Артеріальні аневризми

Аневризми артерій головного мозку представляють локальні випинання судинної стінки, часто мають вигляд невеликого мішечка, в зв`язку з чим їх називають мішечкуватими аневризмами. У них розрізняють порівняно вузьку початкову частину - шийку, а також тіло і дно. Найбільш типова локалізація аневризм - мозкова частина внутрішньої сонної артерії в місці відходження від неї задньої сполучної або очної артеріі- передні мозкові артерії на рівні розташування передньої сполучної артеріі- область біфуркації середньої мозкової артеріі- базилярная артерія в місці поділу її на задні мозкові. У 20% випадків аневризми бувають множинними. Більшість аневризм порівняно невеликої величини - близько 1 см. Рідко вони досягають великих розмірів (2-3 см в діаметрі і більше). Аневризми, діаметр яких перевищує 2,5 см, називають гігантськими. Зрідка можуть зустрічатися так звані фузіформние (веретеноподібні аневризми), що представляють дифузне розширення значного по протяжності сегмента артерії.

Патогенез. В основі виникнення аневризм лежить вроджена неповноцінність стінки артерії. У міру розвитку вікових змін в стінці аневризми виникають дистрофічні процеси. Вона починає стоншується, аневризма збільшується в розмірі. Результатом цих змін може з`явитися розрив аневризми з розвитком небезпечного для життя хворого интракраниального крововиливи.

Клінічні прояви. Основні клінічні прояви артеріальних аневризм обумовлені їх розривом і розвитком так званого спонтанного субарахноїдального крововиливу. Розриви артеріальних аневризм відбуваються приблизно у одного з 10 000 чоловік. Гігантські аневризми до їх розриву можуть проявлятися клінічними ознаками пухлини базальних відділів мозку. Поступово збільшуючись, гігантські аневризми викликають компресію черепних нервів, діенцефальних і стовбурових відділів мозку. Вони часто тромбируются.

Більшість аневризм артерій розташовується в цистернах на підставі головного мозку. При їх розриві виникає субарахноїдальний крововилив. Якщо аневризма впроваджується в мозкову речовину, вона може стати причиною внутрішньомозкового крововиливу з поширенням крові в його глибинні відділи, включаючи шлуночки мозку.

Важливою особливістю крововиливів з артеріальних аневризм є їх рецидивний характер. У зв`язку зі спазмом судин, формуванням згустків в субарахноїдальномупросторі і тромбів в порожнині аневризми крововилив з неї припиняється, але воно може відновитися через кілька днів. Найбільш часті повторні крововиливи на 2-4 му тижні після розриву аневризми. Найчастішим ускладненням розриву артеріальних аневризм є стійке звуження базальних артерій мозку - артеріальний спазм, який обумовлений впливом на стінку артерії продуктів розпаду формених елементів крові. Він розвивається через кілька днів після розриву аневризми і зберігається протягом 2-3 тижнів. Наслідком спазму мозкових судин може бути важке ішемічне ураження мозку (інфаркт мозку). Прогноз при розриві артеріальних аневризм несприятливий. Від первинної крововиливу гинуть близько 30% хворих, ще вище летальність при повторних крововиливах. В цілому гинуть близько 60% хворих, а з тих, що вижили багато стають інвалідами.

Розрив артеріальної аневризми відбувається частіше у людей зрілого працездатного віку, як правило, раптово, без чітких провісників, на тлі емоційного, фізичного напруження або без будь-якої певної причини. Несподівано виникають різкий головний біль, блювота, втрата свідомості, яка у важких випадках може перейти в тривалий коматозний стан. Після повернення свідомості хворі скаржаться на резчайшая головний біль, світлобоязнь. При дослідженні виявляються виражені симптоми подразнення оболонок мозку. Нередкоопределяются ознаки осередкового ураження мозку.

Характерними для розриву артеріальних аневризм є симптоми ураження черепних нервів. Найчастіше виникає ураження окорухового нерва. Це патогномонічний симптом для аневризм задньої стінки внутрішньої сонної артерії в місці відходження задньої сполучної артерії. Аневризми цієї локалізації розташовуються в безпосередній близькості від окорухового нерва. Поява симптомів його поразки в поєднанні з локальним болем у фронтоорбітальной області іноді може передувати розгорнутому симптомокомплексу крововиливи з аневризми внутрішньої сонної артерії. Порівняно часто спостерігається ураження зорових нервів і зорового перехрещення, в основному при аневризмах внутрішньої сонної артерії в місці відходження очної артерії і аневризмах передньої мозкової і передньої сполучної артерій. Інші черепні нерви уражаються рідше. При масивних крововиливах можуть швидко виникнути порушення серцево-судинної діяльності та дихання.

У тій частині внутрішньої сонної артерії, яка проходить через запалі синус, нерідко розташовуються гігантські аневризми. Вони проявляються наростаючими за своєю інтенсивністю болями, частіше в супраорбитальной області, зниженням чутливості на обличчі, ураженням окорухових нервів (синдром здавлення III, IV, V, VI пар черепних нервів), що проходять в запалі синус. Гігантські аневризми можуть виникати також в області біфуркації сонної артерії і в вертебробазилярной системі.



Діагностика. Розрив артеріальної аневризми з великою часткою ймовірності можна запідозрити у хворих з раптово розвинувся так званим спонтанним субарахноїдальним крововиливом. Найбільш характерними симптомами спонтанного субарахноїдального крововиливу є раптовий початок, різкий головний біль, блювота, різної тривалості втрата свідомості, симптоми подразнення оболонок (ригідність шийних м`язів, симптом Керніга та ін.). Вирішальним є виявлення крові в цереброспинальной рідини. Остаточний діагноз може бути поставлений лише за допомогою церебральної ангіографії. При припущенні про розрив артеріальної аневризми необхідно обстежити всі судинні басейни мозку, оскільки в 20% випадків аневризми можуть бути множинними, і з тією ж частотою вони можуть розташовуватися в вертебробазилярной системі. Ангіографія дозволяє також виявити артеріальний спазм, його ступінь і поширеність, стан колатерального кровообігу. За допомогою комп`ютерної томографії можна виявити тільки великі аневризми, цей метод важливий насамперед для виявлення викликаних розривом аневризми гематом і обумовлених подальшим спазмом судини вогнищ ішемії мозку.

Консервативне лікування. Щоб знизити ризик повторнихкровотеченій при крововиливі внаслідок розриву аневризми, показаний постільний режим, контроль за рівнем артеріального тиску, яке доцільно підтримувати на рівні 120-150 мм рт.ст. (Зниження тиску нижче цього рівня небезпечно, особливо при наявності вираженого артеріального спазму). Показані протибольові і седативні препарати: бета адреноблокатори, антагоністи іонів кальцію (німодипін). Після хірургічного «виключення» аневризми застосовуються препарати, що покращують мозковий кровообіг, розширюють судини, покращують реологічні властивості крові та ін.

Слід, однак, відзначити, що терапевтичними заходами, як правило, не вдається попередити повторні кровотечі з аневризми. Єдиним радикальним методом лікування є операція, мета якої - «вимкнути» аневризму з кровообігу. Якщо в результаті розриву аневризми стався крововилив у мозок з формуванням гематоми, показано також її хірургічне видалення.

Хірургічне лікування. Основним методом лікування арте тивнотериторіального аневризм є пряме ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО втручання з оголенням ураженої судини і «вимиканням» аневризми з кровообігу. Останнім часом для «виключення» деяких аневризм з успіхом застосовується ендовазальной метод.

Показання і час операції. Досвід останніх років показав, що найбільш виправдані операції в першу добу після розриву аневризми, якщо дозволяє стан хворого. Сенс ранніх операцій полягає в профілактиці повторних крововиливів. Крім того, при підході до аневризмі вдається в тій чи іншій мірі видалити кров з базальних субарахноїдальних просторів і цим самим зменшити ризик розвитку стійкого артеріального спазму.

Операції в пізньому періоді виробляють в більш складних умовах (ІНТРАКРАНІАЛЬНОГО тиск в цей період вже, як правило, підвищений, мозок набряклий, легко ранимий, що вкрай ускладнює підхід до аневризмі). Якщо операцію неможливо виконати в перші дні після розриву аневризми, вона може бути виконана через 10-14 днів.

Визначальним для вирішення питання про можливість проведення операції є стан хворого. При крайньої тяжкості стану хворого операція небезпечна і від неї доцільно утриматися до поліпшення стану хворого.

Анестезія. При розірвалися артеріальних аневризмах операції проводять з використанням прийомів, які дозволяють зменшити обсяг мозку і полегшують доступ до його глибинним базальним відділам (люмбальна або вентрикулярная пункція, гіпервентиляція) - захищають мозок від гіпоксії (барбітурати) і дозволяють при необхідності короткочасно знижувати артеріальний тиск (нітрогліцерин, натрію нітропрусид). У найбільш відповідальний момент (виділення і "виключення" аневризми) з метою попередження розриву аневризми артеріальний тиск доводиться іноді знижувати до 50 мм рт.ст. и більше.

Особливості хірургічної техніки. Операції при артеріальних аневризмах обгрунтовано відносять до одного з найбільш складних і відповідальних нейрохірургічних втручань. Одне з неодмінних умов їх найменш травматичного «виключення» - застосування мікрохірургічної техніки. Наступна особливість полягає в тому, що необхідно застосовувати доступи, що дозволяють підійти до аневризмі з мінімальною тракцией мозку. Найбільш поширений лобно скроневий (птеріональний) доступ з резекцією луски і гребеня крил клиноподібної кістки. Складні базальні доступи застосовуються при аневризмах вертебробазилярной системи.

Підхід до аневризмі повинен проводитися з максимальною обережністю, щоб не викликати передчасного її розриву. З цією ж метою знижують артеріальний тиск або тимчасово накладають на призводять артерії аневризми знімні кліпси. Для «виключення» аневризм використовують спеціальні мініатюрні затискачі кліпси, які намагаються накласти на саму підставу аневризми - її шийку. Використовуються кліпси різної конструкції і конфігураціі- в основному застосовуються пружинні кліпси, положення яких в разі необхідності може бути легко змінена.

Іноді для виключення аневризми доводиться використовувати кілька кліпсів. При аневризмах великих розмірів, порожнина яких часто заповнена щільними тромбами, накласти кліпсу вдається тільки після розтину аневризми і видалення тромбів. В окремих випадках доводиться «вимикати» аневризму разом з артерією. Це можливо лише при хорошому коллатеральном кровообігу (з басейнів інших артерій). При неможливості «вимкнути» аневризму з кровообігу проводиться зміцнення її стінки. Ефективним може бути окутиваніе аневризми шматочком хірургічної марлі. Через кілька днів формується потужний сполучнотканинний каркас, здатний запобігти повторним крововиливи з аневризми. З цією ж метою можуть використовуватися швидко тверднуть пластичні речовини, які наносяться на поверхню аневризми.

Ендоваскулярне «вимикання» артеріальних аневризм. Для внутрішньої оклюзії аневризм застосовуються спеціальні катетери зі скидаються балончиками різної конструкції. Заповнюється балончик полімерним матеріалом, і при досягненні певної величини він автоматично відділяється від катетера. Ці операції робляться під телевізійним контролем. Можливі різні варіанти: балончик (кілька балончиків) вводиться в порожнину аневризми, окклюзірующего тільки її шейку- аневризма «вимикається» разом з артерією (проводиться проксимальная оклюзія приводить артерії). Тромбування аневризми може бути викликано за допомогою тонкої платинового дроту, введеної через катетер в порожнину аневризми. Тонка дріт легко згинається, утворюючи кільця, що дозволяє туго тампонувати порожнину аневризми. Дріт викликає активний процес тромбування, внаслідок чого настає облітерація аневризми.

Видалення гематом. Інтракраніальні гематоми, що виникли внаслідок розриву аневризми, видаляють під час основної операції - клипирования аневризми. В окремих випадках, якщо тяжкість стану в основному обумовлена гематомою, операція може обмежитися лише її видаленням.

Результати. При хірургічному лікуванні артеріальних аневризм результати багато в чому залежать від передопераційного стану хворих. При задовільному загальному стані хворих до операції летальність становить менше 5%.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!