Головний біль

Реймонд Д. Адамі, Дясозеф В. Мартін (Raymond D. Adams, Joseph В. Martin)



Термін «головний біль» повинен включати всі типи болю і дискомфорту, локалізовані в області голови, але в побуті він найчастіше використовується для позначення неприємних відчуттів в області склепіння черепа. Болі в ділянці обличчя, глотки, гортані і шийного відділу хребта описані в гл. 7 і 352 (табл. 6.1).

Головний біль представляє одне з найбільш часто зустрічаються хворобливих станів у людини. Її значення часто важко оцінити з огляду на те, що вона може бути сигналом серйозного захворювання або ж відбивати тільки стан напруги чи втоми. На щастя, в більшості випадків має місце останнім, і тільки у виняткових ситуаціях вона дійсно попереджає про внутрішньочерепному розладі. Завдяки своїй двоїсту природу, доброякісної або потенційно злоякісної, головний біль вимагає до себе уваги лікаря. Системний підхід до проблеми головного болю робить необхідним широке знання внутрішніх та хірургічних хвороб, симптомом яких вона може бути, і клінічної методології, яка не дозволяє залишити жоден зі звичайних і виліковуються випадків недослідженим.

Загальні аспекти. Необхідно ретельно вивчити характер, локалізацію, тривалість і динаміку головного болю в часі, а також умови, які її викликають, підсилюють або послаблюють. На жаль, за винятком особливих станів, таких як темпоральний артеріїт, дослідження самої голови об`єктивними методами рідко приносить успіх.

Опис хворим характеру головного болю рідко надає користь. Наполегливі розпитування лікаря викликають у нього подив, так як хворий зазвичай вважає, що термін головний біль говорить сам за себе. У більшості випадків головний біль має ниючий, локалізований в глибині черепа, тривалий, тупий, але не інтенсивний характер. Рідко пацієнти описують поверхневу пекучу або жалючу біль, локалізовану в шкірі голови. Хворий може говорити про стиснення, тиск або відчуття розламування голови, за якими можна судити про м`язовій напрузі або психологічну кризу.

З`ясування ступеня інтенсивності болю не має великого значення, оскільки остання відображає більше ставлення хворого до свого стану, ніж справжню вираженість больового синдрому. Врівноважені пацієнти мають схильність применшувати нездужання, тоді як страждає неврозом або депресією хворий його драматизує. Кращим показником в цьому випадку служить ступінь непрацездатності. Важкий приступ мігрені рідко дозволяє хворому виконувати поточну роботу. Біль, яка будить хворого вночі або ж не дає йому заснути, також, найбільш ймовірно, має в своїй основі органічне ураження. Як правило, найбільш сильною інтенсивністю характеризуються болю при субарахноїдальний крововилив і менінгіті, які загрожують важкими ускладненнями, або мігрень і доброякісні пароксизмальні нічні кластерні головні болі.

Дані щодо локалізації головного болю часто інформативні. Якщо джерелом болю є позачерепні структури, як це буває в звичайному випадку, визначити джерело болю можна досить точно. Запалення позачерепних артерії викликає біль в місці розташування судини. Патологічні зміни в придаткових пазухах носа, зубах, галузях і верхніх шийних хребцях викликають не так чітко локалізовану біль, але все ж має досить певну область поширення. Внутрішньочерепні пошкодження задньої черепної ямки викликають біль в потилично-задньошийної області, гомолатеральнимі, якщо пошкодження одностороннє. Розташовані над мозочкового намету пошкодження викликають лобно-скроневі болю, також гомолатеральнимі по відношенню до пошкодження, якщо воно локалізоване на одній стороні. Однак локалізація болю не завжди інформативна або навіть може вводити в оману. Біль у вусі, наприклад, хоча і може означати захворювання вуха, частіше іррадіює з інших ділянок тіла, наприклад шиї, а очна біль може відображатися в потилицю або шийний відділ хребта.

Тривалість головного болю і крива залежності інтенсивності болю від її тривалості як а період самого нападу, так і під час період між нападами може надати допомогу в діагностиці. Головний біль при бактеріальному менінгіті або при субарахноїдальний крововилив зазвичай проявляється у вигляді поодиноких нападів протягом декількох днів. Поодинокі, короткочасні, моментальні (від 1 до 2 с) боля в черепі (головний біль, схожі на поколювання загостреними крижинками) зустрічаються часто, але не знаходять поки поясненнями вони рідко вказують на серйозне захворювання. Мігрень класичного типу починається в ранні ранкові години або в денний час, досягає максимуму в Протягом півгодини, триває, якщо її не лікувати, від декількох годин до 1-2 днів-нерідко супроводжується нудотою або блювотою і закінчується сном. Приступ мігрені рідко зустрічається частіше ніж 1 раз в декілька тижнів. Зазвичай з`ясовується, що у хворих з декількома нападами мігрені в тиждень мігрень поєднується з головними болями, викликаними напругою. На противагу цьому, наголошується швидко досягає максимуму непульсуюча біль в очниці або над очницею кластерного типу, що виникає щоночі (через 2-3 години після засипання) в період від кількох тижнів до кількох місяців, яка має тенденцію розсіюватися в межах години. Характерно, що головний біль при внутрішньочерепної пухлини може відзначатися в будь-який час дня чи ночі, порушувати сон, змінюватися в своїй інтенсивності і тривати від декількох хвилин до декількох годин. Генетична схильність є одним з факторів, які збільшують частоту і інтенсивність головного болю період понад декілька місяців. Головний біль при напрузі, одного разу почавшись, може безперервно зберігатися протягом тижнів або місяців, часто змінюючись за інтенсивністю протягом годин або днів.

Ймовірно, головний біль, яка має більш-менш постійну залежність від певних біологічних станів, а також від змін фізичних факторів навколишнього середовища, досить інформативна. Передменструальні головні болі, що нагадують за характером мігрень або болю при напрузі, можуть складати частину передменструального синдрому- вони зазвичай зникають на "2-й день вагінального кровотечі. Головні болі при артриті шийних хребців найбільш інтенсивними при переході зі стану спокою в стан активності, тому перші руху вранці важкі і болючі. Головні болі при артеріальній гіпертензії, подібно болів при пухлинах головного мозку, мають тенденцію виникати в момент пробудження ранком, але, як при всіх типах го овних болів, пов`язаних к.с. ураженням судин, їх можуть провокувати збудження і напруга. Головний біль при інфекції пазух носа може виникати з точністю годинникового механізму при пробудженні і в ранкові години і помітно посилюватися при нахилах і при погойдуванні головою. Головні болі при астенопії зазвичай виникають після тривалої зорової роботи (читання, осліплення фарами зустрічного транспорту протягом довгого часу або при перегляді фільму). Холодний атмосферний повітря може викликати біль при так званій фіброзної або вузликової головного болю або коли основним хворобливим станом є артрит або невралгія. Гнів, збудження або хвороблива чутливість можуть викликати звичайну мігрень у деяких схильних до неї осіб, більш типова звичайна мігрень, ніж мігрень класичного типу. Відомо, що такі фактори, як зміна положення тіла, нахили, перевтома, кашель, статевий акт, викликають специфічний тип головного болю, описаний нижче. Інший добре відомий тип головного болю, а саме головні болі при фізичному навантаженні, зазвичай носять доброякісний (лише у 1 з 10 хворих вдається виявити внутрішньочерепний патологічна зміна) і зникають межах від декількох тижнів до декількох місяців.

width = "780" alt = "Таблиця" / gt;

width = "780" alt = "Основні типи болю в області обличчя" / gt;

Запозичене з: Patten J. Neurological Differential Diagnosis.- London, Harold Starke, Springer-Verlag, 1977.



Мігрень може взагалі не вимагати ніякого лікування, але слід пояснити хворому її природу і запевнити, що вона не принесе шкоди. Іноді хворі знають або стверджують, що знають, які фактори можуть викликати у них напади, і -Намагайтеся їх уникати. У деяких пацієнтів мігрень розвивається після вживання алкоголю, особливо червоного вина. Інші хворі пов`язують поліпшення свого стану з певною дієтою (виключення з їжі певних продуктів), корекцією рефракції або з психотерапією. Біологічний зворотний зв`язок здатна зменшити число нападів мігрені у одних хворих, а практикується розслаблення допомагає іншим.

Лікарські засоби, що використовуються для лікування мігрені, можна розділити на ті, які використовуються для лікування гострого нападу, й ті, що призначаються для профілактики. Хворих, які страждають важкими нападами більше 2-3 разів кожен місяць, слід розглядати як потребують профілактичному лікуванні. Лікування неврологічної аури при мігрені рідко буває необхідно або можливо через її короткочасність. Якщо неврологічні порушення тривалі, як запобіжного заходу можна спробувати інгаляцію 1 ампули амілнітріта- його необхідно використовувати при появі першого продромального ознаки нападу. Час, протягом якого слід приступити до лікування наближається нападу, охоплює період неврологічних порушень. Якщо головний біль виражена слабо, вона усувається прийомом 0,6 г ацетилсаліцилової кислоти або ацетамінофену. Може виявитися ефективним поєднання болезаспокійливих і снодійних лікарських препаратів, таких як фіорінал (Fiorinal) або беллергал (Bellergal). Важкі ,. призводять втрату працездатності напади навіть можуть піддаватися впливу простих болезаспокійливих лікарських препаратів і слабшати .при приміщенні хворого в тиху, затемнену кімнату. Деякі хворі відзначають поліпшення при пероральному прийомі препаратів ріжків: від 1 до 3 мг препарату тримають під язиком аж до повного розсмоктування або внутрішньовенновводять 0,25 мг ерготаміну тартрату. Якщо таке лікування провести своєчасно, то можна попередити напад класичної мігрені у 80-90% хворих. Іноді переважно поєднання 100 мг кофеїну з 1 мг ерготаміну. Його можна приймати у формі таблеток (2 таблетки на початку нападу головного болю і 1 таблетку через 0,5-1 год) або у формі свічок (2 мг ерготаміну і 100 мг кофеїну), якщо блювота перешкоджає пероральному введенню.

Через загрозу тривалого спазму кровоносних судин у хворих, які страждають захворюваннями судин, або у вагітних жінок препарати ріжків слід використовувати обережно або ж зовсім не використовувати. Навіть для здорових людей доза понад 10-15 мг ерготоніна в тиждень небезпечна з огляду на те, що він сам по собі може викликати головний біль. Hakkareinen і співр. повідомили, що толфенамовая кислота (протизапальну лікарський засіб, що блокує рецептори простагландину) при пероральному прийомі у дозах 200 мг ефективніша, ніж ерготаміну тартрат. У разі частих атипових мігренеподібних головних болів, які слабо реагують на препарати ріжків, можна призначити препарат, що містить 150 мг ацетилсаліцилової кислоти, 160 мг фенацетину і 5 мг декстроамфетамін сульфату в поєднанні з 30 міліграм фенобарбіталу. При важкому приступі прийом можна повторити 1 або 2 рази. Коли головний біль стає інтенсивної (через 30 хв), препарати ріжків допомагають мало, і необхідно вдатися до допомоги 30 мг кодеїну сульфату або 50 мг мепірідіна як до єдиних засобів припинити біль. Якщо сон зазвичай припиняє біль, то корисно перорально прийняти 50 мг прометазіна- він також припиняє блювоту.

Спроби запобігти мігрень у окремих хворих з частими нападами мігрені (від одного до трьох на місяць) виправдовують себе. Деякий успіх отриманий при використанні 0,5 мг препаратів ріжків, 0,3 мг атропіну і 15 мг фенобарбіталу 2-3 рази на день протягом декількох тижнів. Прийом 40 мг пропранололу 3 рази в день ефективний для зменшення частоти та інтенсивності нападів приблизно в 2/3 випадків. Доведено, що для більш важких форм цього захворювання метісергід (Metttysergide) в дозі від 6 до 8 мг в день, застосовуваний протягом декількох тижнів або місяців, найбільш ефективний щодо зменшення частоти нападів або в їх усуненні. Основним побічною дією цього препарату є ретропіретонеальний або легеневий фіброз, яке відзначалося у кількох десятків хворих, які отримували метісергід безперервно протягом 6 місяців і більше. Перерва в лікуванні на 1 міс через кожні 6 міс значно зменшує частоту цього ускладнення. Нещодавно подібні твердження були зроблені щодо пізотифен (Pizotifen) - гістамінових і серотонінового блокатора, для амітриптиліну без урахування його антидепресантну дії, для фенелзин (Phenelzine)-інгібітор моноаміноксидази, і для блокаторів кальцієвих каналів. Важкі напади мігрені, що тривають протягом декількох днів або навіть тижнів, успішно лікуються великими добовими дозами (від 50 до 100 мг) хлорпромазина. Преднизон в добовій дозі 20 мг, розділених на 3 або 4 прийоми, також ефективний в деяких важких випадках.

Досвідчені лікарі вказують хворому на необхідність змінити в чомусь спосіб життя, щоб уникати перевантажень, так часто властивих багатьом хворим з мігренню. Психотерапія не показала себе досить ефективною в досягненні цієї мети.

Доведено, що кластерні головні болю найгірше піддаються лікуванню. Зазвичай рекомендують 1 капсулу Кафергот (Cafergot) або 1,0 мг ерготаміну тартрату перед сном. Однак, якщо головний біль виникає часто, причому як вдень, так і вночі, всмоктування препарату ріжків може досягти небезпечного рівня. Є також відомості про успішне використання амітриптиліну (від 25 до 100 мг 3 рази на день) і метісергід (від 6 до 8 мг в день) в якості засобів, що переривають кластерну біль. Lance рекомендує преднизон в добовій дозі по 40 мг протягом 5 днів з подальшим зменшенням дози до кількості, необхідної, щоб попередити головний біль. Вказується, що літію карбонат в початковій дозі 250 мг, розділеної на 3 прийоми в день, усуває ці головні болі в 80-90% випадків. Десенсибілізація гистамином, вперше запропонована Horton, в останні роки використовується мало в зв`язку з суперечливими результатами.

У рідкісних випадках стійких кластерних головних болів, що існують протягом 10-20 років, надзвичайно ефективним виявився індометацин.

Гіпертензивні головні болі піддаються дії лікарських засобів, які знижують артеріальний тиск і усувають м`язову напругу. Хлортіазід (від 250 до 500 мг 2 рази на день) і метилдофа (від 250 до 500 мг на день) при поєднанні з невеликою кількістю фенобарбіталу (15 мг 3 рази на день) або пропранололу (40 мг 3 рази на день) дають задовільні результати . Замість фенобарбіталу можна призначати мепробамат (200мг 3 рази на день) або хлордиазепоксида гідрохлорид (5 мг 3 рази на день).

Головні болі при м`язовій напрузі найкраще реагують на масаж, розслаблення і комбінацію лікарських препаратів, які усувають депресію (наприклад, амітріпілін або іміпрамін) і стан страху (наприклад, мепробамат і хлордиазепоксида гідрохлорид). При пульсуючого головного болю необхідно додати не викликають звикання знеболюючі лікарські препарати (наприклад, ацетилсаліцилова кислота або пропоксифену гідрохлорид). Слід уникати більш сильних болезаспокійливих лікарських препаратів (кодеїн або меперідіна гідрохлорид). Для цієї групи хворих може виявитися ефективною психотерапія.

Головний біль при посттравматичному синдромі вимагає підтримуючої психотерапії, що пояснює доброякісний і тимчасовий характер захворювання, програми зростаючої фізичної активності та призначення лікарських препаратів, які послаблюють стан страху і депресії. Однак трициклічніантидепресанти зазвичай менш ефективні, ніж при змішаних головних болях при напрузі з пульсуючими головними болями при викликаних страхом депресіях. Хворобливі при доторканні рубці в результаті рваної рани волосистої частини голови можна до певної міри успішно лікувати новокаїном (підшкірні введення 5 мл 1% розчину прокаїну). Як можна більш швидке завершення судового розгляду (якщо воно ведеться), діє на користь хворому.

Тепло, масаж, саліцилати і индометацил або фенілбутазон зазвичай викликають деяке поліпшення при артриті в шийному відділі хребта, який асоціюється з шийно-черепної болем (, див. Гл. 263 і 274) - Можуть виявитися корисними легкий корсет для фіксації шийних хребців і витягування.

Лікування кортикостероїдними лікарськими препаратами показано при артериите черепних артерій для попередження розвитку сліпоти в результаті непрохідності артерій сітківки, яка зустрічається у 50% нелікованих хворих. Слід призначити преднізолон в повних дозах (від 40 до 60 мг в день) протягом принаймні 1 міс і продовжити його аж до зникнення всіх симптомів і відхилень від норми. Головні болі при пухлини черепа швидко реагують на великі дози кортикостероїдів.

На закінчення слід вказати на важливість спільних оздоровчих заходів. Особливо молоді лікарі схильні шукати специфічне лікування для кожного синдрому головного болю і мало замислюються про загальний стан хворого. Відзначено, що напади рецидивуючих і хронічних головних болів тим важче і в більшій мірі знижують працездатність, ніж хворий нервозність, сильніше відчуває слабкість і втому. Складовою частиною всіх лікувальних програм повинні бути повноцінне харчування, достатній відпочинок, розумне фізичне навантаження і вміння справлятися з повсякденними емоційними стресами.



Список літератури



Appenzeller О. Pathogenesis and treatment of Headache. New York, Spectrum, 1976.

Bickerstaff E. R. Basilar artery migraine. - Lancet, 1961, 1, 15. Bogduk N .. Lance J. W. Pain and pain syndrome including headache. - In: Current Neurology / Ed. S. F. Appel. New York, Wiley, 1981, 3, 14. Caviness V. S., O Brien P. Headache. - New Engl. J. Med., 1980, 302, 446. Couch /. R., Hassaneim R. S. Platelet aggregability in migraine.-Neurology,

1977. 27, 843. Critchley M. et al. (Eds.) Advances in Neurology. Vol. 33: Headache: Physiopatho-

logical and Clinical Aspects. - New York, Raven Press, 1982. Diamond S. Prolonged benign exertional headache.-Headache, 1982, 22, 96. Ehyai A., Fenlchel G. M. Natural history of acute confusional migraine. - Arch.

Neurol., 1978, 35, 368. Fisher С. M. Transient migranous accompaniments of late onset. - Stroke, 1979,

10, 96. Gelmers H. J. Nimodipine, a new calcium antagonist, in the prophylactic treatment

of migraine. - Headache, 1983, 23 (3), 106. Hakkareinen H. et al. Tolfenamic acid is an effective as ergotamine during migraine attacks. - Lancet, 1979, 2, 326. Hockaday J. M. Basilar migraine in children.-Dev. Med. and Child. Neurol.,

1979, 21, 455. Kayan A., Hood J. D. Neuro-otological manifestations of migraine. - Brain, 1984,

107, 1123. Lake A., Rainey J., Papsdorf /. D. Biofeedback and rational-emotive therapy in. the

management of migraine headache. - Appl. Behav. Anal., 1979, 12, 127. Lance J. W. Headache. - Ann. Neurol., 1981, 10,1.

Lance J. W. Headache related to sexual activity.-J. Neurol. and Neurosurg. Psychiatr., 1976, 39, 1226.

Moskowitz M. Neurobiology of vascular head pain.-Ann. Neurol., 1984, 16, 157.

Oleson J. et al. Focal hyperemia followed by spreading oligemia in classic migraine. - Ann. Neurol., 1981, 9, 344.

Peroutka J. The pharmacology of calcium channel antagonist: Novel class of anti-migraine agents? - Headache, 1983, 23, 278.

Raskin N. H., Schwartz P. M. Icepick-like pain. - Neurology, 1979, 29, 550.

Vijayan N., Dreyfus P. M. Posttraumatic dysautonomic cephalgia: Clinical observations and treatment. - Arch. Neurol., 1976, 32, 649.

Vinken P.]., Bruyn G. W. (Eds-) "Handbook of Clinical Neurology, 5: Headache and Cranial Neuralgias. - Amsterdam, North-Holland Publ., 1968lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!