Клінічна анатомія глотки
Глотка (pharynx) входить в початковий відділ травного тракту і дихального шляху. Вона являє собою порожнистий орган, утворений м`язами, фасції і вистелений зсередини слизовою оболонкою. Глотка сполучає порожнини носа і рота з гортанню і стравоходом, за допомогою слухових труб глотка повідомляється із середнім вухом. Порожнина глотки вертикально проектується на підстави потиличної і клиноподібної кісток, горизонтально - на тіла шести шийних хребців. У глотці розрізняють три відділи: верхній - носоглотка, середній - ротоглотки і нижній - гортаноглотка (рис. 2.1).
Мал. 2.1.
порожнина глотки
(вид зсередини).1 - скат черепа- 2 - валик глоточного гирла слухової труби-3 - носоглотковий карман- 4 - шілопод`язичная мишца- 5 - глоткове гирлі слухової труби-6 - піднебінна занавеска- 7 - задня піднебінна дужка (небноглоточная складка), 8 - мовний міндаліна- 9 - корінь мови-10 - глоткової-надгортанних складка- 11 - черпалонадгортаннимі складка- 12 - слизова оболонка піщевода- 13 - трахея- 14- стравохід 15 - грушоподібний сінус- lb - складка гортанного нерва 17 - вхід в гортань- 18 - гортаноглотка (гіпофарінксом) - 19 - надгортаннік- 20 - ротоглотки, (мезофарінкс) - 21 - язичок м ягкого неба- 22 - носоглотка (епіфарінкс) - 23 - трубно-глоткова складка- 24 - сошнік- 25-блукаючий нерв- 26 - внутрішня сонна артерія- 27 - внутрішня яремна Відень 28 - хоани.
Н о с о г л о т к а (nasopharynx, або epipharynx) виконує дихальну функцію, стінки її не спадаються і без листя. Вгорі звід носоглотки фіксований до основи черепа, межує з підставою потиличної кістки і передненижних відділом клиноподібної кістки, ззаду - з С, і Сі, спереду знаходяться дві хоани, на бічних стінках на рівні задніх кінців нижніх носових раковин розташовуються воронкоподібні глоткові отвори слухових труб. Зверху і ззаду ці отвори обмежені трубними валиками, утвореними виступаючими хрящовими стінками слухових труб. Від заднього краю трубного валика донизу йде складка слизової оболонки, в якій закладено м`язовий пучок (m.salpingopharyngeus) від верхньої м`язи, що стискає горло, який бере участь в перистальтике слухової труби. Ззаду від цієї складки і гирла слухової труби на кожній бічній стінці носоглотки розташований поглиблення - глотковий кишеню, або розенмюллерова ямка, в якій зазвичай є скупчення лимфаденоидной тканини. Ці Лімфаденоїдні освіти звуться «трубні мигдалини» - п`ята і шоста мигдалини глотки.
На кордоні між верхньою і задньою стінками носоглотки знаходиться глоточная (третя, або носоглоточная) мигдалина.
Глоточная мигдалина в нормі добре розвинена тільки в дитячому віці (рис. 2.2). З моменту статевого дозрівання вона
Мал. 2.2.
аденоїдні вегетації
.а - клінічна картина: 1 - розширена переносіца- 2 - постійно відкритий рот-3 - довгасте обличчя (долихоцефалия), б - розташування аденоїдних вегетацій в носоглотці: 4 - обтурація хоан аденоїдами (сагітальний розріз).
починає зменшуватися і до 20 років видається у вигляді невеликої смужки аденоидной тканини, яка з віком продовжує атрофуватися. Кордоном між верхньою і середньою частинами глотки є подумки продовжена назад площину твердого неба.
З р е д н я я ч а с т ь г л о т к и - р о т о г л о т к а (mesopharynx) бере участь у проведенні як повітря, так і їжі-тут перехрещуються дихальний і травний шляху. Спереду ротоглотки має отвір - зів, провідне в порожнину рота (рис. 2.3), задня стінка її межує з СШ. Зів обмежений краєм м`якого піднебіння, передніми і задніми піднебінні дужки і коренем мови. У середній частині м`якого піднебіння є подовження у вигляді відростка, який називається язичком (uvula). У бічних відділах м`яке піднебіння розщеплюється і переходить в передню і задню піднебінні дужки, в яких закладені м`язи-при скороченні цих м`язів протилежні дужки зближуються, діючи в момент ковтання як сфінктер. У самому м`якому небі закладена м`яз, яка піднімає його і притискає до задньої стінки глотки (m.levator veli palatini), при скороченні цього м`яза розширюється просвіт слухової труби. Друга м`яз м`якого піднебіння напружує і розтягує його в сторони, розширює гирлі слухової труби, але звужує її просвіт в іншій частині (m.tensor veli palatini).
Між піднебінними дужками в трикутних нішах розташовуються піднебінні мигдалини (перша і друга). Гістологічне будова лимфаденоидной тканини глотки однотіпно- між сполучнотканинними волокнами (трабекулами) знаходиться маса лімфоцитів, частина яких - у вигляді кулястих скупчень, званих фолікулами (рис. 2.4). Однак будова піднебінних мигдалин має важливі з точки зору клініки особливості. Вільна, або позіхніть, поверхня піднебінних мигдалин звернена в порожнину глотки і покрита багатошаровим плоским епітелієм. На відміну від інших мигдалин глотки кожна піднебінних мигдалин імеет16-18 глибоких щілин, званих лакунами, або криптами. Зовнішня поверхня мигдалин з`єднана з бічною стінкою глотки за допомогою щільної фіброзної оболонки (перетин шийних і щічних фасцій), яку в клініці називають капсулою мигдалини.
Між капсулою мигдалини і глоткової фасцією, покривающеймишци, є пухка паратонзіллярних клітковина, що полегшує видалення мигдалини при тонзилектомії. Від капсули в паренхіму мигдалини проходить безліч сполучнотканинних волокон, які з`єднуються між собою перекладинами (трабекулами), утворюючи густопетлістую мережу. Осередки цієї мережі заповнені масою лімфоцитів (лімфоїдна тканина), які місцями сформовані в фолікули (лімфатична, або нодулярна, тканину), утворюючи в цілому лімфаденоїдну тканину. Тут зустрічаються і інші клітини - огрядні, плазматичні і т.д. Фолікули є кулясті скопленіялімфоцітов в різного ступеня зрілості.
Лакуни пронизують товщу мигдалини, мають відгалуження першого, другого, третього і навіть четвертого порядку. Стінки лакун вистелені плоским епітелієм, який в багатьох місцях відторгається. В просвіті лакун поряд з отторгнувшіхся епітелієм, що становить основу так званих міндалікових пробок, завжди містяться мікрофлора, лімфоцити, нейтрофіли і т.д.
Важливим з точки зору патології фактором є те, що спорожнення (дренаж) глибоких і древовидно розгалужених лакун легко порушується через їх вузькості, глибини і розгалуженості, а також внаслідок рубцевих звужень устий лакун, частина яких в передньонижні відділі піднебінної мигдалини до того ж прикрита плоскою складкою слизової оболонки (складка Гіса), яка є розширеною частиною передньої дужки.
Над верхнім полюсом мигдалини розташована частина мінда-
Мал. 2.3.
порожнина глотки
(Сагітальний розріз).1 -твердих небо- 2 - піднебінна занавеска- 3 - верхня носова раковина 4 - «вища» носова раковина 5 - сполучення основний пазухі- 6 основна пазуха- 7 - хоана- 8 - трубно-піднебінна складка- 9 - глоткове гирлі слухової труби-10 - носоглоточная (глоткова) міндаліна- 11 - глотковий карман- 12 - трубний валік- 13 - дужка атланта (1 шийного хребця) - 14 - носоглотка- 15 - трубно-глоткова складка- 16 - язичок м`якого неба- 17 - піднебінно -язичковая складка (передня піднебінна) - 18 - піднебінна міндаліна- 19 - піднебінно-глоткова (задня піднебінна) дужка- 20 - ротоглотка- 21- надгортанн до- 22 - гортано- глотка- 23 - перстнеподібний хрящ- 24 - стравохід 25- трахея- 26 - щитовидний хрящ (область кута Адамова яблука) - 27 - порожнину гортані 28 - тіло під`язикової кістки- 29 - щелепно-під`язикова мишца- 30 - підборіддя-під`язикова мишца- 31-підборіддя-мовний мишца- 32 - переддень рота-33 - порожнина рота-34 - нижня носова раковина 35 - середня носова раковина 36-лобова пазуха.
Мал. 2,4.
Гістологічне будова піднебінної мигдалини
.1 - крипта (лакуна) - 2 - лімфоїдні фоллікули- 3 - сполучнотканинна капсула- 4 гирлі лакуни (крипти).
ликів ніші, заповнена рихлою клітковиною, яку називають надміндаліковой ямкою (fossa supratonsillarae). У неї відкриваються верхні лакуни мигдалини. Розвиток паратонзілліта часто пов`язано з особливостями будови цієї області. Зазначені вище анатомо-топографічні особливості створюють сприятливі умови для виникнення хронічного запалення в піднебінних мигдалинах. Будова верхнього полюса мигдалини особливо несприятливо в цьому плані-як правило, саме тут найчастіше розвивається запалення.
Іноді в області верхнього полюса часточка піднебінної міндаліниможет залягати в самому м`якому небі вище мигдалини (внутрішня додаткова мигдалина по Б.С.Преображенскому), що повинен враховувати хірург при виконанні тонзилектомії.
Лімфаденоїдна тканину є також на задній стенкеглоткі у вигляді дрібних (точкових) утворень, які називаються гранулами, або фолікулами, і позаду піднебінних дужок на боковихстенках глотки - бічні валики. Крім того, невеликі скупчення лимфаденоидной тканини знаходяться біля входу в гортань і в грушовидних синусах глотки. На корені язика розташовується мовний (четверта) мигдалина глотки, яка за допомогою лімфоїдної тканини може бути з`єднана з нижнім полюсом піднебінної мигдалини (при тонзилектомії цю тканину потрібно видаляти).
Таким чином, в горлі у вигляді кільця розташовуються Лімфаденоїдні освіти: дві піднебінні мигдалини (перша і друга), дві трубні (п`ята і шоста), одна глоткова (носоглоточная, третя), одна мовний (четверта) і більш дрібні скупчення лимфаденоидной тканини. Всі вони разом узяті і отримали назву «лімфаденоїдне (лімфатичне) глоткове кільце Вальдейра-Пирогова».
Г о р т а н н а я ч а с т ь г л о т к и - г о р т а н о г л о т до a (hypopharynx). Кордоном між рото і гортаноглотки є верхній край надгортанника і корінь мови-донизу гортаноглотка воронкообразно звужується і переходить в стравохід. Гортанна частина глотки розташовується попереду C, v-Cvшейних хребців. Спереду і знизу в гортаноглотка відкривається вхід в гортань. З боків від входу в гортань, між нею і бічними стінками глотки є поглиблення, конусовидно звужуються внизу, - грушоподібні кишені (ямки, синуси), за якими харчова грудка просувається до входу в стравохід (рис. 2.5).
Основна частина нижнього відділу глотки (гортаноглотка) розташовується позаду гортані так, що її задня стінка є передньою стінкою глотки. При непрямій ларингоскопії видно тільки верхня частина нижнього відділу глотки, до нижнього відділу грушовидних кишень, а нижче передня і задня стінки глотки стикаються і лише при проходженні їжі розходяться.
Мал. 2.5.
Ендоскопічна картина лівого грушоподібної синуса
.1-грушовидний сінус- 2 - надгортаннік- 3 - черпалонадгортаннимі складки- 4-голосові складки- 5 - вестибулярні складки.
С т е н к а р л о т к и складається з чотирьох шарів. Її основу становить фіброзна оболонка, яка зсередини з боку порожнини глотки покрита слизовою оболонкою, а зовні м`язовим шаром. М`язи, розташовані зовні, покриті більш тонким сполучнотканинним шаром - адвентіціей, на якій лежить пухка сполучна тканина, що забезпечує рухливість глотки по відношенню до оточуючих анатомічних утворень.
З л и з і с т а я про б про л про год до а р л о т к и у верхній її частині, біля хоан, покрита багаторядним миготливим епітелієм відповідно до дихальної функцією носоглотки, в середній і нижній частинах - багатошаровим плоским епітелієм. У слизовій оболонці глотки, особливо в носоглотці, на глоткової поверхні м`якого піднебіння, на корені язика і в мигдалинах міститься багато слизових залоз.
Фіброзна оболонка глотки вгорі прикріплюється до основної частини потиличної кістки, медіальної платівці крилоподібного відростка і до інших кісток основи черепа.
Донизу фіброзна оболонка кілька стоншується і переходить в тонку еластичну перетинку, прикрепляющуюся до під`язикової кістки і пластинках щитовидного хряща. З боку глотки фіброзний шар покритий слизовою оболонкою, зовні - м`язовим шаром.
М`язовий шар глотки складається з поперечно-смугастих волокон і представлений циркулярним і поздовжніми м`язами, стискають і піднімають глотку. Глотку стискають три констриктора - верхній, середній і нижній. Ці м`язи розміщені зверху вниз у вигляді пластинок, черепицеподібно прикривають один одного. Верхня м`яз, що стискає горло, починається спереду від клиноподібної кістки і нижньої щелепи, йде назад до середньої лінії задньої стінки глотки, де утворює верхню частину серединного глоточного шва. Середня м`яз, що стискає горло, починається від ріжків під`язикової кістки і шілопод`язичная зв`язки, йде віялоподібно вкінці до глотковому шву, частково прикриває верхню м`яз, що стискає горло, а внизу розташована під нижньою м`язом, що стискає горло. Ця м`яз починається від зовнішньої поверхні перстневидного хряща, нижнього ріжка і заднього краю щитовидного хряща, йде назад і по середньої лінії задньої стінки глотки формує своїм прикріпленням глотковий шов. Вгорі нижня м`яз, що стискає горло, прикриває нижній відділ середнього сжімателя глотки, внизу його пучки функціонують як сжіматель стравоходу.
Глотку піднімають дві поздовжні м`язи - шілоглоточная (основна) та піднебінно-глоткова, утворює задню піднебінну дужку. Скорочуючи, м`язи глотки здійснюють рух типу перістальтіческого- глотка в момент ковтання піднімається догори, і таким чином харчова грудка переміщається донизу до рота стравоходу. Крім того, верхній сжіматель дає м`язові пучки до слухової труби і бере участь в її функції.
Між слизовою оболонкою задньої стінки глотки і предпозвоночной фасцією розташовується заглотковий простір у вигляді плоскої щілини, заповненої пухкою сполучною тканиною. З боків заглотковий простір обмежений фасціальними листками, які йдуть до стінки глотки від предпозвоночной фасції. Починаючись від основи черепа, це простір проходить вниз позаду глотки до стравоходу, де його клітковина переходить в позадіпіщеводную клітковину, а потім в клітковину заднього середостіння. Серединної перегородкою заглотковий простір розділено сагиттально на дві симетричні половини. У дітей поруч зі серединної перегородкою є лімфатичні вузли, в які впадаютлімфатіческіе судини, що йдуть від піднебінних мигдалин, задніх відділів носової і ротової полостей- з віком ці вузли атрофіруются- у дітей вони можуть нагноюватися, утворюючи заглотковий абсцес. З боків від глотки розташовується виконане клітковиною окологлоточное простір (рис. 2.6), в якому проходить нервово-судинний пучок і знаходяться основні лімфатичні вузли шиї.
Довжина глотки дорослої людини від її склепіння до нижнього кінця дорівнює 14 (12-15) см, поперечний розмір глотки більше переднезаднего і в середньому дорівнює 4,5 см.
Мал. 2.6.
Топографія окологлоточного (парафарінгеального) простору
I - жувальна мишіа- 2 - нижня челюсть- 3 - внутрішня альвеолярна артерія- 4 - VII (лицьовій) нерв- 5 - околоушная железг. 6 - зовнішня сонна артерія- 7 - задня лицьова Відень 8 - околоушная фасція- 9 - внутрішня яремна вена і язикоглоткового (IX) нерв- 10 -добавочний (XI) нерв- II - внутрішня сонна артерія і блукаючий (X) нерв- 12 - верхній шийний симпатичний вузол-13 - атлант з предпозвоночной фасціей- 14 - довгий м`яз голови і шеі- 15 - підязиковий (XII) нерв- 16 - піднебінна міндаліна- 17 - шилоподібний отросток- 18 - внутрішня крилоподібні мишца- 19 - окологлоточное простір.
Основне до р про в про з н а б ж е н і е глотки відбувається з глоткової висхідній артерії (a.pharyngica ascendens - гілка зовнішньої сонної артерії - a.carotis externa), висхідній піднебінної артерії (a.platina ascendens - гілка лицевої артерії - a.facialis, яка також виходить з зовнішньої сонної артерії), які сходять піднебінних артерій (aa.palatina descendens - гілки верхньощелепної артерії - a.maxillaris, кінцевою гілки зовнішньої сонної артерії). Нижній відділ глотки частково живиться з нижньої щитовидної артерії (a.thyreoidea inferior - гілка підключичної артерії - a.sub-clavia - зліва і плечеголовного стовбура - truncus brachiocephalicus - праворуч). Кровопостачання піднебінних мигдалин здійснюється з системи зовнішньої сонної артерії з різними варіантами (рис. 2.7).
Кровопостачання піднебінної мигдалини
1 - загальна сонна артерія- 2 - внутрішня сонна артерія, 3 - зовнішня сонна артерія- 4 - верхня щитоподібна артерія 5 - мовний артерія- 6 лицьова артерія- 7 - висхідна піднебінна артерія- 8 - піднебінна міндаліна- 9 - висхідна глоткова артерія- 10 - низхідна піднебінна артерія- 11- верхнечелюстная артерія
Про т т о к л і м ф и з глотки відбувається в глибокі і задні шийні лімфатичні вузли (nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales). Заглоткові лімфатичні вузли поділяються на бічні і средінние- вони бувають, як правило, тільки у дітей раннього віку. Лімфаденоїдні освіти глотки, в тому числі всі мигдалини глотки, що призводять лімфатичних судин не мають.
На зовнішній і внутрішній поверхнях середньої м`язи, що стискає горло, розташовується її нервове сплетіння (plexus pharyngeus), що утворене гілками язикоглоткового (n.glossopharyngeus), блукаючого (n.vagus) нервів і симпатичного стовбура (truncus sympathicus). Це сплетіння забезпечує рухову і чутливу іннервацію глотки.
Верхній відділ глотки інервується в основному язикоглотковим нервом, середній і нижній відділи - поворотним (гілка блукаючого нерва - n.vagus).
Чутлива іннервація верхнього відділу глотки здійснюється другий гілкою трійчастого нерва (n.trigeminus), середнього - гілками язикоглоткового і нижнього - блукаючим нервом (внутрішня гілка верхнегортанного нерва).
Поділитися в соц мережах:
Схожі
