого
- стежити за станом хворого і доповідати лікарю про найменші зміни
- кваліфіковано виконувати необхідні маніпуляції (підключення системи, введення катетера в сечовий міхур, введення зонда в шлунок)
- скрупульозно дотримуватися правил асептики і антисептики при проведенні маніпуляцій
- проводити безпосередню премедикацію.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
