Органозберігаючі пластичні операції на матці

Відео: Міома маткі.Лапароскопія. Органозберігаюча методика.

Органозберігаючі (консервативні) операції на матки при міомі відомі з давніх-давен (кінець XIX ст.). Частота їх виконання широко варіювала в різні часи по країнам і окремим клінікам. Різке зниження частоти таких операцій збігається з ростом злоякісних новоутворень.

В даний час актуальність пластичних органозберігаючих операцій на матці зросла в зв`язку з великою частотою міоми матки у молодих жінок (починаючи вже з 25-річного віку) і необхідністю збереження у них дітородної і менструальної функцій. Останні досягнення гінекологічної ендокринології в тому, що інтенсивний гормонорецепторний апарат в області міоми є основним активатором її зростання, дозволяють вважати хірургічне видалення міоматозних вузлів матки патогенетичним варіантом терапії

Таким чином, зростання числа показань і патогенетична обґрунтованість пластичних органозберігаючих операцій при міомі матки визначають доцільність збільшення їх частоти.

Численні варіанти таких операцій можна систематизувати в такі групи:

• консервативна міомектомія одного або декількох подбрюшінно міоматозних узлов-

• органозберігаючі операції на матці при видаленні одного або декількох інтерстиціальних або субмукозних міоматозних узлов-

• видалення субмукозних міоматозних вузлів матки трансвагінальним шляхом.

У цю ж групу операцій віднесені дефундація матки і висока ампутація матки.

Консервативна міомектомія. Міомектомія отримала в даний час широке поширення як одна з органозберігаючих операцій.

Техніка виконання. Консервативна міомектомія (рис. 63) виконується легко при субсерозной локалізації міоми. Вузли останньої можуть бути на ніжці або широкій основі. У першому випадку ніжка січуть з стінки матки з захопленням невеликої ділянки тканин матки навколо ніжки. Рана на матці зашивається окремими (1-2) швами зануреними для гемостазу і (2-3) для перитонизации. Таким чином можуть бути видалені один або кілька міоматозних вузлів.

При видаленні інтерстиціально розташованих вузлів серозна оболонка матки розтинають над вузлом і останній видаляється потягує накладеними на нього щипцями тупим і гострим шляхом (рис. 63,1,2,3). Розрізи серозної оболонки матки краще проводити в поперечному напрямку тіла матки, особливо при локалізації пухлини в нижніх її відділах.

Мал. 63.

міомектомія

: 1 - розсічена стінка матки над міоматозним узлом- 2 - після розтину капсули міоматозний вузол захоплений щіпцамі- 3 - тупим і гострим шляхом міоматозний вузол вилущив (вилучено) - 4 - гемостаз і ушивання ложа миоматозного узла- 5 - накладено ряд заглибних швів, безперервний серозно-м`язовий шов- 6 - область розрізу після ушивання.

При наявності декількох вузлів розрізи необхідно виконувати таким чином, щоб їх було менше, а через один розріз можливо було видалити два або більше міоматозних вузлів. Гемостаз треба зробити ретельно, по черзі лігіруя кровоточать судини або ділянки, що кровоточать тканин (рис. 63,4). Тільки після повного гемостазу проводиться ушивання ложа міоматозних вузлів шляхом накладення окремих швів в кілька рядів, в тому числі сіро-серозних (рис. 63,5,6). При видаленні інтерстиціально локалізованої міоми матки нерідко розкривається її порожнину. Остання формується шляхом ушивання окремими або безперервним швами без захоплення в шов ендометрія з урахуванням профілактики можливого аденомиоза.

При виконанні пластичної органозберігаючих операцій на матці може знадобитися резекція окремих ділянок матки. У таких випадках її формування проводиться з решти клаптів. Останні викроюються в залежності від локалізації пухлини з передньої або задньої стінки. При цьому важливо зберегти достатню площу ендометрію, навколо якого формується Порожнина матки з`єднанням ділянок м`язового шару. Подальше ушивання проводиться після ретельного гемостазу окремими швами в кілька рядів з перітонізаціей. Важливо вшити так, щоб не залишалося порожнин, в яких можуть утворюватися гематоми.

В процесі пластичних операцій на матці може призвести до пошкодження кутів матки з трубами. У таких випадках для збереження дітородної функції необхідно кінець труби підвести до порожнини матки (трубно-матковий анастомоз). При можливості слід прагнути зберегти интактной хоча б одну трубу. Такі моменти менш значущі для жінок, у яких виконання пластичної органозберігаючих операцій не передбачає мети збереження дітородної функції, а тільки менструальної. Але дуже травматичні пластичні операції на матці, мабуть, слід виконувати тільки для збереження генеративної функції. В інших випадках їх навряд чи можна вважати обгрунтованими, оскільки вони супроводжуються великою кількістю ускладнень і вимагають особливої специфіки післяопераційного ведення в порівнянні з ампутацією і навіть екстирпацією матки. Зберігається в таких випадках і ймовірність рецидиву міоми, що має бути передбачено при плануванні і виконанні пластичних органозберігаючих операцій. В особливо важких випадках при закінченні операції показано дренування черевної порожнини (для своєчасної діагностики можливого кровотечі).

Часто виконується видалення субмукозних міоматозних вузлів через піхву. Зазвичай через піхву видаляються так звані «народжуються» субмукозні вузли. При цьому шийка матки фіксується щипцями Мюзо, вузол захоплюється абортцангом або іншим інструментом і покручуванням в одну сторону видаляється ( «викручується») або відсікається скальпелем. Як правило, судини, що живлять вузол, також закручуються і кровотечі не буває. У випадках же його виникнення накладаються гемостатические шви на область ніжки вузла. Якщо розкриття цервікального каналу недостатнє, то проводиться його розкриття розширниками Гегара.

Допускається через піхву видалення субмукозних вузлів матки і при звичайному їхньому фінансовому стані (не "народжуються»). У таких випадках проводиться попереднє розширення цервікального каналу, після фіксації і зведення шийки матки щипцями. Міоматозний вузол захоплюється абортцангом і його ніжка відкручується або відсікається скальпелем. Це можливо при низькій локалізації подслизистого вузла. При локалізації його більш високо проводиться розкриття шийки матки після розкриття цервікального каналу розширювачами Гегара.

Слизова на кордоні піхви і сечового міхура розтинають напівмісячним розрізом, і сечовий міхур отсепаровивается догори. За розширювачі розсікаються передня губа шийки матки і внутрішній зів.

Через отвір захоплюється підслизовий вузол і відкручується або відсікається скальпелем. На область ніжки накладається гемостатический шов. Шийка матки вшиваються двома рядами швів без захоплення слизової цервікального каналу. Перший ряд швів формує цервікальний канал, другий накладається на шийку матки з боку піхви. Потім вшиваються напівмісячний розріз слизової.

У всіх випадках чрезвлагаліщного видалення субмукозной міоми матки проводиться соскабливание слизової матки і подальше цитологічне дослідження з діагностичною метою.

Іноді при неможливості зупинити кровотечу з області віддаленого подслизистого міоматозного вузла доводиться виконувати трансабдоминальное видалення матки.

В даний час через піхву викладеними методами видаляються в основному «народжуються» субмукозні вузли матки.

В інших випадках для видалення через піхву субмукозних вузлів використовується ендоскопічна техніка (міомрезектоскоп). Подібні оперативні втручання можуть бути обгрунтовані у жінок дітородного віку. У періменопаузальном періоді при наявності субмукозной міоми доцільно провести радикальне хірургічне втручання (субтотальную або тотальну гістеректомію).

Короткий опис операції в історії хвороби. В асептичних умовах в дзеркалах оголена шийка матки і фіксована щипцями Мюзо. Цервікальний канал розкритий розширниками Гегара до № 13. міоматозний рухливий вузол (5x4x5 см) абортцангом і круговими рухами останнього видалений (викручені). Вилучена кюреткой слизова матки, зішкріб спрямований на гістологічні дослідження. Кровотечі немає. Шийка матки оброблена спиртом.

Дефундація матки. Типова дефундація матки (рис. 64) проводиться при локалізації міоми у її дна.

Техніка виконання. Можливі варіанти її виконання: з розтином круглих зв`язок матки, маткових кінців труб і власних зв`язок яєчників або з їх збереженням. У першому випадку етапи відділення від матки круглих зв`язок і придатків матки з розтином очеревини спереду і низведением сечового міхура виробляються так само, як і при надпіхвова ампутації матки без придатків. Дно матки січуть конусовидним розрізом з верхівкою в сторону шийки. При цьому розріз доходить до ендометрія, який максимально зберігається. Матка зашивається: перший ряд - м`язово-м`язові шви накладаються без загарбання ендометрія- другий ряд - безперервний м`язово-м`язовий шов- третій ряд - серозно-м`язовий шов (перитонизация). Накладання швів без захоплення ендометрія передбачає профілактику аденоміозу. В процесі ушивання до стінок матки фіксуються кукси круглих зв`язок матки і її придатків (рис. 64).

Висічення дна матки без попереднього перетину круглих зв`язок матки, труб і власних зв`язок яєчників проводиться таким же конусовидним розрізом підставою догори з подальшим його ушиванием трирядними швами. В цьому випадку дефундація матки фактично є варіантом консервативної міомектомії.

Висока ампутація матки. Операція виконується у жінок дітородного періоду з метою збереження менструальної функції.

Техніка виконання. Початкові етапи операції проводяться так само, як і при звичайній надвлагалищной ампутацією матки. Різниця полягає в тому, що перев`язка судинних маткових пучків проводиться вище внутрішнього зіва матки на 3-4 см і також вище над ними відсікається тіло матки у вигляді конуса з основою вгорі, але зі збереженням ендометрія шляхом отсепаровкі. Передній листок очеревини звільняється у вигляді великого рухомого клаптя.

Відео: міома матки великого розміру органосохраняющая операція

Мал. 64.

Дефундація матки

Відео: 16 марта 2017 р

: 1 - конусоподібним розрізом відсічена верхня частина матки-2 - ушивання кукси матки.



Вшиваються кукса матки дворядними окремими або безперервними швами. Контроль на гемостаз. Після фіксації кукси матки куксами круглих зв`язок і куксами придатків матки з власними зв`язками яєчників проводиться перитонизация. Подальші етапи операції відповідають таким при звичайній ампутації матки без придатків. Така операція доцільна лише при збереженні придатків матки.

Короткий опис операції в історії хвороби Лапаротомия нижня серединна (або по Пфанненштилю). У тіла матки клемміровани, розсічені і лігіровани круглі зв`язки, маткові кінці труб і власні зв`язки яєчників. Передній листок очеревини розсічений між круглими зв`язками, нижня його частина звільнена донизу до міхурово-маткової складки, і сечовий міхур приспущено кілька донизу.

Задній листок очеревини в горизонтальному напрямку вище кутів матки і крижово-маткових зв`язок Вище внутрішнього зіву оголені, клемміровани, розсічені і лігіровани судинні маткові пучки. Тіло матки відрубане в області нижнього сегмента на 3-4 см вище внутрішнього зіва над куксами судинних маткових пучків. Ушивання кукси матки дворядними швами. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Туалет черевної порожнини. Ревізія її органів. Рана черевної стінки пошарово ушита наглухо. Пов`язка. Сеча виведена катетером, світла, 100 мл. Екстубація.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!