Нервові стовбури шийної області в зонах вертеброгенной компресії

На шийному рівні здавлення корінця грижею диска зустрічається рідше, ніж на поперековому. Просуванню грижової маси в бік міжхребцевого отвору перешкоджають потужні зв`язки унковертебральних суглобів (Krogdahl Т., Torgersen О., 1940). За даними З.Л.Бродской (1973), як уже згадувалося, прорив грижі через унковер-тебральную зону виявляється лише у 1% хворих з різними синдромами шийного остеохондрозу. Ті ж унковер-тебральние зчленування, які перешкоджають випаданню і випинання диска, самі при виникненні артрозу нерідко стають джерелами передньо корешковой компресії. Кісткові розростання, що виникають у зв`язку з унковертебральний артрозом, призводять до звуження міжхребцевого отвору в його передніх відділах. Звуження ж отвори в задніх відділах можливо за рахунок розростань в області міжхребцевих суглобів (спонділоарт-роз) або підвивиху. Сплощення диска призводить до зближення суміжних хребців, що сприяє зменшенню і вертикального діаметра міжхребцевого отвору. Потовщення жовтої зв`язки, що переходить в капсулу суглоба, також призводить до звуження міжхребцевого отвору. Так складаються умови для здавлення корінця, його оболонкових і судинних структур в звуженому міжхребцевому отворі. Виникаючі явища венозного застою, набряку і рубцювання представляють собою компоненти і послідовні стадії процесу. Доведені корінцеві поразки на шийному рівні зустрічаються за даними J.Keditzsch et al. (1985) - в 7%, за нашими даними (1965) - в 34%.

Ставлення шийних корінців до хребта може бути простежено на рис. 5.19. Що стосується інтрадурально-го відрізка, то він частіше страждає при запальному ураженні корінців, яке зазвичай проявляється не як радикуліт, а як менингорадикулит. Корінцеві манжетки твердої мозкової оболонки, прикріплені до стінок міжхребцевих отворів, не володіють достатнім ступенем рухливості.

Спинномозковий вузол, як і корінцевий нерв Нажот, знаходиться в верхньо-задньої частини міжхребцевого отвору, ближче до кореня вишележащего хребця. Міжхребцевий отвір спереду межує з унковертебральний зчленуванням. В отворі CVII-T [знаходиться спинальний ганглій С8, в отворі CVI-VM - ганглій Q і т.д. Обмежена рухливість шийних корінців посилюється їх спрямуванням: вони, як уже згадувалося, йдуть без різкого нахилу, що не прямовисно, як на інших рівнях, а майже під прямим кутом до спинного мозку. При крайньому ступені накло-

Мал. 5.19.

Схема шийного хребця і пов`язаних з ним нервових, оболонкових і судинних утворень

: 1 - задній корешок- 2 - дуга позвонка- 3 - зубовидна связка- 4 - задній горбок поперечного отростка- 5 - передній горбок поперечного отростка- 6 - Гачки-видатний (напівмісячний) отросток- 7 - верхня поверхня тіла позвонка- 8 - хребетна артерія- 9 - хребетний нерв- 10 - хребетна Відень 11 - передня гілка спинномозкового нерва 12 - міжхребцевий ганглій- 13 - задня гілка спинномозкового нерва.

на голови вперед короткі корінці і їх манжетки піддаються розтягуванню і тертю. Звідси зрозуміло виникнення в патологічних умовах периневральних і перід-ральних реактивних розростань, а також фіброзних спайок. Дистальна частина міжхребцевого вузла розташована по суті вже поза отвори, тому що тут воно лише ззаду обмежена кісткою (суглобовий відростком). Передньої стінки каналу - крючковидного відростка в цій частині вже немає, а наперед від ганглія проходить хребетна артерія. У дистального краю міжхребцевого вузла починається канатик, який закінчується приблизно на лінії зовнішніх поверхонь суглобових відростків. Наперед від канатика кісткової стінки отвори вже немає.

Такі особливості шийних міжхребцевих отворів в зв`язку з їх косим розташуванням і своєрідністю поперечного відростка. Починаються від канатика задні гілки прямують до заду, передні ж йдуть вперед і лате-рального, розташовуючись над жолобками поперечних відростків. На поперековому рівні канатик значно довше.

Периферичні нерви одягнені сполучнотканинними піхвами, викладеними всередині ендотелієм. Під ендотелієм між трубчастим піхвою і нервовим стволом існує щілина - періневральная простір, в якому циркулює прозора рідина. Періневральние простору простягаються до спинального ганглія. Таким чином, в області спинального ганглія як би змикаються дві рідинні системи: зовні тут підходить рідина пе-ріневрального простору, а з боку спинного мозку сюди підходить спинномозкова рідина в арахноідальних піхвах, одягають корінець. Наближаючись до ганглію, арахноідальнимі піхву підрозділяється на окремі рукави, які одягають розгалуження заднього корінця. Ці рукави утворюють над ганглієм кілька кишень. На думку деяких авторів, між періневральная і Субару-ноідальнимі просторами є капілярний повідомлення (Маргуліс М.С., 1940). Так виникає зв`язок між суб-арахноідальнимі і періневральним просторами. В умовах звуженого міжхребцевого отвору редукується епідуральна жирова клітковина, зникає її м`яка «подушка», що посилює можливість здавлення корінця при набряку, крововиливу, запаленні (Hadley L., 1951).

Мал. 5.20. Компресія (деформація) передньої гілки другого шийного нерва (3) в місці контакту з хребетної артерією (2) (хворий 54 л., Невринома мостомозочкового угла- відомостей про клінічні прояви компресії шийного нерва немає): 1 - суглобова капсула- 2 - хребетна артерія- 3 - другий шийний нерв- 4 - другий спинальний ганглій- 5 - нижня косий м`яз голови. Мікрофотограми. Забарвлення по Вейгерту. Збільшення: а - 8х- б - 12,5 х.

При оцінці клінічних проявів компресії корінцевих структур слід мати на увазі не тільки диск і кісткові розростання. Вище наводилися ілюстрації тунельних механізмів для задніх гілок Сг корінця. Його передні гілки також можуть бути здавлені сполучнотканинними і іншими структурами, зокрема прилеглими зміненими судинами (рис. 5.20).

Кількість шийних корінців (вісім) більше, ніж кількість шийних хребців (сім). Перша пара шийних корінців виходить між підставою черепа і I шийним хребцем, друга - між I і II хребцями, третя - між II і III хребцями і т.д. Таким чином, кожен шийний нерв виходить над відповідним хребцем. Так, наприклад, корінець Сб розташований над хребцем CV [і топографічно відповідає диску Cv-vi, корінець С7 - диску CVI-VII, корінець Cg - диску СУЦ-Ti. Згідно R.Bradford і F.Spurling (1945), перший шийний нерв віддає лише передні гілки (задніх немає). Тому задніх шийних гілок є не вісім, а сім. Згідно ж Е.П.Кононовой (1957) і В.П.Воробьеву (1948), перший шийний нерв, розташовуючись над Атланті в борозні хребетної артерії, віддає і задню гілку, до того ж дуже товсту (подзати-молочного нерв), яка є виключно рухової. Вона закінчується в задніх прямих м`язах голови і косих м`язах (у великій і малій). Другий міжхребцевий ганглій розташовується в другому міжхребцевому отворі. Як показали проведені в нашій клініці ги-стотопографіческіе дослідження (Зайцева Р.Л., 1966), верхня частина ганглія межує спереду з нижньою частиною бічної маси атланта і суглобової капсулою міжхребцевого суглоба Qn, ззаду і латерально - з коренем задньої дуги атланта, а медіально - з епідуральної клітковиною. Нижня частина ганглія межує спереду з задньої атланто-ак-сіальной мембраною і нижньої косою м`язом голови. Гілки другого шийного нерва виходу не через уготоване отвір, як на інших рівнях, а прободают задню Атлан-то-аксіальну мембрану. Ця мембрана є аналогом жовтої зв`язки на даному рівні. Її патологічне потовщення може привести до компресії другого шийного нерва. Передня гілка останнього на рівні атланто-аксіаль-ного суглоба перетинає хребетні артерії і проходить в безпосередній близькості від суглобової капсули. Це положення нерва може бути причиною його травматизації при різних патологічних рухах в суглобі. Ділянка перетину нерва з артерією на гістотопографіческіх зрізах виглядає ширше, ніж сусідні ділянки нерва. У місці перетину нерва з артерією нервові пучки розширюються, а волокна розходяться, розташовуючись в один ряд. Передня гілка другого шийного нерва розташовується в безпосередній близькості як до самого атланто-аксіального суглобу, так і до м`язів.

Латеральні другого шийного нерва розташовується нижня косий м`яз голови, відокремлена від нього лише тонкою стінкою венозних судин. М`яз, в свою чергу, пов`язана, з одного боку, сполучнотканинними перемичками з епіневріем, а з іншого боку, з фасціальними піхвами прилеглих м`язів. Скорочення цих м`язів можуть впливати на стан нерва.

Великий потиличний нерв утворюється з задньої гілки другого шийного нерва. У половині випадків він виходить в підшкірну клітковину разом з потиличної артерією (Каверіна В.В., 1955). Малий потиличний нерв відходить від шийного сплетення з його другої петлі і з`являється під шкірою у внутрішнього краю грудино-ключично-сосковий м`язи на рівні її верхній, а іноді і середньої третини. Малий потиличний нерв формується з двох-трьох, а іноді і з чотирьох шийних корінців (Аронов М.С., 1961). Шийна сплетіння утворюється з петлеподібних з`єднань передніх гілок С1-С4, іноді, частково, і С5. Крім малого потиличного нерва, шийна сплетіння віддає ще такі шкірні гілки: великий вушної нерв (С3), надключичні нерви (С (). З рухових нервів найбільший - диафраг-мінімальний (С4 і, частково, С3-С4). Г.В .Барбарук (1957) іноді відзначав початок диафрагмального нерва і від корінця Сг. Решта рухові гілки шийного сплетення Іннер-вують глибокі потиличні м`язи і задні м`язи шиї. Плечове сплетіння утворюється з передніх гілок Cs-Сб-С7-С8-Т1. Крім петлеподібного з`єднання передніх гілок канатиков у плетиві, великий практичний ий інтерес представляють анастомози нервових корінців між собою (Шовкуненка В.Н., 1949 Schwartz. З, 1956- Раші W., 1959), а також сполуки з іншими нервовими утвореннями в області шиї і голови. Описують 14 можливих типів анастомозів або груп анастомозів між сусідніми корінцями одного боку. Зустрічаються прості з`єднання за типом ножиць та ін. Шийні нерви пов`язані з Віллізій-вим - додатковим нервом (Сз), з петлею під`язикової нерва (Ci-Сз), з шийними симпатичними вузлами і симпатичної ланцюжком (стволом) . Існують дані і про зв`язки між спінальних гангліями. Нервові закінчення самого спинального ганглія утворені чутливими нейронами цього ж ганглія (Догель А.С., 1897 МілохінА.А., 1967- Мілохін А.А., Решетников С.С., 1971- Колосов Н.Г., 1972 і ін .). Кожен спинальний ганглій має, таким чином, власну афферентную іннервацію, що забезпечується дендритами власних нейронів і рецепторами, а також аксонами (Берсенєв В.А., 1977). При цьому дендрити рецептіруют у власному ганглії, в складі волокон проміжної області Бехтерева, задніх канатиків спинного мозку, досягають віддалених спінальних гангліїв і утворюють в них рецептори. Аксони через задній корінець вступають в задні канатики спинного мозку, де в складі проміжної області можуть проникати в каудальному або краніальному напрямках до гангліїв віддалених сегментів спинного мозку і вступають в сі-наптіческій контакт з чутливими нейронами. Отже, утворюється аферентних шлях, представлений двома рецепторно-рефлекторними нейронами, за допомогою яких здійснюється взаємодія віддалених спінальних гангліїв. Описаними зв`язками В.А.Берсенев пояснює виникнення рефлекторно-дистантних больових синдромів. Цими зв`язками, як вказує B.Wyke (1970), особливо багаті шийний і попереково-крижовий рівні.

Зупинимося коротко на деяких топографо-анатомо-чеських відносинах симпатичних утворень, пов`язаних з шийними корінцями.

Шийна частина прикордонного симпатичного стовбура залягає попереду довгою м`язи шиї і голови і позаду судинно-нервового пучка шиї. Вона спускається позаду глибокої фасції шиї і пов`язана з нею сполучнотканинними пучками. Верхній шийний симпатичний вузол розташований на передній боковій поверхні тіл СЦ-Сць середній - на передній поверхні поперечного відростка Cvi. Нижній шийний вузол часто зливається з першим грудним, утворюючи зірчастий вузол. Він розташований в формі увігнутої пластинки в поглибленні між поперечним відростком Суп і шийкою I ребра, маючи перед собою підключичну артерію. Відомо, що спинальний симпатичний центр бічного роги простягається не вище сегмента С8-С7. До середнього і верхнього шийного вузлів прегангліонарних волокна йдуть через нижній вузол: шийні міжхребцеві отвори вище Cvn-Li вільні від білих сполучних гілок, тут не може статися їх компресія. Що стосується самої симпатичної ланцюжка з її трьома шийними вузлами, то і вони не знаходяться в безпосередній близькості до дисків.

З усіма шийними нервами за допомогою сполучних гілок пов`язаний і хребетний нерв, що супроводжує хребетні артерії.

Хребетна артерія в 75% починається від верхньої поверхні підключичної артерії і в 25% - від її верхнезадней поверхні. Далі вона йде вгору і назад близько 5-8 см уздовж зовнішнього краю довгою м`язи шиї, входить на рівні хребця Cvi в канал хребетної артерії, що утворюється отворами поперечних відростків від С до Суь Загальна фасциальное піхву хребетної артерії і вен впритул прилягає до зовнішнього шару суглобової капсули. При цьому зв`язок між зазначеними утвореннями може бути пухка або щільна. Відомо, що паравазального фасциальні піхви можуть впливати на кровообіг і лімфовідтік (Пржевальський Б. Г., 1919 Коваленко Н.В., 1934). Тому можна думати, що характер зв`язку загального фасциального піхви з суглобової капсулою може несприятливо позначитися на кровообігу в системі хребетних судин при рухах голови в осіб з патологічними змінами в суглобі і періартіку-лярних тканинах, а також при травмах верхнешейного відділу хребта. Це тим більш ймовірно, якщо врахувати клінічні дані про частоту виникнення синдрому хребетної артерії при цих травмах (ПРОХОРСЬКЕ A.M., 1973). Проникаючи через отвір бокової маси атланта, хребетна артерія лягає на задню дужку його і потім прямує вгору через великий потиличний отвір. Далі вона розташовується на схилі Блюменбаха, з`єднується з однойменною артерією протилежного боку і утворює основну артерію. Проходячи через отвори поперечних відростків, хребетна артерія, як і хребетні вени, розташована безпосередньо попереду шийних корінців (див. Рис. 5.8, 5.19, 5.20).lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!