8.1. Тривога і депресія

Відео: Третьяк Л.Л. семінар "Тривога, страх, депресія" НОУ Іматон. ч.1

Серед всіх психопатологічних синдромів, що зустрічаються соматичної практиці, найбільш частими є тривога і депресія. Дані розлади, як правило, розглядаються в єдиному континуумі.

Тривога і депресія часто поєднуються з соматичними розладами (коморбідні стану), обтяжують їх перебіг, прогноз. Своєчасне лікування їх істотно оптимізує терапію внутрішніх хвороб. Лікаря-терапевта не повинен вводити в оману той факт, що пацієнти частіше вважають тривогу і депресію вторинною по відношенню до соматичним симптомів. Як правило, це самостійні захворювання.

Скринінг розладів афективного (тривожно-депресивного) спектра у пацієнтів соматичного стаціонару та амбулаторних хворих проводиться з використанням госпітальної шкали тривоги і депресії (HADS) або шкал Гамільтона (депресія) і Спилбергера (тривога). При субклинически вираженій тривозі і депресії (8-10 балів) лікар-терапевт може призначати медикаментозну терапію самостійно, хоча в будь-якому випадку бажана консультація психіатра або психотерапевта. При більш високому значенні шкал і при неефективності призначеного лікування терапевтом протягом місяця і більше консультація фахівців стає строго необхідною. Для диференційованого лікування необхідно уточнити діагноз у фахівців або за допомогою короткого міжнародного нейропсихіатричного опитувальника - MINI (Версія МКБ-10).

При тривожних розладах використовують бензодіазепіни (феназепам табл. 0,001 №50, діазепам табл. 0,005 №20, кпоназепам табл. 0,01 №30, №50), антидепресанти (СІЗЗС: паксіл табл. 0,02 №30, циталопрам табл. 0 , 02 №30 и др трициклічні: амітриптилін табл. 0,025 №20, азафен табл. 0,025 №100 та ін.), «малі» нейролептики (сульпірид: бетамакс табл. 0,05 №20, еглектабл. 0,05 № 20 тіфідазін (сонапакс) табл. 0,025 №60, небензодіазепіновие анксіолитики (афобазол) табл. 0,05 №50.

Вигідно від бензодіазепінів, антидепресантів, малих нейролептиків відрізняється афобазол табл. 0,01 №50 - селективний небензодіазепіновие анксіолітик, який найбільш безпечний, не викликає ефекту звикання і міорелаксації, не впливає на когнітивні властивості, нетоксичний, призначається самостійно без допомоги психіатрів.

Афобазол призначають в табл. по 0,01 3 рази в день після їди протягом місяця і більше. Максимальна добова доза - 60 мг. Особливо показано застосування Афобазол у людей з переважно астенічними особистісними рисами у вигляді відчуття тривоги, невпевненості, підвищеної вразливості, емоційної лабільності, схильних до «пасивного» фенотипу емоційно-стресової реакції. Протівотревожний ефект проявляється в усуненні порушень:

психоемоційних (озобоченность, страх, дратівливість, плаксивість, напруженість, безсоння, погані передчуття) -

нейтровегетатівних (сухість у роті, пітливість, запаморочення, тремтіння, серцебиття, зниження пам`яті, концентрації уваги) -

соматичних (м`язових, сенсорних, серцево-судинних, дихальних, шлунково-кишкових).

При панічних розладах призначають анксіолітик альпразолам (табл. 0,25 мг-0,5 мг №50, при цьому здійснюють титрування дози від 1 до 6 мг / добу в 3-4 прийоми протягом 3-4 тижнів, підтримуюча доза 0,25 мг 3-4 р / сут., загальний курс лікування до 3-х місяців. При неефективності терапевтичної дози препарату через 3-4 тижні лікування проводять в поєднанні з коаксилом (табл. 0,0125 №30) по 1 табл. 3 р / день до їди протягом місяця з подальшим зниженням дози альпразолама на 0,25 мг в день.

При генералізованому тривожному розладі доцільно використовувати коаксил (табл. 0,0125 №30) по 1 табл. 3 р / день до їди протягом 3-х тижнів, при неефективності замість коаксила призначають препарати, які відносяться до групи СИОЗС (Рексетин, паксіл).



Рексетин табл. 0,02 №30. При призначенні титрувати дозу, починаючи з% табл. / Сут., Довести до 2 табл. / Сут. на протязі. 2-х тижнів, прийом препарату під час їжі. Тривалість лікування не менше 6-8 тижнів. При редукції клінічних проявів дозу зменшують до 10 мг / сут., Лікування продовжують до 3-х місяців. Надалі в якості підтримуючої терапії можна призначити Негрустін капі. 0,425 №30. Приймати по 1 капі. 1-2 р / сут. під час їжі. Курс лікування 6-8 тижнів.

При виражених вегетативних розладах використовують транквілізатор з анксиолитическим ефектом грандаксин табл. 0,05 №20 по 1 табл. 2 р / сут. (Вранці, вдень до 15 годин). Максимальна терапевтична доза до 300 мг / сут. в 3 прийоми. Тривалість лікування при монотерапії 2-3 міс.

При социофобии, що супроводжується, як правило, вираженої вегетативної симптоматикою, призначають антидепресанти збалансованої дії коаксил табл. 0,0125 №30 або Рексетин табл. 0,02 №30 в поєднанні з грандаксин табл. 0,05 №20 (коаксил 1 табл. 3 р / день перед їжею і грандаксин по 1 табл. 2 р / день-Рексетин% - 1 табл. / Сут. І грандаксин 1 табл. 2 р / сут.). Курс лікування 1,5-2 міс. и більше. При неефективності їх можна комбінувати з неселективними 6-блокаторами (анаприлін 0,01 0,04 №30 по 1 табл. 3 р / сут.). Дозувати анаприлин відповідно до рівня артеріального тиску і пульсом. Анаприлин протипоказаний при ХОЗЛ, бронхіальній астмі, aV-блокаді II ст. и більше.

План дій з діагностики та лікування депресій включає наступні етапи:

1. Скринінг розладів афективного (тривожно-депресивного) спектра, у які звертаються до дільничного лікаря пацієнтів (використання госпітальної шкали тривоги і депресії, шкали Гамільтона або в поєднанні зі шкалою Спілбергера) -

2. Клінічна діагностика депресивних розладів (відповідно до критеріїв МКБ-

10) -

3. Відбір пацієнтів для терапії депресій (з використанням шкали депресії Гамільтона) -

4. Фармакотерапія депресій: монотерапія одним з обраних антидепресантів (не менше 1 міс), при відсутності ефекту - зміна антидепресанту, далі - психотерапія або комбінована терапія-

5. Клінічна оцінка ефективності терапії (з використанням шкали депресії Гамільтона) -

6. Катамнестичне спостереження протягом 2 міс.

Терапія депресивних станів у загальномедичній мережі (в їх числі кабінети неврозів територіальних поліклінік) вимагає комплексного підходу і реального партнерства між интернистами і психіатрами.

Для амбулаторної практики існує загальне правило: лікування слід починати з мінімальних доз у зв`язку з ризиком небажаних побічних явищ. Курс антидепресивний терапії припиняється також постепенно- його тривалість повинна бути не менше тривалості нелеченной депресії (2-3 міс), тому що психофармакотерапія не скорочує тривалість депресивної фази, а тільки полегшує її симптоми.

У позалікарняної мережі кращі сучасні антидепресанти, що відносяться до препаратів першого ряду. Препарати цього ряду мають виборчої психотропною активністю (елективний клінічним ефектом.), Що забезпечує їм ефективне вплив на прояви позитивної і негативної ефективності.

При депресіях з переважанням явищ позитивної ефективності найкращі результати дають тианептин (коаксил табл. 12,5 мг №30), пиразидол (табл. 0,05 №50). Тіанептін безпечний при терапії депресій у хворих на серцево-судинною патологією. Препарет практично не впливає на артеріальний тиск, число серцевих скорочень, не викликає клінічно значущої ортостатичноїгіпотензії, не змінює рівень цукру крові, гематологічні показники.

При субклинически вираженої депресії (8-10 балів за госпітальної шкалою тривоги і депресії або 7-15 балів за шкалою Гамільтона, див. Додаток) лікар-терапевт самостійно призначає коаксил табл. 12,5 мг №30 по 1 табл. 3 р / сут. внутрішньо перед їдою. Курс лікування - 30 днів і більше. При припиненні лікування рекомендується поступово знижувати дозу препарату протягом 7-4 днів.

Одночасне призначення коаксила з інгібіторами МАО неприпустимо (піразидол, іналамід).

При заміні терапії інгібіторами МАО на лікування коаксилом необхідно дотримуватися між курсами лікування перерву на 2 тижні. При заміні коаксила на препарати - інгібітори МАО досить 24 години. Коаксил небажано призначати вагітним, годуючим. Альтернативою коаксілом може служити препарат пірліндон (піразидол табл. 0,05 №50) - зворотний інгібітор МАО. Пиразидол поєднує тимолептический ефект зі збалансованим дією на ЦНС, при цьому активуючий вплив на хворих з апатичного, анергическая депресіями поєднується з седативною дією у пацієнтів в ажитированного стані. Надає ноотропну дію, поліпшує когнітивні функції. Призначають при депресіях різного генезу, переважно з психомоторної загальмованістю і астенічними розладами. Початкова доза препарату 50-75 мг / сут (1-1,5 табл.) В 2 прийоми. Потім дозу поступово збільшують на 25 мг / добу. щодня, доводячи її до 150-300 мг / сут. Максимальна добова доза - 400 мг (8 табл.) В 2-3 прийоми. Після досягнення терапевтичного ефекту препарат продовжують застосовувати в індивідуально підібраній дозі протягом 3-4 тижнів. Потім дозу зменшують до скасування протягом 10-14 днів. Протипоказання: гострий гепатит, захворювання крові.

При домінуванні в клінічній картині депресії негативної ефективності показані серотонинергические антидепресанти (СІЗЗС). Представники групи СИОЗС - флуоксетин (прозак капі. 0,02 №14) і циталопрам (ципрамил табл. 0,02 0,04 №14) є препаратами вибору при апатичного і енергійно депресії. Показання до застосування циталопраму розширюються за рахунок афективних розладів пізнього віку, в тому числі судинних, постінсультних депресій з переважанням астенії, розгубленості, насильницького плачу. Флуоксетин і циталопрам призначають в добових дозах 20-40 мг. У осіб похилого віку ефективними можуть виявитися вдвічі менші добові дози.

Деякі тімоаналептіков з групи СИОЗС (пароксетин табл. 0,02 №30) сприяють редукції клінічних проявів депресії, що відносяться як до позитивної, так і до негативної афективний ™.

При необхідності (стійка инсомния, дисфоричного симптоматика) призначають терапію з використанням транквілізаторів (похідні бензодіазепіну - феназепам (табл. 0,001 №50), діазепам (седуксен табл. 0,005 №20- амп. 0,5% -2 мл, 10 мг), блокатор гістамінових рецепторів гидроксизин (атаракс табл. 0,025 №25- амп. 5% -2 мл), що застосовуються всередину в дозах, що не перевищують середні (2-3 табл. / сут.).lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!