Хронічний гнійний середній отит
Хронічний гнійний середній omum (otitis media purulenta chronica) з огляду на його поширеності серед населення і небезпеки для слуху, а нерідко і для життя заслуговує большоговніманія в практичній роботі лікаря. Поширеність його серед населення в даний час залишається досить високою - 0,8-1%.Для хронічного гнійного запалення середнього вуха характерна наявність стійкого прориву барабанної перетинки, постійне або періодичне генетично з вуха, а також різного ступеня зниження слуху. Однак в ряді випадків виділення гною можуть бути відсутні протягом багатьох років, що не вказує на припинення захворювання.
Е т і о л о г і я. Хронічний гнійний середній отит зазвичай є продовженням гострого гнійного отиту, яка не виліковується більше місяця внаслідок різних причин. Часто перехід гострого середнього отиту в хронічний обумовлюється важко протікає гострим патологічним процесом в середньому вусі, що залежить від вірулентності і характеру інфекції, знижену опірність організму, що спостерігається при хронічних специфічних і неспецифічних інфекціях, захворюваннях крові, рахіті, діабеті і т.д. Істотну роль в розвитку хронічного середнього отиту грає патологічний стан верхніх дихальних шляхів, наприклад аденоїдні розрощення, викривлення перегородки носа, хронічний синуїт, гіпертрофічний риніт і т.д., особливо якщо ці захворювання викликають порушення функції слухової труби, ускладнюють носове дихання. Має значення також недостатньо ефективна терапія гострого середнього отиту.
У деяких випадках гнійне запалення середнього вуха з самого початку набуває рис хронічного процесу, наприклад, при некротичних формах середнього отиту (у даний час зустрічаються рідко), вялопротекающем отиті з перфорацією в ненатягнутій частині барабанної перетинки, який в подальшому часто супроводжується холестеатомой, при туберкульозі.
В останні роки в етіології і патогенезі хронічного гнійного середнього отиту особливу увагу приділяють часто зустрічається сенсибілізації організму.
Клінічна картина . За клінічним перебігом і тяжкості захворювання хронічний гнійний середній отит ділять на дві форми - мезотимпанит і епітимпаніт. Ці форми відрізняються один від одного перш за все тим, що перша - мезотимпанит - характеризується відносною доброкачественностью течії, а друга - епітимпаніт - завжди має недоброякісна течія. Основним морфологічним критерієм цих форм служить один фактор - залучення в деструктивний (каріозний) процес кістки- при мезотімпаніте в запаленні бере участь слизова оболонка, а кістка не вражена каріесом- при епітимпаніті нарядус хронічним запаленням слизової оболонки є деструкція (карієс) кістки. Клінічно основна відмінність полягає в тому, що протягом мезотімпаніта більш легке і супроводжується центральної (некраевой) перфорацією барабанної перетинки, а епітимпаніт має більш глибоке ураження місцевих тканин і супроводжується крайовою перфорацією, тобто в якомусь місці краєм перфорації є кістка.
Однак дослідження останнього часу показали, що узначітельной частини хворих з некраевой перфорацією в глубокіхотделах середнього вуха, зокрема в області антрума і клетоксосцевідного відростка, є кісткова деструкція (карієс). Це положення має принципове значення тому, що при деструктивному (кариозном) процесі практично завжди показано хірургічне лікування, в той час як хронічне запалення слизової оболонки середнього вуха зазвичай лікується консервативно.
Хронічний гнійний мезотимпанит. Серед хронічних гнійних запалень середнього вуха мезотимпанит (центральна перфорація) зустрічається в 55% випадків.
Е т і о л о г і я. При цій формі хронічного середнього отиту в процес втягується слизова оболонка барабанної порожнини і, за сучасними даними, в частині випадків кісткова тканина. Істотний вплив на виникнення та перебіг мезотімпаніта надає запалення слизової оболонки слухової труби, часто підтримуване патологічним станом порожнини носа і носоглотки.
Морфологічні зміни в слизовій оболонці барабанної порожнини характеризуються проліферацією, серозним просочуванням, освітою дрібних множинних істіннихкіст в субмукозній шарі, періодичним виникненням грануляцій або поліпів. Найбільшим змінам піддається під-епітеліальний шар його потовщення зазвичай відбувається нерівномірно - більше в області ніш промонторіальной стінки і на слухових кісточках. Зміни епітеліального покриву виражаються в тому, що циліндричні і миготливі клітини стають неповноцінними, в період загострення местамівознікают поверхневі виразки. Періостальний шар зазнає змін у зв`язку з хронічним станом роздратування, що обумовлює поступове утворення за допомогою остеобластів, рідше шляхом метаплазії, нової кістки, оскільки підслизовий шар одночасно виконує і функцію окістя. Цей процес з плином часу веде до утворення кісткової маси, частіше бесклеточной склеротичній (ебурнізірованной) кістки в основному в середній частині соскоподібного отростка- нерідко ебурнізація поширюється на весь відросток, що реєструється на рентгенограмах.
Грануляції часто утворюються по краю центральної перфорації, в місцях виразки епітелію, поступово вони перетворюються в сполучну тканину, утворюючи зрощення в барабанній порожнині. Зазвичай в області грануляцій можуть утворюватися і поліпи.
Як уже зазначалося, у частини хворих при мезотімпаніте (центральна перфорація) поряд з процесами запалення в слизовій оболонці виникає карієс в області стінок антрума і клітин соскоподібного відростка, що важливо мати в відупрі клінічній оцінці захворювання.
Клінічна картина . При мезотімпаніте отоскопіческі визначаються сохранная ненатягнута частина барабаннойперепонкі і наявність перфорації в pars tensa. Прорив буває різним за своєю локалізації, формі і величині (рис. 9.5). Для мезотімпаніта характерна наявність постійного центрального прориву, коли воно не досягає кісткового кільця (anulus tympanicus). За формою отвір може бути круглим, овальним, почкообразний, за величиною - від точкового до майже тотального, що займає більшу частину площі в натягнутій частині барабанної перепонкі- зберігається лише вузенький ободок по колу. При великих дефектах барабанної перетинки стінка промонторіума має потовщену слизову оболонку. Нерідко на слизовій оболонці медіальної стінки видно грануляції і поліпи. У ряді випадків краю прориву можуть бути зрощені з медіальної стінкою барабанної порожнини, сполучнотканинні тяжі можуть захоплювати і слухові кісточки, порушуючи тим самим їх рухливість.
Мал. 9.5. Хронічний мезотимпанит (картина отоскопії).
а -
центральна перфорація барабанної перетинки в задніх відділах натягнутою частини
- б -центральна подковообразная (1) і крайова (2) перфорації натягнутою частини барабанної перетинки
Суб`єктивні симптоми мало виражені. Хворі скаржаться на періодичне (частіше) або постійне генетично з вуха і зниження слуху, в рідкісних випадках - на відчуття шуму у вусі, запаморочення. Біль у вусі може виникати лише при загостренні процесу-іноді вона з`являється при вторинних захворюваннях зовнішнього вуха - зовнішньому дифузному або обмеженому отиті. Виділення із середнього вуха носять гнійно-слизовий характер, при наявності грануляцій та поліпів іноді можна спостерігати кров`янисті-гнійні виділення.
Виділення зазвичай без запаху, за обсягом може бути незначним або рясним (при загостренні).
Слух при мезотімпаніте знижений в основному за типом поразки звукопровідного апарату. Однак завжди спостерігається (зазвичай на високих частотах) різко виражене ураження і звуковоспринимающего апарату, яке обумовлено попаданням в лабіринт через мембрану вікна равлики і кольцевидную зв`язку підстави стремена токсинів і продуктів запалення (латентний індукований лабіринтит). Таким чином, вираженість приглухуватості у хворого залежить від активності запального процесу у вусі, збереження функції слухових кісточок і функціонального стану лабіринтових вікон (рухливість підстави стремена і мембрани вікна равлики). Отвір у барабанної перетинки знижує слух приблизно на 20-30 дБ, його величина не робить істотного впливу на ступінь зниження слуху, при тотальному дефекті барабанної перетинки слух все ж знижений більше.
Добросерде ставлення до захворювання хворих (іноді і лікарів) викликає той факт, що протягом хронічного мезотімпаніта зазвичай спокійне, виділення з вуха тривають нерідко роками, не викликаючи яких-небудь серйозних ускладнень. У багатьох хворих генетично періодично припиняється самостійно, відновлюючи при загостренні. Причинами загострення процесу можуть бути застуда, попадання води у вухо, запалення верхніх дихальних шляхів, захворювання носа, носоглотки, придаткових пазух і т.д. Одночасно з гноетечением іноді підвищується температура тіла, з`являються відчуття пульсації і нерезкая біль у вусі. При сприятливих умовах і відповідному лікуванні після припинення гноетечения невеликі отвори в барабанної перетинки можуть зарубцьовуються з утворенням тонкої плівки, яка складається лише з зовнішнього і внутрішнього (епідермального і епітеліального) шарів перетинки (середній фіброзний шар не відновлюється). Незважаючи на сприятливий перебіг, при хронічному мезотімпаніте можливий розвиток карієсу і важких внутрішньочерепних ускладнень, чому сприяють порушення кісткових стінок, поліпи, грануляції, порушення відтоку гною, особливо з антрума і клітин соскоподібного відростка.
Д і а г н і с т і до а базується на даних анамнезу, клініки та отоскопической картині (стійка центральна перфорація). Хронічний гнійний мезотимпанит необхідно диференціювати від епітімпаніта. Відмінні ознаки мезотімпаніта: стійка центральна перфорація, слизової, слизисто-гнійне або, рідше, чисто гнійневідокремлюване без запаху `, поява запаху вказує на залучення в каріозний процес кістки, що свідчить про перехід захворювання в недоброякісну форму. Часто при великому дефекті натягнутою частини барабанної перетинки зондом можна проникнути в аттик і обмацати його стінки, при мезотімпаніте вони будуть гладкими, відчуття карієсу не буде. Певну роль в диференціальної діагностики має рентгенологічний метод, зокрема рентгенографія скроневих кісток впроекціях Шюллера і Майера (рис. 9.6). При мезотімпаніте кісткова тканина не вражена, може відзначатися лише її склероз (ебурнація) в соскоподібного відростка. Однак у частини хворих при мезотімпаніте на рентгенограмах відзначають деструктивні зміни в області антрума. Комп`ютерна томографія (КТ) скроневої кістки більш точно виявить деструктивний процес.
П р о г н о з при систематичному і раціональному загальному і місцевому лікуванні в більшості випадків сприятливий. Однак поліпшення слухової функції домогтися буває важко, тому припущення щодо слуху повинні висловлюватися з великою обережністю. У більшості випадків після припинення гноетечения слух поліпшується. Затихання запального процесу супроводжується зменшенням набухлости слизової оболонки і поліпшенням рухливості слухових кісточок. При наявності рубцевої фіксації слухових кісточок після лікування може не настати очікуваного поліпшення слуху. З цієї ж причини рубцеве закриття отвори в барабанної перетинки не завжди може привести до поліпшення слуху. У тих випадках, коли мезотимпанит (центральна перфорація) супроводжується карієсом (остит, остеомієліт), прогноз завжди несприятливий без хірургічної елімінації деструктивного вогнища.
Мал. 9.6. Скроневі кістки.
а -
проекція Шюллера, сосковидні клітки справа затемнені (заштриховані)
- 6 -проекція Майера
. 1 - суглобовий відросток нижньої челюсті- 2 - соскоподібного отросток- 3 - виличної отросток- 4 - печера 5 - внутрішній слуховий проход- 6 - зовнішній слуховий проход- 7 - ядро лабірінта- 8 - шилоподібний отросток- 9 - потилично-соскоподібного шов- 10 - ламбдовідний шов.Л е ч е н і е зводиться до попередження затримки гною в середньому і зовнішньому вусі і впливу на мікрофлору і запалену слизову оболонку середнього вуха дезінфікуючими і в`яжучими засобами. При патології верхніх дихальних шляхів необхідна їх санація, включаючи і хірургічні методи лікування (аденотомия, видалення носових поліпів, підслизова резекція викривленої перегородки носа і т.д.).
Місцеве лікування в період гноетечения з вуха полягає в систематичних щоденних промиваннях вуха теплими розчинами: 3% розчином перекису водню, 3% розчином борної кислоти, розчином фурациліну (1: 5000), розчином антибіотиків з обов`язковим попереднім дослідженням чутливості до них мікрофлори. При наявності місцевих ознак алергії (набряк слизової оболонки барабанної порожнини, водянисті виділення і т.д.) до розчину антибіотика додають суспензію гідрокортизону. Наприклад, 250 мг тетраолеан розчиняють в 50 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і додають 2 мл (50 мг) розчину гідрокортизону. Цим розчином промивають середнє вухо через Аттиковий канюлю або за допомогою великого шприца направляють струмінь приготованого розчину по верхній стінці слухового проходу. Останнім часом з хорошим результатом вводять у вухо аерозоль оксикорт (1 раз в день). Для цього попередньо очищають зовнішній слуховий прохід ватою, накрученою на зонд з нарізкою, потім промивають барабанну порожнину через Аттиковий канюлю розчином фурациліну, знову просушують ватою слуховий прохід, після чого вводять в зовнішній слуховий прохід широку вушну воронку і через неї з балона інстилюють аерозоль оксикорт. Аналогічно лікування можна провести і іншими препаратами, погодившись з характером мікрофлори і її чутливістю до антибіотиків. Високочутливі мікроби до таких препаратів, як 0,1% хінозол, 70 (90)% димексид, 0,1% декаметоксин (на 70 спирті), атофа, їх закопують у вухо. Ефективним методом введення цих та інших ліків при наявності перфорації є ендауряльное транстімпанальное нагнітання. У зовнішній слуховий прохід вливають 1,5-2 мл лікарської речовини, потім пальцем притискають козелок до входу в слуховий прохід і, злегка вдавлюючи і відпускаючи його, виробляють нагнітання протягом 10-15 с. Відчуття розчину в роті вказує на проникнення ліки з середнього вуха через слухову трубу в порожнину рота. Нагнітання можна здійснювати за допомогою воронки Зігле або балона Политцера, хоча краще перший спосіб.
Після промивання або нагнітання ліки слід ретельно осушити вухо і, якщо є досить велика перфорація, за допомогою порошковдувателя зробити легке вдування в вухо подрібненого порошку борної кислоти, сульфаніламідних препаратів, антибіотиків і т.д. Порошок вдувають з таким розрахунком, щоб він лише припудрюйте слизову оболонку барабанної полості- більш товстий шар порошку може увібрати вологу і утворити фіксований конгломерат, який утруднить відтік гною і своїм тиском викличе додаткове подразнення слизової оболонки.
Місцево проводять лікування за допомогою вливання крапель в вухо спиртового розчину фурациліну (1: 5000), розчинів антибіотиків, 1% розчину диоксидина, 1% розчину сульфату цинку, 2-3% протарголу або коларголу і т.д. Внутрішньом`язові ін`єкції антибіотиків застосовують тільки в періоди загострення при явищах загальної інтоксикації. При активації процесу в слуховий трубі, що проявляється тягнуться у вигляді ниток виділеннями, необхідна катетеризація вуха. Через катетер в слухову трубу вводять лікарські розчини (в`яжучі, гормональні, антибактеріальні і т.д.).
При мезотімпаніте іноді вдаються до невеликих оперативних втручань: тушірованіе дрібних грануляцій або поліпів трихлороцтової кислотою, 40% розчином ляпіса- видалення великих грануляцій вушних конхотомом, кюреткою і видалення поліпів вушної петлею. Для знеболення в вухо вливають на 5 хв 10 крапель 2% розчину дикаїну з адреналіном (або іншого анестетика). При невмілому чи необережному проведенні цих операцій можуть виникнути ускладнення: парез лицьового нерва, вивих стремена. Цього можна уникнути, якщо при таких втручаннях використовувати операційний мікроскоп. Попередньо необхідно провести фістульного пробу. Якщо при згущенні повітря в зовнішньому слуховому проході з`явиться ністагм, від таких операцій слід відмовитися зважаючи на небезпеку розвитку гнійного лабіринтиту, в цих випадках показано хірургічне лікування в стаціонарі.
У комплекс лікувальних заходів при загостренні слід включати і фізіотерапію: УФ-опромінення через тубус, УВЧ на область вуха при відсутності поліпів, грануляцій і гною, внутрішньовушних мікрохвильову терапію, лазеротерапію. Поряд з місцевим лікуванням важливе значення мають загальнозміцнюючі заходи: раціональне харчування, загартовування, кліматичне лікування і т.д. При тривалій відсутності загострення (понад рік), без ознак деструктивних змін нарентгенограммах і сприятливих місцевих умовах (нормальна функція слухової труби та ін.) Доцільна мірінгопластіка - пластичне закриття перфорації барабанної перетинки. Як правило, перфорацію вдається закрити.
Хронічний гнійний епітимпаніт. При епітимпаніті запальний процес локалізується переважно в надбарабанном просторі - аттику і в антруме соскоподібного отростка- перфорація зазвичай знаходиться в ненатягнутій частині барабанної перетинки, нерідко вона поширюється і на інші відділи перетинки. Епітимпаніт характеризується більш важким у порівнянні з мезотімпаніта плином: для епітімпаніта характерні не тільки всі морфологічні процеси, що виникають при мезотімпаніте, а й поразки карієсом кісткових стінок середнього вуха, частіше за все в аттику, адітуса, антруме і клітинах соскоподібного відростка. Крім того, при епітимпаніті в більшості випадків формується холестеатома (епідермальний освіту). Нерідко при цьому та чи інша стінка середнього вуха (зазвичай верхня або задня) руйнується каріозною і холестеатомние процесом, що обумовлює завжди небезпечне внутрішньочерепний або загальне ускладнення.
Клінічна картина . Гнійний процес при епітимпаніті протікає в області, що буяє вузькими і звивистими кишенями, освіченими складками слизової оболонки і слуховими кісточками, основна маса яких знаходиться в аттику, що викликає затримку гнійного секрету і ускладнює його відтік з надбарабанного простору.
Отоскопіческі дослідження дозволяє виявити головний об`єктивний ознака при епітимпаніті - стійку крайову перфорацію в верхніх відділах барабанної перетинки. Прорив називають крайовим в тих випадках, коли воно досягає anulus tympanicus. Оскільки кістка становить частину краю перфорації, вона, як правило, бере участь в деструктивному запальному процесі. Перфорація в ненатягнутій частині барабанної перетинки може бути в передньому чи задньому відділах її, вона може бути маленькою чи відсутня вся ця частина перетинки, найчастіше утворюється і дефект кісткової частини латеральної стінки надбарабанного простору (рис. 9.7). Часто весь аттик заповнений холестеатомой і грануляціями, легко кровоточать при дотику. Нерідко епітімпаніта супроводжують поліпи, які мають вигляд червонувато-білувато гроздевідной пухлини. Іноді такий поліп або кілька поліпів заповнюють весь просвіт зовнішнього слухового проходу і навіть виступають назовні.
Каріозний процес, поширюючись вглиб, може захопити великі ділянки скроневої кістки, включаючи весь соскоподібного відросток. При деструктивному кариозном (гнильному) процесі кістки утворюються такі речовини, як індол, скатол і т.д., які мають смердючий запах, що служить одним з характерних ознак епітімпаніта.
Іншим симптомом хронічного гнійного епітімпаніта може бути періодичний біль в скронево-тім`яній області, а також відчуття тиску у вусі внаслідок затримки або утруднення відтоку гною. При ураженні карієсом кісткової стінки горизонтального полукружного каналу хворі скаржаться на запаморочення, а при утворенні свища чітко виявляється фістульний симптом (при згущенні повітря в слуховому проході з`являються запаморочення і ністагм) і симптоматика подразнення вушного лабіринту.
а -
перфорація в ненатягнутій частині барабанної перетинки
- б -холестеатома, що розповсюджується в зовнішній слуховий прохід з епітімпанума
.Розпізнавання перфорації барабанної перетинки і її характеру іноді становить труднощі.
Для визначення патології велику роль має обережне обмацування загнутим на кінчику Аттиковий зондом самої перетинки і країв перфорації під збільшенням (воронка Зігле, лупа, мікроскоп, отоскоп). Через перфорацію загнутий кінчик зонда вводять в аттик і обмацують їм кісткову стінку, визначаючи при цьому характер її поверхні. Шорсткість вказує на наявність карієсу. Кінчиком зонда можна витягти з аттика вміст у вигляді холестеатоми або гноя- обмацування зондом уточнює наявність і локалізацію грануляцій, а також може виявити фістулу лабіринту (доторкається до фістули викликає запаморочення і ністагм).
Особливо великі руйнування в скроневої кістки вознікаютпрі холестеатоме вуха, яка представляє собою округлоеобразованіе, що повторює форму тієї частини порожнини среднегоуха, де вона локалізується. Холестеатома складається з двох частин: зовнішнього живого шару епідермісу (матриксу) і массиконцентріческі розташованих пластів в більшості розпалися епідермальних клітин. На вигляд ця маса біла з перламутровим блиском, має пухку консистенцію, при дотику легко руйнується на дрібні грудочки. У частині випадків холестеатома може бути просякнута гноєм, межувати з некротической тканиною, грануляціями, при наявності анаеробної інфекції супроводжується смородом.
У хімічний склад холестеатомний мас входять жирні кислоти, білки, вода і т.д. Звичайна холестеатома вуха (вторинна на відміну від первинної - вродженої) виникає внаслідок ряду причин. Вона утворюється, як правило, при краевойперфораціі, коли між шкірою слухового проходу і надбарабанного простором немає перепони у вигляді залишку барабанної перетинки. При цих умовах відбувається вростання епідермісу шкіри зовнішнього слухового проходу в середнє вухо на його кісткові стінки. Слизова оболонка, яка перебуває в стані хронічного запалення, витісняється, а епідерміс прилягає безпосередньо до кісткової стінки (це одна з теорій освіти вторинної холестеатоми). Врослий таким чином епідерміс є оболонкою (матриксом) холестеатоми. Матрикс - це жива вистилання клітин епідермального шару, які постійно наростають і слущиваются (омертвевают), що є нормальним процесом для кожного епідермйса- під впливом роздратування гноєм і продуктами розпаду цей процес десквамації посилюється. Постійна десквамація і розпад поверхневих шарів епідермісу, затримка його в вузьких порожнинах середнього вуха ведуть до накопичення і збільшення (зростання) холестеатоми.
Поступово збільшуючись, вона заповнює аттик і антрум і руйнує навколишнє кістка. Такому перебігу процесу сприяє постійний тиск на кісткові стінки маси холестеатоми, вростання клітин матриксу в кісткові комірки, запустевшие судинні канальці кісткових стінок. Резорбція кістки, на яку тиснуть холестеатомние маси, за відсутності каріозного процесу відбувається за рахунок кісткового розсмоктування остеокластамі- каріозний процес прискорює розпад кісткових стінок. В результаті холестеатома може зруйнувати лабіринтову кісткову капсулу, стінку каналу лицевого нерва, соскоподібного відросток з обнаженіемоболочек скроневої частки мозку, мозочка і стінки сігмовідногосінуса. При нагноєнні холестеатомний мас часто відбувається перехід запального процесу на вміст черепа і розвиток интракраниальной патології. Іноді холестеатома проникає всередину черепа, розташовуючись між частками мозку.
Хронічний гнійний епітимпаніт, ускладнений холестеатомой, може протікати тривало без виражених симптомів. При односторонньому процесі хворі звикають і довго не звертають уваги на зниження слуху, а скаржаться лише на генетично.
Освіта і зростання холестеатоми при епітимпаніті зустрічаються більш ніж у половини хворих, при цьому без всяких хворобливих відчуттів. Цей процес може роками протікати відносно спокійно і ніби потай, але резорбція кісткових стінок середнього вуха і в цих випадках завжди є. Таке зовні безсимптомний перебіг холестеатомичрезвичайно небезпечно, оскільки при черговому загостренні і нагноєнні може виявитися, що дах аттика або антрума або кісткове ложе сигмовидної синуса вже зруйновані, і тверда мозкова оболонка межує з вогнищем запалення, тобто вже є внутрішньочерепний ускладнення - обмежений пахіменінгіт. Цю обставину необхідно враховувати і завчасно виробляти сануючу операцію на середньому вусі.
У тих випадках, коли є велика кількість виділень, вони сирнисті, крошковідние, часто з домішкою епідермальних мас, а при наявності грануляцій - з домішкою крові. Великий каріозний процес зазвичай супроводжується виділеннями з гнильним запахом, яка не зникає після систематичного промивання вуха. Біль у вусі і головний біль для неускладненого процесу не характерні. Їх поява вказує на що виникає або вже існуюче осложненіе- при цьому не виключається можливість розвитку внутрішньочерепного процесу. Болі можуть бути наслідком утруднення відтоку гною, що викликається грануляціями, поліпами, набряклими холестеатомние масами.
Слухова функція при епітимпаніті, як правило, знижена в важкого ступеня, особливо якщо в результаті патологічного процесу виявилася порушеною цілісність ланцюга слухових кісточок. Розлад слуху частіше носить змішаний характер: поряд з переважним ураженням звукопровідного апарату страждає і звуковосприятие внаслідок токсичного впливу продуктів запалення на лабіринт. Те чи інше ураження рецепторного апарату можливо при будь-якому розвитку епітімпаніта. При появі головного болю, парезу лицьового нерва або вестибулярних порушень хворого з хронічним гнійним епітімпанітом слід негайно госпіталізувати для обстеження і хірургічного лікування вуха (зазвичай термінового).
Д і а г н о з ставлять при отоскопії, коли виявляється крайова перфорація розслабленої частини барабанної перетинки. При цьому потрібно мати на увазі, що в багатьох випадках поряд з наявністю у хворого вже сформувався і часто небезпечного процесу в середньому вусі симптоматика незначна як щодо скарг і анамнезу захворювання, так і місцевих ознак. Найбільш надійним для діагностики захворювання є ретельне вивчення отоскопической картінипод збільшенням за допомогою воронки Зігле, отоскопа, лупи, алучше всього - операційного мікроскопа. Справа в тому, що перфорація в розслабленій частині барабанної перетинки може бути маленькою і непомітною, маскуватися рубцями і бути закритою малопомітною скоринкою, в той же час вся перетинка виглядає нормальною. Після зняття такої скоринки Аттиковий зондом видно перфорація. У ряді випадків гнійневідокремлюване настільки мізерне, що хворий майже не помічає його-в цих умовах невелика перфорація закривається гнійної скоринкою, яка за зовнішнім виглядом зливається з барабанної перепонкой.Часто перфорація захоплює значну частину латеральної стінки аттика, що визначають і візуально, і пуговчатий Аттиковий зондом- при цьому виявляється наявність і характер виділень. Воно може бути густим, в`язким, крошкообразную, слизових або, навпаки, жідкім- тут можуть бути грануляції, поліпи, холестеатома. Розпізнавання холестеатоми зазвичай не становить труднощів, якщо в просвіті перфорації безпосередньо видніються типові холестеатомние маси. В інших випадках визначити холестеатому можна за допомогою промивання аттика через вушну канюлю (виявлення плаваючих епідермальних лусочок в промивної рідини говорить про холестеатоме), при зондуванні через перфорацію порожнини за допомогою вигнутого пуговчатого зонда- нерідко до кінчика зонда прилипають холестеатомние маси. Крім того, при холестеатоме часто виявляють нависання задневерхней стінки кісткового слухового проходу і звуження його просвіту. Найчастіше цей симптом виникає при проникненні холестеатоми під окістя зовнішнього слухового проходу. Диференціальна діагностика в цих умовах проводиться з зовнішнім отитом (фурункул зовнішнього слухового проходу).
Цінним діагностичним методом є рентгенологічне дослідження скроневої кістки обов`язково в двох проекціях - по Шюллеру і Майєру (рис. 9.8). При холестеатоме на рентгенограмі в аттик-антральному області виявляють різко окреслений дефект кістки у вигляді бесструктурного просвітлення (порожнину), оточеного тонкої щільною тінню - стінкою порожнини. При кариозном процесі в кістки краю дефекту зазвичай розмиті. Інформативним є рентгенівська комп`ютерна томографія скроневої кістки, яка може виявити руйнування даху або задньої стінки середнього вуха (що вказує на обмежений пахіменінгіт як мінімум).
Л е ч е н і е при хронічних гнійних епітімпаніта важче, ніж при хронічних гнійних мезотімпанітах. Після систематичного консервативного лікування епітімпаніта поліпшення, як правило, тимчасове, і процес руйнування кістки неухильно продовжується.
Поразка каріозною процесом стінок порожнин середнього вуха завжди вимагає радикального оперативного втручання (сануючої операції на середньому вусі). При цьому поряд з елімінацією вогнища запалення роблять хірургічне об`єднання всіх порожнин середнього вуха в одну порожнину, тобто виконують радикальну операцію вуха.
Мал. 9.8. Холестеатома правої скроневої кістки (заштрихована порожнину холестеатома).
а -
проекція Шюллера
- б -проекція Майера
: 1 - суглобовий відросток нижньої челюсті- 2 - соскоподібного отросток- 3 - виличної отросток- 4 - печера 5 - внутрішній слуховий проход- 6 - зовнішній слуховий прохід.Абсолютним показанням до сануючої операції на вісочнойкості є наявність холестеатоми зазвичай в аттик-антральному області. Слід зазначити, що безумовними показаннями до радикальної або общеполостная операції на вусі при хронічному гнійному середньому отиті є: наявність ознак внутрішньочерепного ускладнення - синустромбоз, менінгіт, абсцес мозку-поява ознак абсцедуючої мастоідіта- парез лицьового нерва лабіринтит.
У тих випадках, коли при епітимпаніті операція протипоказана за абсолютними загальних протипоказань - глибока старість (дряхлість), важкі функціональні розлади серцево-судинної, ниркової та інших систем життєзабезпечення - консервативне лікування проводять за тими ж принципами, що і при мезотімпаніте. Питання про операцію в таких випадках вирішують індивідуально в залежності від оцінки тяжкості захворювання і можливих впливів втручання на стан функціональних систем організму. Сама по собі операція на скроневій кістці не впливає на рефлекторних областей нервової системи, як, наприклад, операції у грудній або черевній порожнинах. У цьому плані вона істотно не обтяжує стан хворого, проте при цьому необхідно також оцінити і ризик наркозу.
Р а д і до а л ь н а я і л і про б щ е п о л і с т н а я к л а с з і ч е с к а я про п е р а ц і я н а у х е. Метою цієї операції є попередження розвитку внутрішньочерепних і загальних отогенних ускладнень за допомогою ліквідації гнійного процесу в середньому вусі і створення гладкої кісткової порожнини, покритою епідермісом. Для досягнення цієї мети видаляють всю патологічно змінену кістка при широкому розтині антрума, клітин соскоподібного відростка, барабанної порожнини, об`єднують їх в одну загальну порожнину із зовнішнім слуховим проходом. При цьому зупиняється прогресування погіршення слуху. Цю операцію проводять завушним підходом через соскоподібного відросток, в рідкісних випадках при обмеженому деструктивному процесі її роблять через зовнішній слуховий прохід. Радикальну операцію вуха, як правило, слід проводити під наркозом і лише у виняткових випадках під місцевою анестезією. У всіх відношеннях кращим є завушний хірургічний підхід.
Радикальна операція з завушним підходом складається з наступних етапів.
1. Завушний розріз (відступивши на 5 мм від лінії прикріплення вушної раковини) довжиною 6 см і Отсепаровка м`яких тканин з латеральної стінки соскоподібного відростка. Потім тонким распатором отслаивают шкіру задньої і верхньої кісткових стінок зовнішнього слухового проходу аж до anulus tympanicus.
2. Операція на скроневої кістки зазвичай проводиться з використанням електричних фрез, а також молотка і довгих доліт з різною шириною ріжучого кінця або стамески. Орієнтирами служать: вгорі - кістковий виступ вісочнойлініі, попереду - spina suprameatum- ззаду - гіпотенуза трикутної майданчика соскоподібного відростка. За Цауфалю-Левіну (одномоментно) тонкою стружкою знімають кістка бічної стінки антрума і задньої стінки слухового проходу. Слідвраховувати, що вище скроневої лінії і вище рівня верхнейкостной стінки слухового проходу знаходиться тверда мозкова оболочка- вкінці оттреугольной майданчика соскоподібного відростка - сигмовидної синус. В області aditus ad antrum на медіальній стінці знаходиться вертикальне коліно лицьового нерва, а ззаду від нього виступає ампула горизонтального полукружного каналу. Видаляючи таким чином кістка, поглиблюються і розкривають печеру (антрум) на глибині близько 2 см. При це залишається медіальний ділянку задньої кісткової стінки (місток), що нависає над aditus ad antrum. Знесення цієї ділянки пов`язане з можливістю травмування лицьового нерва і горизонтального полукружного каналу, розташованих на медіальній стінці входу в антрум. Потім знімають кісткову пластинку латеральної стінки аттика.
3. Видалення патологічного вмісту середнього вуха. Після зняття містка видаляють весь вміст барабанної порожнини: залишки барабанної перетинки і каріозної-змінені слухові кісточки. В результаті проведення цього етапу операції виходить одна велика загальна порожнину. В даний час все більше число хірургів не видаляють слухові кісточки, навіть змінені карієсом, що зберігає хворому слух і не погіршує сануючих ефекту операції.
4. Пластика задньої кісткової стінки слухового проходу. Цей етап операції повинен забезпечити широке повідомлення новоствореної порожнини з зовнішнім слуховим проходом і подальшу епідермізаціі післяопераційної порожнини. Для цього роблять пластичне зміщення шкіри задньої стінки слухового проходу. Варіанти пластики слухового проходу численні, найбільш поширені Т- і Г-образні види, краща П-образна пластика по Миронову, яка створює кращі умови епідермізаціі стінок післяопераційної порожнини і захисту системи слухових кісточок. Після пластики операційну порожнину пухко тампонують турундами з вазеліновим маслом і антибіотиком, на завушну зовнішню рану накладають шви і пов`язку на вухо.
У післяопераційному періоді в залежності від місцевої і загальної реакції проводять лікування сульфаніламідними препаратами та антибіотиками. Першу перев`язку з видаленням тампонів виробляють зазвичай на 2-3-й день, в подальшому перев`язують щодня. Залежно від зростання грануляцій переходять на бестампонний метод лікування - після осушення стінки порожнини припудривают потрійним сульфаніламідних порошком. Після епідермізаціі всієї порожнини протягом 4-5 тижнів виділення з неї зовсім припиняються. Але епідермізаціі порожнини часто затримується через надмірне зростання грануляцій- в цих випадках їх слід видаляти хірургічними ложками і кюретками або припікати 40% розчином ляпісу або трихлороцтової кислотою.
Після операції потрібно періодичне спостереження за порожниною, щоб виключити накопичення в ній епідермальних мас і рецидиву гноетечения з вуха.
Необхідно звернути увагу на те, що третій етап класичної радикальної операції містить згубний для слуху елемент - видалення слухових кісточок. Навіть каріозно- змінені слухові кісточки у переважної більшості хворих грають істотну роль в проведенні звуку. У хворих епітімпанітом, як правило, зберігається слух в межах сприйняття шепітної мови від 0,5 до 4 м і більше. Після класичної радикальної операції (коли видаляють слухові кісточки) слух зазвичай погіршується, залишається сприйняття розмовної мови у вушної раковини. Тому ми рекомендуємо при наявності у хворого значимого для нього слуху завжди залишати (зберігати) слухові кісточки і барабанну перетинку або їх залишки. Ця операція нами названа - слухосохраняющая сануючих операція на середньому вусі. Будь-яких негативних наслідків при збереженні слухових кісточок (в тому числі і порушених карієсом) не спостерігається навіть через десятки років після операції.
Хронічний гнійний середній отит у дітей має ряд відмінних рис від його перебігу у дорослих внаслідок як анатомічної будови скроневої кістки у дітей, так і реакції дитячого організму на різні подразники.
Е т і о л о г і я. На особливу увагу заслуговують діти у віці до 3 років, коли перехід гострого запалення в хронічне обумовлений порушенням загального харчування і появою ексудативного діатезу на грунті гіперчутливості до різних подразників. У цьому віці ще не розвинені в повній мірі механізми імунного захисту. У дітей у віці до 7 років хронічний гнійний середній отит часто супроводжується лімфатичним діатезом у вигляді гіперплазії лімфаденоїдного глоткового кільця, пастозністю шкіри, лимфоцитозом і т.д.
Хронічний гнійний середній отит у дітей, як і у дорослих, має 2 види - мезотимпанит і епітимпаніт, проте останній нерідко набуває некротическую форму. У цих випадках, коли в середньому вусі утворюється холестеатома, вона росте досить швидко, руйнуючи соскоподібного відросток і проникаючи в м`які тканини через кортикальний шар. Нерідко освіту холестеатоми спостерігається у дітей, які зазнали антротоміі.
Клінічна картина . У дитячому віці, як і у дорослих, основні ознаки захворювання виражені в тій чи іншій мірі, вони залежать від факторів, що сприяли переходу гострого процесу в хронічний. Слід мати на увазі, що запалення середнього вуха у дітей часто супроводжується ураженням зовнішнього вуха - дерматитом.
Д і а г н о з захворювання ставлять спільно з педіатром, при цьому обов`язково враховують прояви обмінних і конституційних порушень.
Поряд з протизапальною л е ч е н і е м запалення середнього вуха велику роль відіграють правильне харчування, введення в організм дитини достатньої кількості вітамінів А, групи В, С, D і PP. Хірургічне лікування на скроневої кістки має бути вкрай економним, слухосохраняющім.
Тимпанопластика - хірургічна реконструкція барабанної перетинки і слухових кісточок з метою поліпшення звукопроведенія. Повна або часткова втрата функції звукопроводящих структур середнього вуха найчастіше виникає в зв`язку з перенесеним раніше або поточним деструктивним і продуктивним запальним процесом в барабанної порожнини. У цих випадках погіршення слуху, особливо на обидва вуха, є підставою для хірургічної реконструкції пошкоджених елементів звукопровідногоапарату - тимпанопластики. Вона проводиться під операційним мікроскопом з 5-12-кратним збільшенням.
При тимпанопластики поліпшення слуху пошкодженого вуха може бути досягнуто наступними шляхами: 1) посилення трансформації звуков- 2) звукова захист (екранування) одного з лабіринтових вікон (як правило, вікна передодня) - 3) поєднання цих способів.
Посилення трансформації може бути застосована:
• при сухих перфораціях барабанної перетинки (пластичне закриття перфорації, так звана мірінгопластіка, зазвичай призводить до повного відновлення слуху) -
• при порушенні цілості ланцюга слухових кісточок. Посилення трансформації досягається при цьому шляхом відновлення передачі звуку: клапоть, сформований з стінки вени або фасції, укладають на решту цілими або частково слухові кісточки - молоточок, ковадло, стремено. Коли використовується тільки стремено, то механізм передачі звукових коливань в цьому випадку аналогічний звукопровідногоапарату у птахів, що має тільки одну слухову кісточку (Колумелла), тому передача звукових коливань прямо на головку стремена отримала назву «Колумелла-ефект». При повній відсутності ніжок стремена можлива їх заміна стовпчиком з кістки, хряща, пластмаси, металу (штучна Колумелла) -
• при сухому адгезивному процесі в барабанної порожнини відновлення рухливості ланцюга слухових кісточок і лабіринтових вікон виробляють за допомогою розтину і видалення спайок, рубців, перемичок і т.д.
Екранування одного з вікон, частіше вікна передодня, здійснюють шляхом нарощування над ним більш щільного тканинного шару, що збільшує його інерцію в порівнянні з вторинної мембраною вікна равлики. При цьому звуковий тиск легше долає опір вторинної мембрани вікна равлики, ніж мембрани вікна передодня, створюючи тим самим коливання перелімфой. Існує також метод пластичної реконструкції нової тимпанальной порожнини, що включає вікно передодня і Колумелла, в яку обов`язково відкривається гирлі слухової труби. Необхідною умовою є хороші вентиляційна і дренажна функції слухової труби (або спеціально сформованого отвори).
Тимпанопластика з метою поліпшення слуху показана лише тим хворим, у яких є так званий функціональний резерв равлики. Цей резерв визначається різницею междукрівимі повітряної і кісткової провідності на аудіограмі. При цьому функція равлики (в звичайному і ультразвуковому діапазоні частот) повинна бути задовільною. Після вдалої операції ця різниця ліквідується (або зменшується) за рахунок поліпшення звукопроведенія.
Протипоказаннями до виробництва тимпанопластики служать: а) загострення хронічного отиту протягом попереднього року, наявність лабіринтових, внутрішньочерепних або септікопіеміческіх осложненій- б) значної поразки звуковоспринимающего апарату з грубими змінами в області лабіринтових вікон-в) порушення прохідності слухової труби.
Систематична розробка методів тимпанопластики належить Вульштейну і Цельнер. Залежно від використання звукопроводящих елементів середнього вуха розрізняють в основному п`ять типів операції (рис. 9.9).
Мал. 9.9.
тимпанопластика
.а - I тип: 1 - клапоть, який замінює зруйновані відділи барабанної перепонкі- 2 - головка молоточка- 3 - наковальня- 4 - передня ніжка стремені- 5 - підстава стремені- 6 - основний завиток уліткі- 7 - напівкружні канали- 8 - лицевий нерв .
Мал. 9.9. Продовження.
б - II тип-в - III тип
: 9 - реконструйована барабанна: порожнину.г - IV тип-д - V тип: 10 - новостворене овальне вікно
Практика показала, що тільки пластика барабанної перетинки (мірінгопластіка) високоефективна у віддаленому періоді. Решта ж методи тимпанопластики часто не дають стійкого поліпшення слуху, тому що масивне рубцювання під пересадженим клаптем (в неотімпанальной порожнини) зводить нанівець початковий ефект операції, тому широке захоплення тимпанопластики змінилося ретельною підготовкою хворих до операції та розробкою нових модифікацій реконструкцій, дають більш стійкий ефект .
Поділитися в соц мережах:
Схожі
