Склад мікрофлори слизової оболонки носа при бактеріальних риносинуситах

Багато дослідників вважають, що однією з провідних причин розвитку патологічного процесу в слизовій оболонці порожнини носа і навколоносових пазух є бактеріальний фактор, але є й ті, хто доводить, що запальний процес в області верхніх дихальних шляхів в 70% випадків має вірусну етіологію.

Результати багаторічних досліджень показують, що в даний час відзначається поступова зміна видового складу збудників захворювань ВДП. Раніше в основному зустрічався звичайний стафілокок, а тепер, все частіше зустрічається: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae і Moraxella catarrhalis. Дослідження ж бактеріального спектру при риносинусит показали, що найчастіше він представлений декількома мікробними збудниками. Причому в 52% випадків це аеробні бактерії: стрептококи - 21%, Haemophilus influenzae - 16%, Pseudomonas aeroginosa - 15%, Staphylococcus aureus - 10%, Moraxella catarrhalis - 10%. У 48% випадків зустрічаються анаеробні бактерії, такі як: Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veillonella spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp., Corynebacterium spp. Так само, останнім часом, в етіології хронічного синуситу, все більшу роль дослідники відводять грибкової флори: Aspergillus spp., Phycomycetes spp. і Alternaria spp. Етіологічна роль нетипових збудників в даний час активно досліджується і дискутується.

Вважають, що анаероби (анаеробні стрептококи, Bacteroides, Fusobacterium) викликають запальний процес в ОНП в середньому у 10% дорослих пацієнтів, як правило, при одонтогенних і ускладнених синуситах. Є відомості, що при гострому фронтите зростання анаеробів помічений у значно більшої кількості хворих. Значення внутрішньоклітинних збудників в етіології гострого РС поки остаточно не з`ясовано. На думку деяких авторів, Mycoplasma pneumoniae і Chlamydophila pneumoniae можуть бути джерелом запалення ОНП в 8-25% випадків. Відзначено, що синусити, викликані даними збудниками, часто зустрічаються при супутньої патології нижніх відділів дихальних шляхів (хронічний бронхіт бронхіальна астма).

Внутрішньоклітинні збудники можуть тривало персистувати в клітинах епітелію, лімфоглотковому кільці і обумовлювати тяжче нестандартне перебіг захворювання.

Гострий бактеріальний риносинусит (ОБРС) займає одне з перших місць серед захворювань ЛОР-органів за зверненнями за медичною допомогою. У переважній більшості випадків він є ускладненням гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ).

Клінічна картина ОБРС багато в чому схожа з вірусним риносинуситом.

Про приєднання бактеріальної інфекції судять, якщо у пацієнта з ГРВІ не відбувається істотного ослаблення симптомів після 7-10 днів симптоматичного лікування. «Золотим» стандартом діагностики ОБРС є виявлення бактерій у високій концентрації (gt; 105 КУО / мл) з вмісту навколоносових пазух, отриманого при їх пункції. Не виявлено жодної ознаки або симптоми, який би достовірно передбачав наявність бактеріальної інфекції і був би діагностичним критерієм при постановці діагнозу, хоча поєднання кількох ознак має досить високу діагностичну цінність. Найбільш частими збудниками ОБРС є Str.pneumoniae, H.influenzae і Moraxella catarrhalis. Аналіз різних досліджень показав, що частота народження цих збудників залишається постійною протягом останніх десятиліть і складає приблизно 20-43% для Str.pneumoniae, 22-35% для H.influenzae і 2-10% для Moraxella catarrhalis.

Інші стрептококи, анаероби зустрічаються в невеликому числі випадків. За даними багатьох авторів найбільш часто зустрічаються бактеріальними агентами при гнійних синуситах є стрепто-і стафілококи. Однак в даний час недостатньо вивчені біологічні властивості бактерій, які сприяють переходу захворювання в хронічну форму, відсутність ефективної терапії даної патології, особливо спрямовані на придушення біологічних властивостей бактерій. У хворих риносинуситом бактеріальної природи виявляється найбільша кількість нейтрофілів, які, як відомо, першими вступають в запальні реакції, захищаючи організм від впровадження бактеріальних агентів і розвитку інфекції.

Вивченням причин хронічного перебігу і рецидивів риносинусита, а так само розробкою нових методів лікування і лікарських препаратів зараз займається багато дослідників. Але, незважаючи на це, зазначають все більше зростання числа випадків ускладнених, затяжних і рецидивуючих форм риносинусита і малу ефективністю антибактеріальної терапії, часто це пов`язано з призначенням антибіотиків без урахування їх активності проти основних збудників.

Лікування при риносинусит полягає, перш за все, в видаленні гною, це досягається хірургічним шляхом, а так само сучасної антибиотикотерапией і промиванням пазухи дезинфікуючими розчинами. Однак таке лікування далеко не завжди гарантує відсутність ускладнень, затяжного перебігу і рецидивів. На думку деяких дослідників, причиною служить стабілізація вірусу всередині клітини з розвитком персистентной інфекції. Інші вважають, це пов`язано з тим, що протягом запального процесу визначається не тільки причинними факторами, але так само станом індивідуальної імунної реактивності і порушенням кінетики імунної відповіді. У свою чергу затяжного перебігу хвороби і рецидиви самі роблять виражений імунодепресивний ефект на показники як місцевого, так і системного імунітету, що сприяє швидкому поширенню процесу і комбінованого ураження ЛОР органів. І хоча є безліч робіт в області вивчення змін системного імунітету і корекції цих змін між структурою засобами кількість випадків ускладнених, затяжних і рецидивуючих форм риносинусита неухильно зростає.

В результаті дослідження кількісного і якісного складу мікрофлори слизової оболонки носа у хворих бактеріальним риносинуситом доведено, що запальний процес розвивається при впливі вирулентного збудника і неспроможності місцевих і загальних захисних сил організму. У групі хворих БРС виявлено широкий діапазон мікроорганізмів на слизовій оболонці носа (табл.3). При визначенні видової приналежності мікроорганізмів, що відносяться до стафілококів, було встановлено збільшення загальної чисельності коагулазопозітівного - золотистого, а також коагулазонегатівних - епідермального і гемолитического стафілококів в досліджуваній групі.

Згідно з даними літератури, Staphylococcus aureus є патогенною флорою і має виражену сенсибілізірующим властивістю. При його взаємодії з організмом людини виникає реакція ГНТ і ГЗТ.

Таблиця 3

Мікрофлора слизової оболонки носа при бактеріальному риносинусит

Також відомо, що токсини, отримані з золотистого і епідермального стафілококів, пригнічують рухову активність миготливого епітелію-найбільшою мірою транспорт секрету, також при впливі золотистого стафілокока спостерігається гемоліз еритроцитів.

Підвищення концентрації умовно-патогенних бактерій в досліджуваній групі говорить про зниження, як неспецифічного імунітету, так і загальної імунної резистентності організму, що документується наявністю негативних кореляційних взаємозв`язків між представниками умовно-патогенної мікрофлори і клітинним і гуморальним ланками імунної системи. Більшою мірою відбувається зниження реактивності клітинної ланки імунітету. У хворих БРС на слизовій оболонці носа виявлена підвищена концентрація ентерококів, поява яких в даному біотопі не є фізіологічною нормою. Лейко-Т-і лейко-В-клітинний індекс, а також концентрація IgА збільшується при зростанні кількості ентерококів. Захисним механізмом IgA є його здатність міцно фіксуватися на поверхні клітин війкового епітелію дихальних шляхів і перешкоджати заселенню мікроорганізмами епітеліального вистилання. Рівень експресії CD95 знижується при збільшенні кількості штамів золотистого стафілокока. Відомо, що вплив? -токсіна золотистого стафілокока на клітини проявляється в індукції апоптозу через систему каспаз. Апоптоз клітин під дією стафілококового? -токсіна відбувається незалежно від рецепторів апоптозу, через систему каспаз по мітохондріального шляху.

Концентрація цитокінів збільшується при підвищенні рівня бактерій на слизовій оболонці, при цьому, зниження концентрації ІЛ-2 та ФНП? призводить до збільшення чисельності епідермального стафілокока. Однак в патогенезі стафілококової і стрептококової інфекції більше значення мають неспецифічні механізми захисту.

Встановлено позитивний взаємозв`язок між показниками функціональної активності нейтрофілів і чисельністю стрептококів і негативна зі стафілококами. В процесі еволюції стафілококи придбали здатність до пригнічення фагоцитарної функції лейкоцитів крові шляхом блокування опсонізірующих речовин, наприклад комплементу і IgG, а також шляхом безпосереднього токсичної дії на фагоцити, при цьому ступінь порушення фагоцитарної захисту залежить від тяжкості інфекційного процесу. У групі хворих БРСобнаружено велика кількість кореляційних взаємозв`язків між видовим складом мікрофлори слизової оболонки носа і рівнями активності метаболічних ферментів в нейтрофільних гранулоцитах.

При вивченні обсіменіння слизової оболонки носа у хворих БРС найчастіше зустрічалися стафілококи (S.aureus, S.haemolyticus, S.epidermidis, S.cohnii), стрептококи (St.pneumoniae, St.haemolyticus), мікрококи і нейсерії. При цьому в групі БРС великий відсоток виявлення доводиться на ентерококи (E.faecalis), ентеробактерії, H.influenzae і M.catarrhalis. Найбільша частота народження припадала на частку грампозитивнихкоків з явним переважанням стафілококів, при цьому провідна роль належала золотистому і епідермального стафілококів. Таким чином, у хворих БРС спектр колонізації слизової оболонки носа включає різноманітні види стафілококів, які характеризуються вираженою антагоністичною активністю, що підтверджують множинні негативні взаємозв`язки між кількістю ентеробактерій і стафілококів, зокрема золотистим стафілококом, а також між стафілококами і мікрококи. Позитивна кореляція спостерігалася між видами стафілококів. Перенаселення мікрофлорою слизової оболонки носа при БРС сприяє тому, що її частина може спускатися з верхніх відділів дихальних шляхів в нижні - не властивих даними мікроорганізмам місцях персистенції. Формування нових мікробних спільнот може змінювати своє середовище мешкання і характер взаємин між ассоціантов. Багато дослідників вважають, що в таких умовах відбувається відбір мікропопуляцій аутофлори з підвищеними вірулентними властивостями.

Природно, що при порушенні иммунореактивности організму для людини може становити небезпеку не тільки носійство коагулазопозітівних стафілококів, але і зростання чисельності коагулазонегатівних видів стафілококів, оскільки виявлено, що практично всі види, які ймовірно є етіопатогенетичним агентами, здатні продукувати ферменти патогенності. Найбільш ймовірними збудниками можуть бути коагулазопозитивні стафілококи і гемолітичний і епідермальний серед коагулазоотріцательних стафілококів. Виділені штами стафілококів у хворих БРС володіють як патогенними так і персистентного властивостями в рівних співвідношеннях.

Гострий риносинусит зазвичай розвивається як ускладнення гострого риніту, обумовленого різними інфекційними агентами.

Хронічний риносинусит є наслідком гострого запалення слизової оболонки придаткових пазух носа- обтяжливими факторами при цьому можуть бути хронічні риніти, а також захворювання і гіпертрофія мигдалин лимфоглоточного кільця, викривлення перегородки носа.

Одним з найважливіших етіологічних чинників виникнення риносинусит є грампозитивні стафілококи, які складають умовно-патогенну і патогенну мікрофлору. В даний час у зв`язку з широкою доступністю і нерідко необгрунтованим призначенням антибактеріальних препаратів збільшується кількість антибіотикорезистентних штамів стафілококів, що в свою чергу призводить до збільшення відсотка хронізації риносинусита і виникненню ускладнень.

Адекватність антибактеріальної терапії гострих і хронічних синуситів є актуальним завданням в оториноларингології.

Результати досліджень показали, що переважну частину виділеної мікрофлори зі слизової оболонки носа в групах хворих ОРС (гострий риносинусит) і ХРС (хронічний риносинусит) складають бактерії, що відносяться до роду Staphylococcus. Отримані дані про обсіменіння наведені в таблиці 4. Обсемененность бактеріями, що відносяться до сімейства Enterobacteriaceae і до роду Micrococcus була вище у хворих ХРС. У групі хворих ОРС навпаки, зростала чисельність бактерій роду Neisseria і Enterococcus.

Аналіз частоти виникнення стафілококів у хворих ОРС і ХРС показав, що частіше при ОРС виявлялися види S. aureus, S. epidermidis і S. warneri. При ХРС найбільший відсоток виявлення припадав на штами таких видів як S.haemolyticus S.epidermidis, S.aureus. Таким чином, найбільш часто зустрічаються видами стафілококів при ОРС і ХРС були S.aureus, S. epidermidis.

Кількісний аналіз видового складу стафілококів у хворих ХРС виявив збільшення КУО / мл штамів S.cohnii (табл. 4). Тоді як при ОРС спостерігалося зростання обсіменіння таких штамів стафілококів як S.haemolyticus, S.warneri і S.capitis.

Таблиця 4

Порівняльна характеристика мікрофлори слизової оболонки носа хворих на гострий та хронічний риносинуситом

Мікробний склад ХРС ОРС

(%) (КУО / мл) (%) (КУО / мл)

Enterobacteriaceae spp. 32 5,8Ч10525 5,5Ч104

Nesseria spp.10 1,6Ч106 18,53,7Ч105

Streptococcus spp. 4 5Ч105 12,52,5Ч107 Plt 0,001

Enterococcus spp.14 2,5Ч103 12,57,5Ч105

Ent.faecium 10 3,3Ч103 6,25106 Plt 0,001

Ent.fecalis 3,5 0 12,52,5Ч105

Micrococcus spp. 25 8,7Ч104 12,55,5Ч103

Staphylococcus spp. 82 4,4Ч10681 1,1Ч106

S.aureus 25 1,4Ч10525 105

S.epidermidis32 1,3Ч10525 1,6Ч105

S.hominis14 1,2Ч105 18,72,3Ч105

S.haemolyticus 28 7,2Ч105 12,53Ч106

S.warneri10 7Ч103 31,25 1,2Ч106 Plt 0,001

S.cohnii 7 5Ч107 12,55Ч103

S.capitis7 103 6,3 5Ч105 Plt 0,001

S.xylosus7 5,5Ч104 12,5104 Plt 0,001

Таким чином, у хворих ОРС і ХРС спектр колонізації слизової оболонки носа включає різноманітні види стафілококів.

Природно, що при зниженні імунореактивності організму для людини може становити небезпеку не тільки носійство коагулазопозітівних стафілококів, але і зростання чисельності коагулазонегатівних видів стафілококів. При цьому дуже важливим є вивчення патогенних і персистентних властивостей бактерій, які можуть брати участь в етіопатогенезі запальних захворювань носа і його придаткових пазух.

При дослідженні патогенних властивостей стафілококів в групі хворих ХРС було виявлено 22,8%, а в групі з ОРС - 8,3% коагулазопозітівних штамів. Фибринолизин був виявлений тільки у 13,4% штамів стафілококів, виділених в групі з ОРС. У штамів стафілококів, виділених у хворих ОРС і ХРС, гемолітична і лецитиназної активності зустрічалися в рівних співвідношеннях відповідно в 51% і 58%, 20% і 20,8%. При цьому діаметр зони лізису еритроцитів в групі хворих ОРС склав 8,6 ± 1,8 мм, в групі осіб з ХРС - 8,0 ± 0,7 мм.

Діаметр зони дії ферменту лецитинази у хворих ОРС відповідав 3,8 ± 0,8 мм, а у хворих ХРС - 2,3 ± 1,6 мм. Частота народження ферменту ліпази у штамів стафілококів в групі хворих ХРС виявлена в 44,4% випадків, при ОРС - в 25%. Діаметр зони ліпазной активності в групах хворих ОРС і ХРС склав відповідно 4,7 ± 0,9 мм і 7,1 ± 1,3 мм. Високу протеолітичну активність проявили стафілококи, виділені при обох формах захворювання, при ХРС -в 46,6%, а при ОРС -в 45,8% випадків.

Під персистентного властивостями стафілококів розуміють здатність збудника закріплюватися і тривало виживати в організмі господаря завдяки різним механізмам, одними з яких є антілізоцімная і антіінтерферонная активність бактерій. Отримані результати показали, що в групі хворих ХРС антілізоцімная активність була присутня у 6,47% штамів бактерій роду Staphylococcus, діаметр зони лізису при цьому відповідав 9,8 ± 1,6 мм.

Кількість штамів володіють антіінтерферонной активністю відповідало 4,44%. Діаметр зони просвітління склав 7,5 ± 0,7 мм.

У штамів стафілококів виділених у хворих на гостру форму риносинусита антілізоцімной і антіінтерферонной активності не спостерігалося.

Таким чином, у хворих ОРС і ХРС виділені штами стафілококів мали патогенні властивості в рівних співвідношеннях, тоді як фактори персистенції виявлені тільки у штамів, виділених в групі з ХРС, що цілком логічно, оскільки тільки при хронічних формах захворювання бактеріям необхідні механізми для тривалого переживання в організмі людини в умовах моніторингу з боку імунної системи.

Наступним етапом нашої роботи було визначення метицилінорезистентності виділених штамів стафілококів. Дані по стійкості до оксациллину показали найбільший відсоток резистентних штамів стафілококів (46,8%), виділені в групі хворих ХРС. У групі хворих ОРС було виявлено 33,3% штамів стійких до оксациліну.

В ході експерименту було виявлено, що більшість досліджуваних штамів стафілококів проявили стійкість до таких класів антибіотиків як беталактаміди і макроліди. При обох формах захворювання виявлено найбільша стійкість стафілококів до оксациліну. У рівних співвідношення зафіксовано низьку резистентність штамів до лінкоміцину та офлоксацину. Найбільша резистентність до бета-лактамних антибіотиків і макролідів спостерігалася у штамів стафілококів, виявлених при хронічній формі риносинусита.

Таким чином, в якості препаратів вибору для терапії гострих і хронічних форм риносинусита можна рекомендувати гентаміцин, еритроміцин, лінкоміцин, рифампіцин, ванкоміцин. До даних антибіотиків в цілому була відзначена висока чутливість досліджуваних штамів, незважаючи на те, що дані лікарські засоби давно і досить широко використовуються в клінічній практиці. Решта антибактеріальні препарати виявляли низьку активність по відношенню до тестованим штамів і їх використання для терапії ЛОР-патологій недоцільно.

В результаті дослідження кількісного і якісного складу мікрофлори на слизовій оболонці носа у хворих ХРС і ОРС спостерігається дисбактеріоз, внаслідок збільшення стафілококів і ентерококів. Мікроорганізми, що відносяться до перерахованих видів, можуть викликати запальні захворювання слизової оболонки носа і навколоносових пазух або здатні ускладнювати процес одужання у результаті приєднання додаткових інфекцій подібною етіології.

Таким чином, мікрофлора слизової оболонки носа при різних формах риносинусита схожа по мікробному пейзажу. Підвищення концентрації умовно-патогенних бактерій говорить про зниження як неспецифічного імунітету, так і загальної імунної резистентності організму. При цьому, в групах хворих ХРС і ОРС виявлено порівняно рівне співвідношення штамів стафілококів з патогенними властивостями.

Персистентні властивості виявлені тільки у стафілококів в групі хворих ХРС, такі властивості дозволяють стафілококів перебувати в етіологічно значної концентрації і підтримувати запальний процес на слизовій оболонці носа протягом тривалого часу.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!