Анестезія та печінку

Відео: лапароскопічне видалення жовчного міхура (холецистектомія)

Ведення анестезії у пацієнтів із захворюваннями печінки вимагає розуміння патофізіології захворювань печінки.



I. Частота післяопераційних печінкових ускладнень.

А. Пацієнти, призначені на операцію, можуть мати недіагносцірованние захворювання печінки або перебувати в продромальной фазі вірусного гепатиту. Більшість пацієнтів, які демонструють післяопераційну дисфункцію печінки, мають тільки тимчасове підвищення печінкових ферментів і / або білірубіну.

Б. Важкий некроз печінки після операції та анестезії найбільш часто буває внаслідок ін. Причин, а не анестетиків. (Таб. 31-1).

Таб. 31-1. Причини післяопераційного некрозу печінки.

Ішемія печінки (гіпотензія, гіпоксемія, лікарський зниження печінкового кровотоку)

сепсис

Вірусна інфекція

Серцева недостатність

Предсуществующей захворювання печінки

Супутня лікарська терапія

летючі анестетики



В. Присутність асциту або пролонгованої протромбінового часу супроводжується високою післяопераційною смертністю.



II. Анатомія і фізіологія печінки і біліарного тракту.

Печінка - найбільша залоза тіла, забирає на себе 25% серцевого викиду по печінкової артерії і ворітної вени. Печінкова артерія забезпечує 25% печінкового кровотоку і 40-45% доставки кисню. Тиск в ворітної вени (7-10 мм Hg) визначається опором кровотоку в печінці. Симпатична нервова с / з через альфа-рецептори впливає на опір кровотоку в печінці і модулює резервуар функцій печінки. Н-р, під час кровотечі печінку може віддати додатково 500 мл крові в системну циркуляцію. Анестетики можуть взаємодіяти з цим компенсаторним відповіддю вести до декомпенсації, якщо кров швидко не відшкодовується.

А. Метаболічні функції печінки - Таб. 31-2.Таб. 31-2. функції печінки



депо глікогену

глюконеогенез

Підтримка рівня глюкози крові

деамінування амінокислот

Бета-окислення жирних кислот

Екскреція жовчних солей

Синтез білків плазми крові

Метаболізм екзо і ендогенних речовин

фагоцитоз бактерій

екскреція білірубіну



Б. Фармакокінетика і фармакодинаміка.

Дія препаратів непередбачувано залежить від змін печінкового кровотоку, печінкового кліренсу і чутливості рецепторів. Дози препаратів, таких як морфін або діазепам, часто д.б.н. знижені у пацієнтів з цирозом печінки. Суперечливим є, що ці пацієнти мають знижений відповідь на катехоламіни, що відображає підвищену концентрацію в плазмі глюкагону. Глюкагон знижує відповідь гладкої мускулатури судин на катехоламіни.



III. Патофізіологія захворювань печінки.

А. Паренхіматозні захворювання (вірусний гепатит, цироз). Функція кожного органу і с / з змінюється у пацієнтів з паренхіматозним захворювань печінки.

1. Функція ССС при цирозі характеризується гіпердинамічним кровообігом і наявністю артеріовенозних свищів [шунтів] у багатьох місцях, в т.ч. внутрішніх органах і легких. (Таб. 31-3).

Таб. 31-3. Зміни серцево-судинної системи при цирозі печінки.

Підвищення серцевого викиду

зниження ОПСС

підвищено ОЦК

Чи не змінено АТ і ЧСС

Знижено кровотік в ворітної вени

N або знижений нирковий кровообіг

N або знижений кровотік в печінкової артерії

Можлива кардіоміопатія

а. Глюкагон і ін. Вазоділятірующее субстанції можуть бути відповідальними за гіпердинамічного циркуляцію і розвиток артеріовенозних свищів.

б. Загальний печінковий кровотік при цирозі зазвичай знижений, але доставка О2 може підтримуватися за рахунок печінкового артеріального кровотоку.

в. Вазопресин призначається для зупинки кровотечі з розширених вен стравоходу у пацієнтів з портальною гіпертензією. Хороший ефект від цього препарату обумовлений вазоконстрикцией в препортальной області з подальшим зниженням портального кровотоку і портального тиску.

2. Респіраторні функції і легеневий кровообіг при цирозі. Пацієнти з цирозом демонструють різного ступеня артеріальну гіпоксемію через легеневого шунтування і механічної дії асциту.

3. Кров і с / з гемостазу при цирозі. (Таб. 31-4).

Таб. 31-4. Зміни в гематопоетичної з / с при цирозі.

Анемія (підвищений обсяг плазми, малнутріція, шлунково-кишкового тракту-кровотеча, гемоліз)

Тр-співу (гиперспленизм, алкогольна депресія кісткового мозку)

Подовження протромбінового і парціального тромбопластинового часу (фактори II, VII, IX і X)

Зниження освіти альбуміну.

4.Енцефалопатія найімовірніше відображає рефлекторну недостатність печінкової елімінації азотистих шлаків (особливо амонію). Шлунково-кишкового тракту-кровотеча, інфекція або передозування діуретиків часто відповідальна за підвищення в крові азотистих основ.

5. Ниркова функція і патологія печінки.

Ниркова дисфункція, що характеризується зниженням ниркової екскреції Na, призводить до збільшення ОЦК, асцит і набряків. Затримка Na у пацієнтів з цирозом може відображати компенсаторний відповідь на зниження ефективного об`єму крові. Діуретики часто використовуються для підвищення діурезу і зниження асциту.

а. Гепаторенальний синдром (ГРС) може розвинутися у пацієнтів з портальною гіпертензією і асцитом. Сеча пацієнтів з ГРС подібна до сечею пацієнтів з гіповолемією (Na сечі lt ;. 40 ммоль / л), яка може слідувати за потужної діуретичної терапією або шлунково-кишкового тракту-кровотечею.

б. Гострий тубулярний некроз (Na сечі gt; 30 ммоль / л) більш ймовірний у пацієнтів з обструктивними жовтяницею.

6. Ішемічний гепатит характеризується драматичним підвищенням печінкових трансаміназ у пацієнтів з циркуляторной або легеневої дисфункцією. Якщо сердечнолегочная дисфункція нормалізується, ішемічний гепатит зазвичай проходить самостійно.

Б. Холестаз (обструктивна жовтяниця) - зниження екскреції жовчі через дисфункції гепатоцитів або внепеченочной обструкції жовчовивідних шляхів, що вимагає оперативного втручання. Білірубін накопичується в крові і може надати токсичну дію на ферментні с / с, які беруть участь в тканинному диханні, біосинтезі гема, ліпідів, амінокислот та метаболізмі білків.

1. Функція ССС при біліарної обструкції імітує (але в меншій мірі) симптоми, які спостерігаються при цирозі. (Див. Таб. 31-3). Знижена толерантність до крововтрати у пацієнтів з біліарної обструкцією може відображати знижену чутливість до катехоламінів.

2. Патологія гемостазу при біліарної обструкції початково відображають дефіцит вітамін-К-зависмости факторів коагуляції. Хр. билиарная обструкція може в подальшому призвести зниження печінкового синтезу К-залежних факторів через дисфункції гепатоцитів.

3. Ниркова функція не змінюється при помірному підйомі білірубіну плазми.



IV. Біохімія крові у пацієнтів із захворюваннями печінки.

Біохімічні тести допомагають диференціювати між прегепатіческім (перевантаження билирубином), інтрагепатіческій (паренхіматозним) і постгепатіческой (холестаз) захворюванням печінки. (Табл. 31-5)

Відео: Як працює печінку.

V. Анестезія, хірургія та ниркова функція.

Періоператівном печінкова дисфункція може виникнути через прямого токсичного ефекту анестетиків на гепатоцити або через непрямої дії при зниженому кровотоці і оксигенації в печінці. (Див. Гл. 17).

А. Галотан - анестетик, найбільш вивчений щодо можливої гепатотоксічності- важка печінкова дисфункція виникає приблизно 1: 6000 - 1: 20000 випадків застосування галотана. Важко диференціювати галотанового гепатотоксичность від вірусного гепатиту, що розвивається в післяопераційний період. Встановлено, що приблизно 1: 1000 - 1: 10000 анестезірованних пацієнтів можуть мати нерозпізнаний вірусний гепатит перед анестезією і операцією, симптоми якого можуть проявитися в післяопераційному періоді.

1. При відсутності попередньої печінкової дисфункції, зумовленої галотаном, немає протипоказань для використання цього анестетика в присутності відомого захворювання печінки. У цій ситуації післяопераційний результат детермінується ступенем дооперационной дисфункції і хірургічною процедурою.

2. Галотан знижує доставку О2 до печінки в більшій мірі, ніж ізофлюран і енфлюран.

3. Галотан знижує кліренс діазепаму, пропранололу і лідокаїну.

Б. енфлюран супроводжується такою низькою частотою печінкової дисфункції, що етіологічна роль його сумнівна. На відміну від галотана, повторне призначення енфлюран не підвищує частоту порушення тестів печінкових функцій.

В. Изофлюран супроводжується частотою послеопераіонной дисфункції печінки 0,00032%, яка менше, ніж частота вірусного гепатиту.

Г. Закис азоту. Немає даних за гепатотоксичность.

Д. В / в анестетики мінімально змінюють рутинні тести функцій печінки.

1. Опіоїди можуть викликати спазм сфінктера Одді з подальшим підвищенням внутрібіліарного тиску (морфін і фентаніл gt; мепірідіна і пентазоцина) з інтенсивною біліарної болем. Цей спазм може свідчити про обструкцію холедоха на інтраопераційноїхолангиографии. Хоча деякі лікарі уникають опадів з цієї причини, важливо відзначити, що тільки у 3% пацієнтів, які отримують ці препарати, розвивається спазм сфінктера.

2. Фармакокінетика. Важкі захворювання печінки затримують елімінацію деяких ін`єкційних препаратів. (Таб. 31-6).

Відео: Один день з життя анестезіолога

VI. Ефекти хірургічного стресу на функції печінки.



Операції в верхніх відділах живота, незалежно від техніки анестезії, призводять до зниження печінкового кровотоку, найбільш ймовірно через тракції органів і звільнення вазоконстрікторних субстанцій. Периферичні операції супроводжуються відносно невеликим зниженням печінкового кровотоку. Дозозалежне і дозоспеціфіческое зниження печінкового кровотоку, викликане летючими анестетиками, додається до зниження, викликаного хірургічної стимуляцією.



VII. Анестезія у пацієнтів із захворюваннями печінки.

А. Передопераційна оцінка пацієнтів включає анамнез, фізикальне обстеження, аналіз лабораторних тестів і призначення відповідної терапії. (Таб. 31-7).

Б. Премедикация повинна враховувати знижену можливість печінки метаболизировать ліки. Седативні не повинні призначатися або дози їх д.б. знижені. Пацієнти із захворюваннями печінки можуть мати ризик легеневої аспірації через грижі, асциту, зниженою моторики шлунково-кишкового тракту.

В. Моніторинг може включати инвазивное вимірювання артеріального тиску і тиску заповнення камер серця. Діурез повинен завжди моніторувати у пацієнтів з прогресивними [?] Захворюваннями печінки і підлягають операції тривалістю понад 1-2 годин.

Г. Індукція анестезії повинна враховувати ризик легеневої аспірації і необхідність титрувати ін`єкційні анестетики і МР (сукцинілхолін і знижена активність холінестерази, панкуроніум і підвищений обсяг розподілу) за ефектом.

Д. Підтримка анестезії повинно враховувати потреби печінки в О2 і доставку. Зниження печінкового кровотоку і доставки О2 м.б. викликане декількома механізмами. (Таб. 31-8).

Таб. 31-8. Причини зниженою доставки О2 до печінки.

артеріальна гіпоксемія

анемія

гіпотензія

гіповолемія

Знижений серцевий викид

Хірургічні маніпуляції поруч з печінкою

вазоконстрикторні субстанції

Лікарсько-індукована (галотан gt; изофлюрана)

1. Регіональна анестезія корисна у пацієнтів із захворюваннями печінки, які передбачають, що коагуляційний статус прийнятний.

2. Коли вибирається загальна анестезія, призначення помірних доз изофлюрана (ліміт знижує артеріальний тиск на 20%) з / без закису азоту або фентанілу часто рекомендується.

3. Вибір НМР повинен враховувати механізми елімінації цих препаратів. З цієї причини, атракуріум має теоретичні переваги, тому що його метаболізм не залежимо від печінкових функцій. Векуроніум в дозах lt; 0,15 мг / кг підходить пацієнтам з патологією печінки.

4. Ниркова функція повинна підтримуватися призначенням правильної навантаження рідиною (на вибір рідини впливає рівень Na плазми) і підтримкою діурезу (фуросемід або манітол). Невеликі дози допаміну (2-4 мкг / кг / хв) м.б. використані для поліпшення ниркового кровотоку і антиальдостеронової ефекту. Рідинне відшкодування оптимально ґрунтується на вимірюванні тиску заповнення серця.

5. опіоїдів-індукований спазм сфінктера Одді виникає нечасто (lt; 3%) і послаблюється летючими анестетиками. Препарати, які ефективні в лікуванні спазму сфінктера, включають атропін, налоксон, нітрогліцерин і глюкагон.

Е. Післяопераційна дисфункція печінки зазвичай проходить без лікування, але важливо оптимізувати сердечнолегочная функції і лікувати інфекцію Післяопераційна жовтяниця м.б. через 3 причин або їх комбінації. (Таб. 31-5 і 31-9).

Відео: Світ навиворіт. Африка. 11 випуск. Ефіопія. Мурсі

1. Найчистіша причина післяопераційної дисфункції печінки - ймовірно интраоперационная ішемія печінки.

2. Доброякісний післяопераційний внутрішньопечінковий холестаз імітує билиарную обструкцію і типово виникає після великої операції з гіпотензією або гипоксемией і множинних гемотрансфузій.



VIII. Ортотопічна трансплантація печінки.

Ортотопічна трансплантація печінки - засіб у пацієнтів з печінковою недостатністю. Багато проблем виникають в беспеченочной фазі операції до реваскуляризації донорської печінки. Анестетические проблеми - см. Таб. 31-10.Таб. 31-10. Анестетические проблеми під час беспеченочной фази

Зниження в плазмі іонізованого Са

гіпоглікемія

метаболічний ацидоз

коагулопатия

А. Анестезія при трансплантації печінки часто включає швидку індукцію. Інвазивний моніторинг і венозний доступ до великих судинах необхідний. Ніякі анестетик і не протипоказані, хоча необхідність високої FiO2 може зумовити анестезію без використання закису азоту. В / в препарати повинні обережно титрувати через непередбачувані фармакокінетичних і фармакодинамічних ефектів. Надмірне кровотеча повинно очікуватися як ускладнення масивної трансфузії.

Б. Наступні тести повинні часто використовуватися: гази артеріальної крові, гематокрит, коагуляційний профіль, плазмова концентрація Na, К, Са.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!