Діагноз глютеновой ентеропатії
Діагноз глютеновой ентеропатії підтверджується гістологічним дослідженням слизової оболонки тонкої кишки. У повсякденній клінічній практиці застосовують дуоденофіброскопію з біопсією слизової оболонки дистального відділу дванадцятипалої кишки. При дуодено- і еюноскопіі відзначаються відсутність складок, блідість і підвищена вразливість слизової оболонки тонкої кишки, що свідчать про атрофії.
гістологічне дослідження
При гістологічному дослідженні у всіх хворих глютеновой ентеропатію є виражена атрофія ворсинок. Вони різко вкорочені, часто являють собою лише невеликі широкі виступи, які надають поверхні слизової оболонки на зрізах своєрідний хвилястий вигляд. Крипти, навпаки, значно довші. Епітелій, що вистилає ворсинки, сплощений, рясно инфильтрирован лімфоцитами. Кількість келихоподібних ентероцитів значно зменшено. Вони зустрічаються тільки в глибині крипт. Різке подовження крипт - генеративної зони слизової оболонки кишки - характеризує своєрідність атрофії у таких хворих, яку позначають як гіперрегенераторним.
Відео: 20.10.16 Целіакія у дорослих. Діагностика та лікування (4 частина)
Тривале лікування аглютеновой дієтою призводить до значного поліпшення загального стану хворих і нормалізації процесів всмоктування. Однак повторна біопсія у хворих, строго дотримували дієту, показує відновлення нормальної будови слизової оболонки тільки у частини пацієнтів. У решти ворсинки залишаються атрофованими, але висота епітелію чітко збільшується у всіх випадках.
Джерелом поширених помилок в діагностиці глютеновой ентеропатії є недооцінка значення гістологічного дослідження тонкої кишки (дуоденобіопсіі) і важливості застосування дієти, повністю позбавленою злаків. В результаті хворі тривало і безуспішно лікуються, не отримуючи етіотропної терапії, який є аглютеновая дієта.
Ефект від аглютеновой дієти
Важливими діагностичними критеріями глютеновой ентеропатії служать позитивний ефект від призначення хворому аглютеновой дієти і поступове зникнення атрофічних змін. Відновлення слизової оболонки зазвичай починається через 1-3 тижнів після переходу на аглютеновую дієту. Повного відновлення висоти ворсин вдається досягти лише у невеликого числа хворих в результаті багатьох років лікування. Тому аглютеновую дієту доцільно призначити ще в період обстеження хворих з синдромом порушеного всмоктування II і III ступеня тяжкості. Позитивна дія такої дієти часто проявляється вже протягом першого місяця.
Слід звернути увагу на ту обставину, що при глютеновой ентеропатії відсутня безпосередня залежність між вживанням хліба і злаків в харчуванні і характером стільця, тому хворі самі ніколи не пов`язують розвиток захворювання з непереносимістю хліба. Шкідлива дія глютену може бути виявлено тільки при морфологічному вивченні біоптатів слизової оболонки тонкої кишки по тотальної або субтотальної атрофії ворсинок з гіпертрофією крипт. При динамічному спостереженні позитивних змін в стані слизової оболонки тонкої кишки не визначається, навіть якщо хворі допускають періодичні порушення аглютеновой дієти. У біоптатах слизової оболонки тонкої кишки у таких пацієнтів відзначається збільшення кількості межепітеліальних лімфоцитів. У цих випадках мова може йти про приховану, або латентною, целіакії.
рентгенологічне дослідження
При рентгенологічному дослідженні тонкої кишки нерідко виявляють непрямі ознаки целіакії: зниження тонусу тонкої кишки з розширенням її просвіту і наявністю рідини, випрямлення контурів, зникнення зубчастості, обумовленої круговими складками Керкрінга. Кишка має вигляд застиглої "модельної" трубки, складки рідкісні, потовщені, межскладчатие проміжкирозширені. Перистальтика часто не простежується через парез.
імуноферментний аналіз
У хворих нелікованою глютеновой ентеропатію значно підвищена концентрація антитіл до а-фракції гліадину в IgA і IgG. Поява імуноферментного аналізу з набором для визначення АГА зробило цей тест першим етапом лабораторної діагностики глютеновой ентеропатії і дозволило проводити скринінг на целіакйю в популяціях високого ризику. Тест на АГА є оптимальним для контролю за дотриманням запропонованої дієти.
Виділено наступні групи ризику щодо глютеновой ентеропатії, яким і слід проводити імунологічну скринінг-діагностику:
- пацієнти з клінічними симптомами, що дозволяють підозрювати порушення всмоктування в кишечнику: низькорослі діти, незрозумілі анемія, гіпокальціємія, остеопороз, остеомаляція, затримка статевого дозрівання, аменорея і безпліддя, причину яких з`ясувати не вдалося;
- найближчі родичі хворих на целіакію;
- хворі, які страждають захворюваннями, асоційованими з целіакію: інсулінозалежний діабет, мезангіального IgA-нефро-патия (хвороба Бергера), остеопороз, аутоімунний тиреоїдит, кон`юнктивіт, дефекти зубної емалі, селективний дефіцит IgA.
дослідження антитіл
Ще більші можливості для діагностики глютеновой ентеропатії відкриваються при дослідженні антитіл до ретикулін і ендомізію. Встановлено, що високий титр антіретікулінових і антіендомізіальних антитіл в крові є специфічною ознакою глютеновой ентеропатії.
Відео: Сесія ВШТ 10.12.15. Запальні захворювання кишечника і целіакія 5 частина
Основні діагностичні критерії глютеновой ентеропатії
- початок захворювання в ранньому дитячому віці у більшості хворих;
- переважання захворюваності серед жінок;
- рецидиви загострень, а при латентному перебігу - поява перших клінічних симптомів у період вагітності та після пологів;
- пронос з поліфекалією, стеатореей і розвитком синдрому порушеного всмоктування II і III ступеня тяжкості;
- розвиток анемії, як правило, гипохромной, залізодефіцитної, В12-фоліеводефіцітноі (частіше з дитячого віку, рідше при вагітності), рефрактерної до терапії препаратами заліза;
- всіх хворих глютеновой ентеропатію, нелікованих аглютеновой дієтою, виявлення атрофії слизової оболонки гіперрегенераторним типу в дистальному відділі дванадцятипалої кишки і проксимальних відділах тонкої кишки;
- зворотний розвиток клінічних проявів захворювання з тенденцією до морфологічному відновленню нормальної структури слизової оболонки тонкої кишки при строгому дотриманні аглютеновой дієти протягом 6-12 міс.
Відео: Сесія ВШТ 10.12.15. Запальні захворювання кишечника і целіакія 3 частина
Ф.Koмapoв, A.Пapфeнoв
