Принципи оперативних втручань на матці під час вагітності, пологів та післяпологового періоду

Хірургічні втручання при міомі матки під час вагітності проводяться лише за особливими показаннями: підозра на малигнизацию пухлини, швидке зростання і великі розміри пухлини, перешкода розвитку вагітності-дегенеративні зміни, некроз, крововилив, нагноєння і перекрут ніжки пухлини-розрив її капсули з кровотечею в черевну порожнину.

Можливе виконання наступних варіантів операції: консервативна міомектомія при наявності одного або декількох узлов- надпіхвова ампутація матки-екстирпація матки.

Консервативна міомектомія проводиться при дегенеративних змінах в пухлини, перекруте ніжки вузла і в випадках його швидкого зростання і великих розмірів, що перешкоджають розвитку вагітності. При таких операціях вдається зберегти вагітність в більшості випадків, навіть при розтині порожнини матки під час міомектомії. У перед- і післяопераційному періодах проводиться лікування, спрямоване на збереження вагітності (прогестерон, спазмолітики, нейролептики).

При нагноєнні і некрозах в пухлини, особливо великих її розмірах і атипові локалізації виконується надпіхвова ампутація матки.

Залежно від термінів вагітності видалення матки може проводитися разом з плодом (до 20 тижнів) або після попереднього кесаревого розтину (після 20 тижнів).

При шеечной локалізації міоми, що не дозволяє обмежитися надпіхвова ампутацією матки, а також при супутньої патології шийки матки (дисплазія) під час вагітності може знадобитися тотальна гістеректомія. Вона проводиться, як і ампутація матки, разом з плодом або після попереднього кесаревого розтину.

У період вагітності оперативні втручання на матці можуть знадобитися у випадках її перфорації при штучних медичних або кримінальних абортах. При перфорації матки зондом можливо консервативне ведення при повному видаленні плодового яйця. В ускладнених ситуаціях, а також при перфораціях абортцангом, кюреткою або розширювачами Гегара (тим більше при пошкодженні внутрішніх органів) завжди потрібне оперативне втручання. Його обсяг зводиться, як правило, до ушивання перфораційного отвори. При цьому необхідно в поперечному напрямку розсікти серозний покрив на матці до кутів перфорационного отвори і оголити краю м`язового шару. Останній вшиваються в області отвору окремими швами без проколювання ендометрія. Ушивання закінчується накладанням серозно-м`язових швів (окремих або безперервних).

Можливо, при перфорації матки потрібно її видалення. Воно показано при розвилися запальних процесах (перитоніт), коли проводиться видалення матки з трубами, а також при пошкодженні великих судин і неможливості повного гемостазу при ушивання.

В особливих випадках при перфорації в нижніх відділах матки (з утворенням ретро- або антецервікальной гематоми) з пошкодженням її шийки, великих судин може знадобитися тотальна гістеректомія.

У процесі пологів оперативні втручання з приводу міоми матки можуть знадобитися у випадках розродження операцією кесарева перетину, обумовленого як безпосередньо пухлиною, так і іншими причинами. Раніше існувала думка, що при кесаревому розтині у жінок з міомою матки остання при необхідності могла віддалятися тільки при ампутації або екстирпації або ж пухлина залишалася.

Наш багаторічний досвід в цьому плані і дані літератури дозволяють вважати, що при кесаревому розтині одночасно можна виконувати консервативну міомектомія (одного або декількох вузлів). І тільки в окремих випадках, при атипової локалізації міоми (шєєчной, в області судинного маточного пучка і ін.) У жінок молодого віку при необхідності збереження репродуктивної функції міома з маткою залишалася для подальшого її хірургічного лікування у внебеременном стані.

Розширення хірургічного втручання при кесаревому розтині до видалення матки (ампутації, екстирпації) може знадобитися в зв`язку з виниклими масивними матковими кровотечами (коагулопатіческім або зумовленими порушеннями скорочувальної діяльності матки).

При цьому найчастіше проводиться надпіхвова ампутація матки, і лише в окремих ситуаціях (при важких коагулопатіческім кровотечах) - викорінення матки без придатків.

У післяпологовому періоді оперативні втручання з приводу міоми матки виконуються вкрай рідко. Приводом для цього може бути некроз або інші ургентні зміни міоми, яка з якихось причин не була видалена в процесі кесаревого розтину, або ж вони відбулися у жінок, які народили при наявності міоми матки самостійно через природні родові шляхи.

Проведення операцій на матці в післяпологовому періоді може бути обумовлено ускладненнями цього періоду: перитоніт, сепсис, септичний шок, маткові кровотечі. У такому випадку при наявності інфекції, як правило, виконується екстирпація матки з трубами. І лише в окремих випадках проводиться надпіхвова ампутація матки з трубами (маточне кровотечею в післяпологовому періоді, після кесаревого розтину). Остання ситуація також може бути обумовлена і особливо важким станом породіллі, незалежно від його причини.

У пологах і післяпологовому періоді буває необхідним виконання оперативних втручань на матці при її травматичних ушкодженнях (розривах). У таких випадках можливі ушивання розривів, ампутація або екстирпація матки. Вибір обсягу операції залежить як від локалізації розриву, так і від ступеня тяжкості стану жінки. Операція повинна проводитися дуже швидко до зупинки кровотечі (клеммірованія кровоточивих судин і тканин). Після цього (оцінка ситуації, характеру розриву, стану жінки) приймається остаточне рішення про обсяг операції і її виконанні.

При виконанні міомектомії під час вагітності з наміром її збереження не слід прагнути до видалення всіх вузлів (при їх великій кількості). Слід видаляти ті міоматозного вузли, які з`явилися приводом до операції і будуть перешкоджати подальшому розвитку вагітності. Навіть при проведенні зберігає вагітність терапії не завжди вдається досягти бажаної мети, так як вагітність нерідко все ж переривається, як в момент оперативного втручання (при розтині порожнини матки і амниотомии), так і після операції. Доводиться вдаватися і до повторного оперативного втручання з видалення матки у випадках виниклих ускладнень (інфекція, кровотеча, гематоми і т.д.). У зв`язку з цим до операцій з приводу міоми матки при вагітності слід вдаватися лише в крайніх випадках. І ніколи в подібних ситуаціях не треба давати вагітній жінці гарантованих обіцянок щодо збереження вагітності, щоб в подальшому не виникли конфліктні відносини, оскільки вже під час оперативного втручання може виникнути необхідність зміни його планованого обсягу від міомектомії до видалення матки.

Під час вагітності та пологів все оперативні втручання супроводжуються значно більшим кровотечею, ніж у внебеременном стані. Міомектомію на вагітної матці бажано проводити без виведення її з черевної порожнини. Однак це важко або майже неможливо виконати при локалізації пухлини на задній стінці матки, особливо в нижніх відділах. При видаленні ж матки (ампутації або екстирпації) під час вагітності, пологів (кесаревого розтину) і в післяпологовому періоді матку слід вивести з черевної порожнини і утримувати в натягнутому догори стані при виконанні всіх етапів операції до її відсікання від шийки. Необхідно також пам`ятати, що при виконанні екстирпації матки визначення її шийки (вагінальної частини) пальпаторно досить важко і часто неможливо пальцями визначити кордон її переходу на стінки піхви. У таких випадках, щоб уникнути пошкодження сечовивідних шляхів необхідно зробити розтин шийки матки після відділення її від сечового міхура і зробити відсікання матки від піхви з орієнтацією по внутрішній поверхні. Тканини матки, її зв`язкового апарату і піхви в період вагітності, пологів та післяпологового періоду більш рухливі (розтяжні), ніж у невагітних жінок.

Оперативні втручання на матці при її вивороті. Виворіт матки - вкрай рідкісна патологія, яка може зустрічатися в післяпологовому періоді іліуженщін з народжується підслизової міомою матки. Раптово виник виворіт матки може супроводжуватися шоковим станом хворої, що вимагає проведення термінових заходів по виведенню її з цього стану і швидкого вправляння матки. Останнє здійснюється під наркозом і в ранні терміни досить успішно. При необхідності таких дій потрібне хірургічне втручання. Відомий хірургічний метод вправляння матки, особливо успішний при неповному вивороті, після бічних розтинів шийки матки до внутрішнього зіву. Розрізи шийки матки вшиваються після її вправлення.

Цей метод не завжди застосуємо і також може бути неуспішним (пам`ятати про небезпеку пошкодження сечоводів!). У таких випадках проводиться операція Кюстнера з різними модифікаціями. Суть її полягає в тому, що виконується задня (1) або передня (2) кольпогістеротомія.



1. Задня кольпогістеротомія (рис. 65). Після відповідної обробки матка захоплюється щипцями в області її кутів і піднімається догори. В області заднього склепіння піхви в місці з`єднання його з шийкою проводиться поперечний розріз, потім очеревина розтинають в області прямокишково-маточного дугласова простору. Через цей отвір вказівним пальцем обстежується воронкоподібний мішок матки, в якому, крім маткових труб, може бути петля кишки. Остання виводиться в черевну порожнину. Потім розтинають ножицями (одна Брамше яких введена в матку) задня стінка матки від зовнішнього зіву до дна по середній лінії. Потім великими пальцями рук, розташованими на передній поверхні матки, і рештою пальців, захоплюючими краю розрізу матки ззаду, проводиться її вправлення. Після його завершення задня поверхня матки з розрізом виявляється передній, покритої очеревиною. Матка виявляється в піхву дном донизу, як вивихнути з черевної порожнини при вагінальної екстирпації. Розріз на матці пошарово вшиваються 2-3-рядними м`язово-м`язовими і серозно-м`язовими швами (слизова оболонка матки не проколюється). Ушітая матка через заднє кольпотомное отвір вправляється в черевну порожнину. Черевна порожнина дренується через заднє кольпотомное отвір, яке вшиваються пошарово до дренажу. Піхву пухко тампонується марлевою серветкою. Якщо ви не впевнені вправляння ушитой матки кольпотомное отвір може бути розширено. Після вправляння матка займає своє попереднє положення: шийка внизу, дно вгорі, ушітая поверхню матки знову стає задньої.

Мал. 65.

Операція при вивороті матки

: 1 - поперечний розріз слизової піхви в області з`єднання його з шийкою, 2 - після отсепаровкі сечового міхура проводиться передня кольпотомія, 3 - розсічена передня стінка матки від зовнішнього зіву до дна по середньої лінії-4 - після вправляння матки розріз на ній пошарово вшиваються, 5 - ушітая матка заведена в черевну порожнину, кольпотомное отвір ушито.

2. Передня кольпотомія проводиться також, як це викладено при виконанні вагінальної екстирпації. Розтинають передня стінка матки, а всі наступні етапи операції виконуються так само, як і при задній кольпотомію. Ушітая матка вправляється через переднє кольпотомное отвір. Ця операція вважається більш проблемною, оскільки при ній доводиться маніпулювати з сечовим міхуром. В окремих ситуаціях може виникнути необхідність екстирпації матки. Вона проводиться за принципом, викладеному при виконанні вагінальної екстирпації матки з урахуванням викладених топографо-анатомічних змін взаємовідносин матки і придатків у зв`язку з її виворотом.

Можливо також провести етап вправляння, як викладено в п. 1 або 2, а потім, не заводячи матку в черевну порожнину, провести вагінальну екстирпацію при відновлених топографо-анатомічних взаєминах.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!