Сторонні тіла трахеї і бронхів

Найбільш часто сторонні тіла дихальних шляхів зустрічаються у дітей молодшого віку. Це пояснюється тим, що діти, пізнаючи навколишній світ, беруть в рот різні предмети, а захисні рефлекси у них недостатньо розвинені.

Частота переважної локалізації сторонніх тіл в дихальних шляхах така: в гортані - 13%, в трахеї - 22%, в бронхах - 65%, (Рокицкий М.Р., 1978). Інші автори наводять приблизно такі ж цифри.

Сприятливими моментами для проникнення сторонніх тіл в дихальні шляхи є - плач, сміх, розмова під час їжі, раптове збудження, що супроводжується глибоким вдихом під час знаходження їжі або стороннього предмета (наприклад шпильки або голки - небезпечна і поширена звичка!) В роті, алкогольне сп`яніння , а також різні неврологічні захворювання (бульбарний параліч).

Як тільки сторонній предмет мине голосову щілину, настає рефлекторний спазм. Голосові складки щільно змикаються, не дозволяючи чужорідного тіла бути викинутим назад, незважаючи на сильний кашель.

Переважна кількість сторонніх предметів (70 - 30%), розміри яких менше діаметра трахеї, припадають на правий бронх, що є майже прямим продовженням гортані (Супрунов 3.К., 1960).

Клінічна картина залежить від характеру чужорідного тіла і ступеня його фіксації в просвіті дихальних шляхів. Великі сторонні тіла (шматок м`яса) потрапили, під час розмови при їжі в дихальні шляхи, можуть, перш за все, обтуріровать голосову щілину гортані, або, пройшовши через неї, закрити просвіт біфуркації і викликавши асфіксію, швидко привести до трагічного результату.

Сторонні тіла рослинного походження (бобові, насіння соняшнику), схильні до набрякання, здатні викликати повну обтурацію бронха і ателектаз вимкненого сегмента легені, що призводить до раннього інфікування і розвитку пневмонії. Колосся злаків мають тенденцію пенетріровать в легеневу паренхіму, викликаючи серйозні нагноїтельниє процеси (Мітін Ю.В., 1994).

У клінічному перебігу захворювання, викликаного чужорідним тілом бронха, можна виділити три періоди: період гострих респіраторних порушень, потайний період і період ускладнень.

Період респіраторних порушень починається з моменту потрапляння стороннього тіла в дихальні шляхи і супроводжується бурхливими проявами. Характерний нападоподібний, часто повторюваний дуже болісний для потерпілого кашель, нерідко переходить в блювоту, що може симулювати клініку стороннього тіла стравоходу.

Потайний період настає поле переміщення стороннього тіла по дихальних шляхах з подальшою його фіксацією, вираженої в тій чи іншій мірі. При цьому, чим далі від головних бронхів розташовується чужорідне тіло, тим менше виражені його клінічні прояви (Мітін Ю.В., 1994). Цей період характеризується зникненням зовнішніх проявів стороннього тіла. Дихання стабілізується, рідкісні напади кашлю можуть бути розцінені як симптоми простудного захворювання.



Клініка сторонніх тіл бронхів визначається загальною реактивністю організму, тривалістю перебування стороннього тіла в бронху і варіантом його обтурації. Розрізняють три види обтурації бронха: наскрізну, вентильну і повну.

У першому, найбільш сприятливому вигляді обтурації, чужорідне тіло не повністю закриває просвіт бронха і не викликає значного порушення газообміну. Запальний процес в легкому не розвивається або неявно виражений.

Найбільш частий і неприємний вид закупорки бронха - вентильний. Він виникає в тих випадках, коли стороннє тіло майже відповідає діаметру бронха. Під час вдиху, при розширенні бронха, повітря потрапляє в легені. При видиху просвіт бронха скорочується, що призводить до його повної обтурації. В результаті, дистальніше чужорідного тіла, що грає в цьому випадку роль вентильного клапана, впускати, але не випускає повітря, відбувається надмірне накопичення повітря і розвивається емфізема.

Повна обтурація бронха вимикає з дихання закупорений сегмент легкого і призводить до його ателектазу.

Ателектаз всієї легені може наступити і рефлекторно, іноді він буває двостороннім, що веде до дуже тяжких наслідків.

Тривале перебування стороннього тіла викликає утворення бронхоектазів і нагноительной процес легкого, що і визначає в подальшому клінічну картину періоду ускладнень.

Діагноз стороннього тіла трахеї і бронхів ґрунтується на анамнестичних даних і клінічних проявах характерних для того чи іншого виду обструкції.

У типових випадках діагностика чужорідного тіла дихальних шляхів, особливо трахеї не представляє труднощі. Важливим об`єктивним симптомом є кашель, особливо турбує хворого ночами. Іноді напади кашлю супроводжуються синюхой і блювотою, нагадуючи коклюш. Характерно поява нападів кашлю при зміні положення тіла, що пов`язано з переміщенням стороннього предмета в просвіті дихальних шляхів і роздратуванням слизової оболонки. Це переміщення стороннього тіла і кашель іноді призводить до його мимовільного видалення.

Описаний випадок, коли у пацієнта, з чужорідним тілом бронха, що здійснює поїздку в лікарню, тряска залізничного вагона викликала кашель, під час якого чужорідне тіло самостійно відійшло.

У нашій практиці ми спостерігали пацієнта гиперстенического статури з короткою повною шиєю, у якого при глибокому вдиху в дихальні шляхи потрапила вишнева кісточка. Під час додаткового рентгенівського обстеження, що проводилося після, що не принесла успіху, бронхоскопії, вона відійшла раптово з кашлем. Однак такі щасливі приклади самостійного відходження стороннього тіла дихальних шляхів відносяться до казуїстики.

Об`єктивним симптомом чужорідного тіла трахеї є його балотування, аускультативно улавливаемое, як бавовна. Це обумовлено ударом стороннього тіла, підкидає при кашлі, про нижню поверхню голосових складок, які, у відповідь на дотик до них, судорожно стискаються, перешкоджаючи його виходженню з трахеї (Супрунов В.К., 1960).

При повній обтурації бронха над виключеним з дихання ділянкою легкого, визначається ослаблене дихання і притуплення перкуторного звуку.

У разі вентильной обтурації встановлюються фізикальні ознаки емфіземи. Неповна обтурація бронха не дає виразних перкуторних і аускультативних симптомів стороннього тіла. Іноді в цих випадках можливе прослуховування стридорозне дихання.

Рентгенологічне дослідження (рентгеноскопія і рентгенографія) проводяться в усіх випадках підозри на чужорідне тіло.

Необхідно мати на увазі, що чужорідні тіла можуть бути рентгеноконтрастними не більше ніж в 20% випадків (Мітін Ю.В., 1994). Не зупиняючись на всіх деталях рентгенологічного прояву стороннього тіла бронхів, слід зазначити основні його ознаки, з якими повинні бути знайомі клініцисти. Так, при неповній наскрізний закупорці бронха, створюється різниця тиску в обох половинах грудної клітини. Внаслідок цього, при вдиху органи середостіння - серце і великі судини, переміщаються в уражену сторону, а при видиху знову займають серединне положення (симптом Гольцкнехта-Якобсона). У разі вентильной закупорки бронха прозорість ураженого сегмента легкого підвищується, органи середостіння зміщуються в здорову сторону. Екскурсія діафрагми ураженої боку помітно обмежена. При повній обтурації бронха, в результаті розвинувся ателектазу, рентгенологічно визначається гомогенна тінь, що зливається з тінями середостіння і куполом діафрагми.

Наведена клініко-рентгенологічна симптоматика сторонніх тіл трахеї і бронхів, дозволяє з більшим ступенем імовірності встановити правильний діагноз. У тих випадках, коли клінічні прояви недостатньо ясні і діагноз залишається сумнівним, єдино надійним методом є трахеобронхоскопія.

Таким чином, трахеобронхоскопія повинна проводитися з діагностичною метою при наявності сумнівних клінічних ознак стороннього тіла і у всіх випадках його знаходження в дихальних шляхах для видалення.

В даний час сторонні тіла трахеї і бронхів видаляються переважно через природні шляхи (верхня трахеобронхоскопія) за допомогою дихального бронхоскопа під загальною анестезією і з застосуванням міорелаксантів. Широке впровадження в клінічну практику дихального бронхоскопа, а також волоконних фіброскопов, дозволило, в більшості випадків, відмовитися від нижньої трахеобронхоскопии.

Ілюстрацією труднощі встановлення діагнозу стороннього тіла дихальних шляхів (бронхів) і непростих обставин, іноді складаються при його видаленні, може бути таке власне клінічне спостереження.

Повний чоловік 37 років під час службового відрядження, при їжі першої страви, що супроводжувався активним обговоренням виробничих справ, подавився м`ясної кісткою. При цьому був сильний кашель і блювота. Надалі наступило відносне поліпшення, пацієнт міг вільно приймати їжу, голос і дихання не були порушені. Однак його турбували повторювані напади кашлю і неясні неприємні відчуття в грудях. По поверненню з відрядження, неодноразово обстежувався в різних лікувальних установах міста, однак ніде не було запідозрено чужорідне тіло дихальних шляхів і встановлювалося "відсутність стороннього тіла стравоходу". Приблизно через 1 1/2 місяці пацієнт знову звернувся в черговий черговий ЛОР стаціонар, який виявився міський клінічною базою Військово-медичної академії. Черговий лікар, звернувши увагу на часті напади кашлю, анамнез захворювання і запідозривши чужорідне тіло дихальних шляхів, госпитализировал пацієнта. Обр ащало на себе увагу характерне поява нападів кашлю під час зміни положення тіла (при вставанні з ліжка). Кровохаркання відсутнє. Фізикальне обстеження, проведене терапевтами лікарні, враховуючи повноту пацієнта не встановило досить виразних клінічних симптомів. При рентгенографії в лівій половині грудної клітини нижче рівня біфуркація визначалася малоконтрастних тінь, яку можна було б сприйняти як чужорідне тіло. Для уточнення діагнозу і видалення можливого стороннього тіла, була проведена верхня трахеобронхоскопія за допомогою дихального бронхоскопа Фріделя. Було виявлено підозрілий звуження дистального відділу лівого головного бронха, заповненого грануляціями. Чужорідне тіло не візуалізувалося. Проте, щипцями вдалося намацати тверде освіту, щільно вклинилася в стінку бронха. Після багаторазових спроб його вдалося змістити. Воно виявилося щільною м`ясної кісткою, що нагадує за формою, треуголку з гострими краями. Видалення чужорідного тіла, що не входив в просвіт бронхоскоп, вироблялося одночасно з його виведенням з дихальних шляхів. При проходженні голосової щілини, кістка зачепилася за голосові складки і вислизнула з щипців. Швидко введеним в глотку вказівним пальцем вдалося перевести чужорідне тіло в носоглотку. Після інтубації трахеї і відновлення нормального ходу наркозу, вже в спокійній обстановці, чужорідне тіло було остаточно видалено.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!