Анатомія

Хребет забезпечує стабільність і захист спинного мозку, а також опору при прямохож-ження. Нижче представлені особливості анатомії хребта, будови та кровопостачання спинного мозку.

1 Лікар-анестезіолог, відділення загальної анестезіології, Клівлендський клінічний фонд, Клівленд, Огайо, США.

хребет

Зовнішні анатомічні орієнтири спини дозволяють ідентифікувати підлягають структури. Остистийвідросток СІІ визначається безпосередньо нижче потиличного бугра. Кордон між шийним і грудним відділом хребта легко визначити, Пропальпувати остистийвідросток СVII, який називають виступаючим хребцем (vertebra prominens). Грудні хребці визначаються за відповідними ребрах. Лінія, проведена через крила клубових кісток, зазвичай проходить між остистими відростками LIV і LV. У астенічних людей можна пропальпувати крижі, при цьому крижовий щілину відчувається як ямка ромбовидної або неправильної форми, розташована між сідницями або відразу над меж`ягодічной складкою.

Хребет, що складається з 33 хребців, по анатомічних ознаках ділиться на 5 відділів: шийний, грудний, поперековий, крижовий і куприковий. Як можна помітити на рис. 16-1, хребет не займає строго вертикальне положення, а зігнутий в сагітальній площині: в шийному і поперековому відділах вигини звернені опуклістю вперед, а в грудному і крижовому відділах -випуклостью назад. При спинномозковій анестезії це має практичне значення, дозволяючи передбачити вплив гравітації і положення тіла хворого на поширення розчину місцевого анестетика.

Хребці, незалежно від приналежності їх до якого-небудь відділу хребта, мають загальний план будови, знання якої необхідно для правильного введення голки при спинномозковій або епідуральної анестезії (рис. 16-2). Структурною основою хребця є його тіло. Тіла суміжних хребців разом з розташованим між ними міжхребцевих диском з`єднуються і утримуються потужними фіброзними тяжами - передній і задній поздовжніми зв`язками (рис. 16-3), які забезпечують стабільність хребта вентрально. Кісткові структури і зв`язковий апарат формують хребетний канал і забезпечують дорсальну стабільність хребта. Ззаду від тіла хребця знаходяться дві пластинки, які прикріплюються до тіла за допомогою пари ніжок. Пластинки з`єднуються і зливаються між собою по серединній лінії. Овальний отвір, обмежений ніжками і пластинками, називається хребетним отвором. Прилеглі один до одного хребетні отвори формують хребетний канал, який є вмістилищем спинного мозку, його оболонок і судин. Кожна ніжка хребця має дві вирізки, нижню і верхню. Нижня вирізка глибше, ніж верхня. При з`єднанні суміжних хребців один з одним нижня і верхня вирізки утворюють справа і зліва міжхребцевий отвір, через яке виходить відповідний спинномозковий нерв. Верхні і нижні суглобові відростки суміжних хребців утворюють дугоотростчатие (або міжхребетні) суглоби. Латеральні від дугоотростчатого суглоба розташовується поперечний відросток, який служить місцем для прикріплення м`язів. Остисті відростки виступають по середній лінії спини і з`єднуються зв`язками, які забезпечують стабільність по задній поверхні хребта.

Навіть поверхневої (і самої задньої) є надостістая зв`язка, що з`єднує верхівки остистих відростків. Глибше і вентральнее знаходиться межостистая зв`язка, розташована між остистими хребцями. Вентральнее межостістой зв`язки розташована жовта зв`язка, яка з`єднує сусідні пластинки і прилягає безпосередньо до твердої мозкової оболонки. Епід-ральное простір знаходиться між жовтою зв`язкою і твердої мозкової оболонки, латерал`но воно зливається з дурал`нимі муфтами, оточуючими місця виходу спинномозкових нервів.

Відео: Анатомія людини. Будова скелета (І. Синьова)

Мал. 16-1. Хребетний стовп. (З: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appleton Lange, 1995. Відтворено зі змінами, з дозволу.)

Між твердої мозкової і павутинної оболонками розташоване ще одне простір - суб-дурального. На відміну від епідурального простору, яке закінчується на рівні великого потиличного отвору, субдуральна простір спинного мозку зливається з аналогічним простором в порожнині черепа.

Регіонарні відмінності в структурі хребців необхідно враховувати для того, щоб правильно розрахувати кут введення пункційної голки, обрати серединний або околосредінний доступ. Усередині поперечних відростків шийних хребців є отвори для хребетної артерії. У шийному відділі, в порівнянні з іншими, тіла хребців найменші, а хребетний канал найбільш широкий.

Відео: Анатомія шлунка

Мал. 16-2. А. Саггитальний розріз через поперекові хребці. Б. Загальний план будови хребця

Остисті відростки розташовані майже горизонтально. Грудні хребці ідентифікуються по сочлененіям відповідних ребер з поперечними відростками. На відміну від горизонтально розташованих площин щілин дугоотростчатих суглобів, остисті відростки грудних хребців нахилені вниз і частково перекривають один одного. Тіла поперекових хребців найпотужніші, їх остисті відростки розташовані майже горизонтально. П`ять крижовиххребців в більшій чи меншій мірі зростаються, утворюючи крижі. На поверхні крижів відкриваються задні і передні крижові отвори, призначені для виходу спинномозкових нервів, а також крижовий щілину. Копчик складається з 3-4 рудиментарних зрощених хребців і не представляє практичного інтересу для анестезіолога.

Спинний мозок

Спинний мозок знаходиться в хребетному каналі. Покривають його тканини, включаючи тверду мозкову оболонку, жирову тканину і венозні сплетення, називаються мозковими оболонками, meninges (рис. 16-4). Спинний мозок оточений твердої мозкової оболонки, що представляє собою щільну, непроникну для рідини трубку, що захищає спинний мозок і містить цереброспінальну рідину. Зовні від твердої мозкової оболонки знаходиться епідуральний простір, в якому розташовані вени і жирова сполучна тканина.

Відео: Анатомія, фізіологія мишц.Как працюють м`язи? Тренеру на замітку

Мал. 16-3. Зв`язки хребетного стовпа

Краниально тверда мозкова оболонка спинного мозку переходить в тверду мозкову оболонку головного мозку, а каудально поширюється до SII у дорослих і ще дистальніше - у дітей. Корінці спинномозкових нервів направляють від спинного мозку до міжхребцевих отворів, (рис. 16-5). Оскільки спинний мозок коротше хребетного стовпа, а його сегменти коротше відповідних хребців, то в напрямку від шийних сегментів до крижовий збільшується відстань, яку треба пройти спинномозговому нерву, щоб досягти "свого" міжхребцевого отвору. На рівні крижів ця відстань складає 10-12 см (рис. 16-6). Нижче рівня хребця LI спинний мозок зазвичай не має єдиної щільної структури, а розщеплений на безліч гілок (рис. 16-7). Ці численні гілки вільно "плавають" в цереброспинальной рідини всередині ду-рального мішка і називаються cauda equina ( "кінський хвіст"). Люмбал`ную пункцію найчастіше виконують нижче рівня хребця LI, що робить малоймовірним пошкодження спинного мозку, при цьому пункційна голка швидше змістить компоненти кінського хвоста, ніж травмує.

Кровопостачання спинного мозку

Спинний мозок отримує кров головним чином з двох джерел: з непарної передньої спинномозкової артерії і пари задніх спинномозкових артерій (рис. 16-8). Парні задні спинномозкові артерії мають багату коллатеральную мережу і кровопостачають біле і сіра речовина задніх відділів спинного мозку. Задні спинномозкові артерії відходять від артерій виллизиева кола і мають численні колатералі з підключичними, міжреберних, поперекових і крижовий артеріями.

Мал. 16-4. Спинний мозок

РНС. 16-5. Хребець, спинний мозок з оболонками, спинномозкові нерви: поперечний зріз. (З: Waxman S, G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appieton Langc, 1995. Відтворено зі змінами, з дозволу.)

У зв`язку з багатою колатеральної мережею при пошкодженні артеріального сегмента ішемія спинного мозку в басейні задньої спинномозкової артерії малоймовірна. Інша ситуація в басейні непарної передньої спинномозкової артерії, яка кровоснабжает вентральную частина спинного мозку, формується в результаті злиття двох гілок хребетної артерії і має численні колатералі з сегментарними і корінцевими гілками шийного, грудного (міжреберні артерії) і попереково-крижового відділу (рис. 16- 9). Задньо-латеральні спинномозкові артерії - гілки хребетної артерії, проходячи вниз, кровопостачають верхнегрудном сегменти. Непарна сегментарная гілка аорти (артерія Адамкевича, або велика корешковая артерія) забезпечує майже все кровопостачання в нижньогрудних і поперекових сегментах. Пошкодження цієї артерії тягне за собою ризик ішемії всієї нижньої половини спинного мозку. Артерія Адамкевича проходить через міжхребцевий отвір, найчастіше зліва,lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!