Клінічний випадок

Відео: Вистава «Клінічний випадок». фрагмент 1

Анамнез і об`єктивне обстеження



Чоловік у віці 45 років скаржиться на прогресуючі нудоту і блювоту, що з`явилися 5 міс тому. Симптоми спочатку були епізодичними, поступово наростали і стали практично постійними. Нудота з`являлася через 1-2 години після їжі, після чого у хворого починалася блювота неперетравленої їжею. Після блювоти нудота проходила. Хворий також скаржиться на швидке, після двох-трьох ковтків, поява почуття переповнення шлунка, на втрату 5 кг маси тіла. У хворого немає лихоманки, абдомінальних болів, шлунково-кишкових кровотеч, гематурії, головного болю, видимих зовнішніх порушень. В анамнезі - цукровий діабет 1-го типу, ускладнений ретинопатією і периферичної нейропатією, застійна серцева недостатність та нефролітіаз. Щодня хворий приймає дигоксин, фуросемід і робить ін`єкції інсуліну.

Об`єктивне обстеження: статура астенічний, пульс 90 уд / хв, артеріальний тиск 110/80 мм рт.ст., в положенні лежа- в положенні стоячи пульс частішає до 104 уд / хв, і тиск знижується до 80/50 мм рт. ст. Дослідження очного дна виявило діабетичну ретинопатію. Дослідження легких - без особливостей. Даних про застійної серцевої недостатності не виявлено. Живіт не напружений, печінка не збільшена. Кишкові шуми нормальні у всіх відділах живота. Вислуховується шум плескоту. При ректальному обстеженні відмічено зниження тонусу анального сфінктера. Реакція Грегерсена негативна. Неврологічне дослідження виявило білатерально зниження чутливості шкіри нижніх кінцівок.

Біохімічний аналіз крові: сечовина - 6.3 ммоль / л, креатинін -0.14 ммоль / л, глюкоза - 12.8 ммоль / л. Кількість клітин крові, рівень ферментів печінки і рівень дигоксину - в межах норми. Ендоскопічне дослідження: стан слизової оболонки стравоходу, шлунка і проксимального відділу дванадцятипалої кишки без ознак патологіі- ендоскоп легко проходить в дванадцятипалу кишку, що виключає стеноз вихідного відділу шлунка-в шлунку є залишки твердої їжі. Сцинтиграфічної дослідження протягом 2 ч виявило порушення евакуаторної функції шлунка для твердої їжі.





Обговорення

Хоча нудота і блювота є неспецифічними симптомами багатьох станів, анамнез може допомогти у встановленні причин їх виникнення. Важливо дізнатися, чи є даний стан гострим або хронічним (при тривалості хвороби понад 3 міс). При відсутності больового синдрому гостре поява нудоти і блювоти може бути викликане інфекцією, токсинами або дією ліків. Деякі стану, такі як черепно-мозкова травма, внутрішньочерепна гіпертензія або порушення вестибулярного апарату, можуть поєднуватися з нудотою і блювотою, однак при цьому нерідко спостерігаються порушення свідомості, головні болі, запаморочення, розлади зору. Бурхлива блювота часто буває при підвищенні внутрішньочерепного тиску. Оцінка гострої нудоти і блювоти при наявності абдомінальних болів залежить від сили, локалізації і характеру цих болів. Частою причиною нудоти і блювоти є ліки. Всі препарати, які приймає пацієнт, повинні бути оцінені лікарем.

Інші ознаки, такі як виникнення нудоти і блювоти, пов`язане з прийомом їжі, дуже важливі. Поява блювоти відразу після прийому їжі свідчить або про психогенного походження блювоти, або про булімії. Стеноз стравоходу веде до появи регургітації, а не справжньої блювоти. Блювота, що виникає пізніше, ніж через 1 год після їжі - типовий симптом стенозу вихідного відділу шлунка або ознака парезу шлунка. Механічне перешкода в вихідному відділі шлунка може бути наслідком пухлини, набряку або рубця при виразці пілоричного відділу шлунка або при хворобі Крона. Наявність жовчі в блювотних масах виключає стеноз `вихідного відділу шлунка. Анорексія і втрата маси тіла можуть бути додатковими симптомами онкологічного захворювання. Гастропарез найчастіше буває наслідком хірургічного ушкодження блукаючого нерва, які тривалий час існуючого цукрового діабету або дії деяких препаратів (наркотичних, антихолінергічних). Блювота неперетравленої або частково перевареної їжею може бути наслідком як механічної, так і функціональної непрохідності вихідних відділів шлунка.

Блювота каловими масами дозволяє припустити кишкову непрохідність, яка, на відміну від стенозу вихідного відділу шлунка, часто супроводжується болями. Біль зазвичай тимчасово вщухає після блювоти. Інші причини блювоти каловими масами включають ішемію кишечника, шлунково-товстокишкові свищі, дисбактеріоз тонкої кишки і тривалий стеноз вихідного відділу шлунка з надмірною проліферацією мікроорганізмів в шлунку.

Багато захворювань супроводжуються не тільки нудотою і блювотою, а й больовим синдромом, що також полегшує діагностику. Як і при механічній непрохідності тонкої кишки, блювота при виразковій хворобі викликає полегшення, в той час як біль при панкреатитах або патології жовчовивідних шляхів після блювоти не зменшується. Важливо відзначити, що і біль, не пов`язана з патологією органів шлунково-кишкового тракту, також може викликати блювоту, наприклад при інфаркті міокарда або ниркової кольки.

При об`єктивному обстеженні необхідно оцінити загальний стан пацієнта. Лихоманка є симптомом інфекційного захворювання-постуральні зміни пульсу і артеріального тиску при зміні положення тіла в поєднанні з тахікардією і гіпотензією в стані спокою припускають гиповолемию. Крім того, при гіповолемії є сухість слизових оболонок і підвищення тургору шкіри. При блювоті може різко підвищитися внутрішньо грудний тиск, що нерідко викликає почервоніння обличчя. Крім цього, часта блювота призводить до ерозії емалі зубів і розвитку карієсу. Необхідно провести і неврологічне обстеження для виключення захворювань нервової системи. Крім того, периферична нейропатія при цукровому діабеті часто поєднується з гастропарезом. Шум плескоту свідчить про порушення евакуаторної функції шлунка. Підвищена хворобливість при пальпації живота свідчить про локалізацію патологічного процесу в черевній порожнині. Значне здуття живота передбачає неправдиву кишкову непрохідність. При наявності грижі або абдомінальних операцій в анамнезі слід диференціювати з можливістю обмеження грижі або кишкової непрохідності через спайкової хвороби. Кишкові шуми необхідно оцінювати не тільки по їх наявності або відсутності, а також і за їх характером і висоті. Високі "металеві" шуми характерні для механічної непрохідності тонкої кишки. Ректальне обстеження допомагає виявити великі або малі кровотечі. Крім того, слабкість анального сфінктера є ознакою важкої нейропатії при цукровому діабеті.

В даному клінічному випадку прогресуючі у хворого нудота і блювота неперетравленої їжею, а також існування в анамнезі цукрового діабету 1-го типу дозволяють припустити наявність гастропареза. Діагноз підтверджується ендоскопічним ісследованіем- при сцинтиграфически дослідженні також виявлено затримка їжі в шлунку і порушення евакуаторної функції для твердої їжі. Більш детальний розбір діабетичного гастропареза наводиться в розділі "Порушення евакуаторної функції шлунка".lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!