Кровотеча з носа
Кровотеча з носа (epistaxis) є симптомом місцевого пошкодження носа або загального захворювання, тому причини носових кровотеч ділять на місцеві та Загальні- такому розподілу зазвичай відповідають і принципи лікування.Кровотечі з інших відділів дихальних шляхів бувають набагато рідше, ніж з носа.
Джерело носових геморрагий може перебувати в різних відділах носа, однак найбільш часто кровоточить ділянкою є передньонижні відділ перегородки носа (зона Кіссельбаха). Кровотечі з цієї ділянки в більшості випадків нерясні, зазвичай не загрожують життю хворого. Місцем кровотечі можуть бути і інші ділянки носової перегородки, верхні і задні відділи бічних стінок носа, звідки частіше бувають важкі кровотечі.
Найбільш часта місцева причина кровотечі з носа - травма, яка може бути легкою, що викликає незначна кровотеча, і значною, з пошкодженням гратчастого лабіринту і інших тканин, що може зумовити рясне, що загрожує життю хворого носова кровотеча. Іноді важкі ушкодження лицьового скелета і всегочерепа супроводжуються рясними повторюваними носовимікровотеченіямі не тільки в момент травми, а й спустямного днів і навіть тижнів. Такі рецидивуючі кровотечі з носа виникають у зв`язку з розривом досить великих гілок основно-піднебінної або ґратчастих артерій (що постачають кров`ю порожнину носа) і утворенням нетривких аневризм.
Невеликі кровотечі з`являються при видаленні пальцем кірок, що прилипли до передньонижні відділи носової перегородки. При такому відриві корок виникають подряпини і садна, найчастіше в зоні Кіссельбаха, де є густо-петлистая судинна мережу. Становище ускладнюється ще й тим, що утворення кірок на слизовій оболонці цієї ділянки пов`язано з сухим переднім ринітом, коли незначне фізичний вплив пальцем при відривання кірки або сморкании викликає пошкодження всього шару слизової оболонки до хряща. Тут можливі перфорується перегородку виразки, які є джерелом частіше невеликих рецидивуючих кровотеч.
Місцевій причиною носової кровотечі можуть бути хірургічні втручання, доброякісні (кровоточить поліп, ангіома, папілома) та злоякісні (рак, саркома) новоутворення носа і його придаткових пазух, юнацька ангіофіброма носоглотки, виразки - сифилитической, туберкульозної або іншої природи.
Спільними причинами кровотеч з носа є захворювання судинної системи і крові. Нерідко першою ознакою гіпертонічної хвороби служить носова геморрагія- у хворих на гіпертонію і нефросклерозом, зморщеною ниркою частіше бувають рецидивуючі кровотечі з носа. Причинами носової кровотечі можуть бути застій крові при вадах серця, емфіземи легенів, захворюваннях печінки, селезінки і при вагітності.
Важкі кровотечі з носа бувають при геморагічних діатезах, до групи яких входять гемофілія (у чоловіків), геморагічна тромбастенія, хвороба Верльгофа, геморагічний васкуліт, капіляротоксикоз, геморагічна телеангіектазії (хвороба Ослера у чоловіків). Причини носових кровотеч при цих захворюваннях неоднорідні: в одних випадках порушена система згортання крові, в інших - вражена судинна стінка. Захворювання органів кровотворення (лейкоз, ретикульоз, гемоцитобластоз і ін.) Також можуть супроводжуватися кровотечею з носа і слизових оболонок інших локалізацій.
У виникненні носових кровотеч можуть грати роль
та інші різноманітні фактори: гіпо- і авітамінози, особливо вітаміну С, вікарні (замість відсутніх менструацій), конкометірующіе (супроводжуючі менструації), знижений атмосферний тиск, велика фізичне напруження, перегрів організму і ін.
Клінічна картина. Виділення крові з носа у одних хворих починається несподівано, інші вказують на продромальний явища - головний біль, шум у вухах, запаморочення, свербіж або лоскотання в носі. Потрібно мати на увазі, що кров в ніс може затікати з інших відділів верхніх дихальних шляхів - глотки, гортані, трахеї, легенів, в рідкісних випадках - навіть із середнього вуха через слухову трубу. Це можна розпізнати за допомогою рино- і фарінгоскопіі, огляду інших JIOP-органів. У ряді випадків іспользуютмікроендоскопію за допомогою операційного мікроскопа або мікроендоскопов. При носовій кровотечі кров чиста, звичайного виду, стікання її по задній стінці глотки добре видно, особливо при закиданні голови, в той час як кров з нижніх відділів дихальних шляхів у тій чи іншій мірі спінив, Фарінгоскопіческі визначити її стікання неможливо. Однак кровоточить ділянку може бути і в носоглотке- в цьому випадку іноді створюється враження про кровотечу з задніх відділів носа. Зазвичай кровотеча буває з однієї половини носа, але іноді кров через носоглотку затікає в здорову половину носа, що може послужити помилковим підставою для передньої тампонади цієї половини носа.
Розрізняють незначне, помірне і сильне (важке) носова кровотеча. Незначне кровотеча, як правило, буває із зони Кіссельбаха- кров в обсязі декількох мілілітрів виділяється краплями протягом короткого часу. Припиняється таке кровотеча часто самостійно. Зовні нешкідливі, але часто повторювані, які тривалий час рецидивні незначні виділення крові з носа можуть особливо негативно вплинути на молодий, що розвивається, тому вимагають радикального лікування. Помірне носова кровотеча характеризується більш рясним виділенням крові, що досягає декількох десятків мілілітрів, але не перевищує 200 мл у дорослого. При цьому зміни гемодинаміки зазвичай в межах фізіологічної норми. При цьому лікувальні заходи повинні забезпечити швидку і повну зупинку кровотечі.
У дітей, ослаблених дорослих зовнішнє виділення крові часто не дає повного уявлення про справжню крововтраті, оскільки частина крові затікає в глотку і проковтується.
Недостатня оцінка цього явища загрожує тяжкими ускладненнями: в таких випадках зазвичай виникає рясна кривава блювота, падає артеріальний тиск, частішає пульс.
При сильному носовій кровотечі обсяг втраченої за добу крові перевищує 200 мл, іноді досягаючи 1 л і більше.
Такі кровотечі представляють безпосередню і швидкодіючу загрозу життю. Найчастіше сильна носова кровотеча виникає при важких травмах особи, коли пошкоджуються гілки основно-піднебінної або очної артерій, які відходять від зовнішньої і внутрішньої сонних артерій. Посттравматичні кровотечі з носа нерідко характеризуються не тільки багатством, але і рецидивированием через кілька днів, а можливо, навіть тижнів. Велика втрата кровіпрі сильному носовій кровотечі викликає падіння артеріального тиску, збільшення частоти пульсу, різку загальну слабкість, пітливість. При рецидивуючих формах кровотечі нерідко розвивається психічний розлад, яке виражається у втраті орієнтування в часі і місці перебування, руховому неспокої, панічному стані, що можна пояснити гіпоксією головного мозку. Такий хворий потребує багаторазовому і негайному переливанні кровезаменяющих рідин, електролітів (калій, натрій, кальцій), ізотонічного розчину натрію хлориду, еритроцитарної маси, а в критичних ситуаціях - свежецітратной крові поряд з радикальними заходами щодо зупинки кровотечі.
Д і а г н і с т і до а включає з`ясування анамнезу захворювання (коли і після чого почалася кровотеча, обсяг крововтрати), огляд носа і інших JIOP-органів з метою встановлення джерела кровотечі, вимірювання артеріального тиску і підрахунок пульсу. Проводять клінічний аналіз крові, визначають гемоглобін, гематокрит і протромбін крові. При рецидивуючих кровотечах досліджують коагулограмму і тромбоеластограмми, здійснюють ангіографію гілок зовнішньої і внутрішньої сонних артерій.
Л е ч е н і е. Зупинка носової кровотечі за допомогою відповідних методів, при необхідності - поповнення об`єму циркулюючої крові, еритроцитів, повінь організму, відновлення білкового та електролітного балансу і кислотно-лужного стану. Найбільш простимметодом зупинки незначної носової кровотечі є введення на 15-20 хв в передній відділ кровоточащейполовіни носа кульки стерильної вати або марлі, смоченних3% розчином перекису водню. Потім пальцем притискають крило носа таким чином, щоб вата була притиснута до носової перегородки. Хворому надають сидяче положення, до носа прикладають міхур з льодом або змочений холодною водою рушник і т.д. Показанням до цього методу є незначна кровотеча з переднього відділу носової перегородки.
При незначних повторних кровотечах з передніх відділів носа можна инфильтрировать кровоточить ділянку 1% розчином новокаїну або точково припекти крепкімраствором трихлороцтової кислоти, ляпісом або хромової кислотою. Перед припіканням потрібно зупинити або зменшити кровотеча притисненням до кровоточить ділянки вати, змоченої перекисом водню, потім знеболити слизову оболонку прикладанням до неї турунди, змоченою анестетиком (10% розчин лідокаїну). Для зручності припікання розпечений на полум`ї спиртівки кінчик металевого зонда опускають на 2-3 с в кристалічний порошок ляпіса- при цьому на кінчик напоюють ляпис у вигляді перлини. Хромовую кислоту напоюють інакше: на кінчик зонда беруть кілька її кристалів і проводять над полум`ям спиртівки, поки кристали не розплавляться і не перетворяться в перлину червоно-бурого кольору. Перегрівання веде до утворення окису хрому зеленого кольору, яка не має припікальних властивостей. Найчастіше точкове припікання проводять міцним розчином нітрату срібла (40-50%) або нерозведеної сірчаною кислотою за допомогою тонкого зонда з нарізкою, на кінчик якого накручують кілька волосин вати. В необхідних випадках надмірна ляпис на слизовій оболонці або шкірі нейтралізують розчином натрію хлориду, а кислоти - 5% розчином бікарбонату натрію.
Припікання можна виконати і гальванокаутером: наконечник розігрівають до червоного каленія- при цьому він не відриває струп і забезпечує хороший кровоспинний ефект. При рецидивуючих кровотечах - із зони Кіссельбаха ефективним засобом їх припинення є відшарування слизової оболонки в цій галузі між двома її розрізами.
При помірно виражених кровотечах призначають названі методи гемостазу, однак це доцільно лише при локалізації джерела кровотечі в передній третини порожнини носа. При відсутності ефекту, а також при більш глибокій локалізації джерела кровотечі слід провести передню тугу тампонаду кровоточить половини носа. Попередньо з метою знеболювання 2-3-кратно змащують слизову оболонку анестетиком (2% розчин дикаїну і ін.).
Передню тампонаду носа роблять за допомогою довгої (60-70 см) вузької турунди, колінчастого пінцета і гемостатической пасти або емульсії. Турунду просочують гемостатическим складом і злегка віджимають, простягаючи між стислими браншамі пінцета. Тампонування виробляють впорядкованим укладанням петлями турунди на дно носа від його входу до хоан (рис. 6.4). Колінчатим пінцетом або носовими щипцями Гартмана турунду захоплюють, відступивши 6-7 см від її
Мал. 6.4.
Передня тампонада носа
.кінця, і вводять по дну носа до хоан, пінцет виймають з носа і вводять знову без турунди для того, щоб притиснути вже укладену петлю турунди на дно носа, потім вводять нову петлю турунди і т.д. Верхні відділи носа при необхідності тампонируют послідовним заповненням порожнини турундой без петлевий укладання.
У тих випадках, коли після тампонади однієї половини носа кровотеча продовжується з іншого, доводиться тампонувати обидві половини носа. При введенні тампона слід дотримуватися обережності, щоб не поранити слизову оболонку. Передній тампон видаляють через 1-2 діб після попереднього просочування його розчином перекису водню.
Якщо кровотеча була сильним або після видалення тампона відновилося, раціонально залишати тампон в порожнині носа на кілька днів, у важких випадках - на 6-7 днів, щодня просочуючи його (за допомогою шприца з голкою) розчином пеніциліну, амінокапронової кислоти і ін.
Для передньої тампонади носа, крім марлевою турунди, часто застосовують палець від гумової рукавички (заздалегідь приготовлений і простерилізувати), в який поміщена відповідної форми поролонова тканину. У кровоточить половину носа вводять один або кілька таких еластичних тампонів, туго заповнюючи порожнину носа. Як правило, така тампонада досить ефективна і в той же час більш Щадно, ніж тампонада марлевою турундой. Рекомендується також надувний балон, який має в центрі трубку для дихання, і поролоновий тампон, укладений в гумову оболонку. Перед тампонадой тампон здавлюють і вичавлюють з нього повітря, після чого він легко вводиться в порожнину носа- при цьому поролон розправляється і м`яко давить на стінки носа, придавлюючи ділянку, що кровоточить.
Сильне (струминне) кровотеча супроводжується швидкою крововтратою. У цих випадках, як правило, показана негайна передня тампонада носа, а при масивному закінчення крові - і задня тампонада. Одночасно потрібно визначити групу крові, резус-фактор і починати переливання кровозамінників, ізотонічного розчину натрію хлориду, свіжозамороженої плазми, реополіглюкіну, амінокапронової кислоти і ін. Показанням до термінового переливання 500-800 мл одногруппной крові є одночасна крововтрата більше 1,5 л або зниження гематокриту до 20 од., стійке зниження артеріального тиску до 80 мм рт.ст., почастішання пульсу до 115 уд. в 1 хв і т.д. Рідини і кров переливають протягом 4-5 ч. В окремих випадках, коли ці заходи неефективні, перев`язують наруную сонну артерію і не тільки на стороні кровотечі, але і на протилежній, оскільки анастомози правої і лівої половин носа такі великі, що перев`язка приводить судини тільки з одного боку може виявитися неефективною.
Двостороння перев`язка цих судин ускладнень не викликає і, як правило, зупиняє кровотечу.
Ефективним хірургічним методом зупинки рецидивуючого важкого носової кровотечі є операція на гратчастому лабіринті, при якій руйнуються клітини гратчастої кістки з підходом через верхньощелепну пазуху, яка закінчується тампонадою області гратчастої пазухи і носової порожнини через верхньощелепну пазуху (найчастіше турундой, просоченої йодоформом), з виведенням кінця тампона в нижній носовий хід через контрапертуру. Іноді, наприклад при хворобі Ослера, таку операцію виконують з обох сторін. При важких кровотечах з носа, обумовлених пошкодженням великих судин з системи внутрішньої сонної артерії, проводять ангіографію і під контролем ЕОП емболізацію судини, що кровоточить всередині черепа. Серйозним ускладненням цієї операції нерідко бувають знекровлення значних ділянок мозку і паралічі.
Для задньої тампонади (рис. 6.5) заздалегідь готують і стерилізують спеціальні тампони: марлю складиваютв кілька шарів таким чином, щоб вийшов тампон у вигляді тюка розміром приблизно 2,5x2 см, перев`язують його хрест-навхрест двома довгими (20 см) шовковими нитками, одну нитку після перев`язки відрізають, а три залишають. Починають задню тампонаду з введення тонкого гумового катетера в кровоточить половину носа, проводять його до виходу кінця через носоглотку в середній відділ глотки. Тут захоплюють катетер щипцями або пінцетом і виводять через порожнину рота назовні.
До виведеному через рот кінця катетера прив`язують дві
Мал. 6.5.
Задня тампонада носа
.а - введення катетера- б -
введення заднього тампона- в - фіксація заднього тампона.
нитки тампона і підтягують катетер за носової кінець разом з прив`язаними до нього нитками, захоплюючи тампон через рот в носоглотку. При цьому необхідно вказівним пальцем правої руки (стоячи праворуч від хворого) провести тампон за мягкоенебо і щільно притиснути його до відповідної Хоан. Виведені через ніс дві нитки туго натягують і тримають, потім тампонируют турундой цю половину носа і біля входу в нього нитки зав`язують над марлевим валиком. Залишений в роті кінець 3-й нитки призначений для видалення тампона- його зміцнюють лейкопластиром на щоці. Однак нитка в роті заважає хворому і її краще обрізати трохи нижче рівня м`якого піднебіння. В цьому випадку тампон видаляють щипцями або затискачем Кохера, якими захоплюють нитку або тампон. У рідкісних випадках, коли кровоточать обидві половини носа, доводиться робити задню тампонаду з двох сторін (це надійніше, ніж ставити один великий тампон в носоглотку).
Задній тампон з носоглотки витягують через 2 доби, але якщо після видалення тампона кровотеча відновлюється, то після повторної задньої тампонади його залишають на 3-4, а іноді і на 7-8 днів, просочуючи за допомогою ін`єкцій антисептичними розчинами. Потрібно враховувати, що при задній тампонаді порушується дренаж з слухової труби тієї сторони, де стоїть тампон, а при наявності гнильної мікрофлори, яка з`являється вже в перші дні після тампонади, може виникнути гостре запалення слухової труби і барабанної порожнини. Тому після задньої тампонади носа доцільно відразу призначати антибактеріальні препарати у звичайній дозуванні.
При затяжних і рецидивуючих носових кровотечах поряд з терапією основного захворювання, симптомом якого є кровотеча, ефективно, крім місцевого, і загальне лікування, визначаючи показання індивідуально. Для підвищення згортання крові призначають всередину або в ін`єкціях вітаміни К (або вікасол), С, Р, рутин, розчин амінокапронової кислоти, етамзілат, глюконат кальцію, діцінон- внутрішньовенно вводять 10% розчин кальцію хлориду (детям3-5%) - підшкірно впорскують сироватку крові. Сильнимкровоспинну войства володіє переливання крові, яке проводять з метою як гемостазу, так і замісної. При знекровленні призначають також підшкірне введення ізотонічного розчину натрію хлориду дорослим до 1500 мл, дітям - 300-500 мл на добу. Показана оксигенотерапія, оскільки при крововтратах виникає дефіцит кисню в організмі. Ефективно введення зволоженого кисню через катетер в переддень носа або в рот з кисневої подушки, балона або з централізованого кисневого пристрою протягом 1 год 2-3 рази, а в тяжких випадках 4-6 разів на добу.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
