Оніхомікози

Онихомикозами називають грибкові інфекції, при яких уражаються нігті рук і ніг. Захворювання викликають різні види дріжджових і цвілевих грибів, а також дерма-тофіти. Дерматофітіях нігтів - це оніхомікоз, спричинений дерматофітами. Синоніми: onychomycosis- грибкова онихия.

Класифікація

Дистально-латеральний подногтевой оніхомікоз

Див. Мал. 25-18 і 25-19. Інфекція починається на внутрішній поверхні вільного або бокового краю нігтьової пластинки і поширюється у напрямку до центру нігтя. Захворювання буває первинним (ураження здорового нігтя) і вторинним (ураження хворого нігтя).

Білий поверхневий оніхомікоз Інфекція починається на зовнішній поверхні нігтьової пластинки.

Проксимальний піднігтьового оніхомікоз Див. Мал. 25-20. Інфекція починається в області заднього нігтьового валика і епоніхія, поширюється вглиб на матрикс нігтя, а потім вражає внутрішню поверхню нігтьової пластинки.

Тотальний дистрофічний оніхомікоз Див. Мал. 25-21. Захворювання буває первинним (ураження здорового нігтя) і вторинним (ураження хворого нігтя). Часто супроводжує хронічному генералізованому гранулематозному кандидозу.

Епідеміологія і етіологія

Фактори ризику

Оніхомікоз стоп: закрите взуття, проживання в умовах скупченості, відвідування громадських лазень, хронічна артеріальна недостатність.

Етіологія

• Дерматофіти. Антропофільние: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, Trichophyton violaceum, Trichophyton schoenleinii, Epidermophyton floccosum. Зоофільние: Trichophyton verrucosum (зазвичай вражає нігті на руках).

• Дріжджові гриби. Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis.

• Пліснява. Відомо більше 40 видів збудників оніхомікозів. Scopulariopsis brevicaulis (широко поширений мешканець грунту) - найчастіший збудник оніхомікозів серед дріжджових і цвілевих грибів. Вражає як здорові, так і хворі нігті. Інші збудники - Aspergillus spp., Alternaria spp., Acremonium spp., Fusarium spp., Scytalidium dimidiatum (застаріла назва - Hendersonula toruloidea), Scytalidium hyalinum. Оніхомікоз, викликаний пліснявими грибами, як правило, виникає на ногах. Клінічна картина не відрізняється від дерматофітії нігтів, що служить причиною діагностичних помилок і невдач в лікуванні. типові збудники

• Дистально-латеральний подногтевой оніхомікоз: Trichophyton rubrum.

• Проксимальний піднігтьового оніхомікоз: Trichophyton rubrum (найчастіше), Trichophyton megnenii, Trichophyton schoenleinii, Epidermophyton floccosum.

• Білий поверхневий оніхомікоз: Trichophyton mentagrophytes.

Географія

Захворювання поширене повсюдно. Найчастіше зустрічається в містах. У різних географічних областях переважають різні збудники.

вік

Захворювання, як правило, починається в 20- 50 років. Серед людей 16-34 років онихомикозами хворі 1,3% - серед людей 35-50 років - 2,4% - після 55 років - 4,7%.

частота

У США, за даними 1979 року народження, поширеність дерматомікози стоп становила 8,1%, а онихомикозов -2,2%. На сьогоднішній день в США дерматофітіях стоп і оніхомікози страждають 20% дорослих. У Великобританії поширеність оніхомікозів серед чоловіків становить 2,8%, серед жінок - 2,6%.

Підлога

Дерматофітіях нігтів. Чоловіки хворіють дещо частіше.

Кандидоз нігтів і нігтьових валиків. Жінки хворіють частіше.

Відео: Лікування оніхомікозу - грибок нігтів

Малюнок 25-18.

Дистально-латеральний подногтевой оніхомікоз стоп

. Піднігтьового гіперкератоз і оніхоліз- нігті обох великих пальців вражені майже повністю. Захворюванню дуже часто супроводжує дерматофітіях стоп

Малюнок 25-19.

Дистально-латеральний подногтевой оніхомікоз кистей

. Піднігтьового гіперкератоз і крайової оніхоліз на великому і середньому пальцях. Нігтьові пластинки частково збережені. Цей хворий страждає також дерматофітіях кистей - на долоні помітні еритема і лущення

зараження

Дерматофіти. Антропофільние гриби: контактно-побутовий (через предмети побуту) та контактний (особливо серед членів сім`ї) шляхи зараження. Артроспори зберігають життєздатність до 5 років. Дріжджові гриби. Candida spp. - представники мікрофлори людини. Викликають інфекцію при ослабленні імунітету і при порушенні нормального складу мікрофлори.

Пліснява. Зустрічаються повсюдно в навколишньому середовищі. Чи не передаються від людини до людини.

анамнез

Проксимальний піднігтьового оніхомікоз У минулому зустрічався досить рідко-зараз - в основному у ВІЛ-інфікованих. Зазвичай страждають нігті на ногах. Поразка нігтів на руках виникає як ускладнення хронічної паронихии.

Кандидоз нігтів і нігтьових валиків Часті контакти рук з водою. У правшів зазвичай страждає права рука, у лівшів - ліва найчастіше уражаються нігті великого і середнього пальців. Нігті на ногах страждають рідко. На відміну від інших оніхії-мікозів для кандидозу нігтів і нігтьових валиків характерні біль і болючість при натисканні. Захворюванню особливо схильні до ВІЛ-інфіковані діти. Кандидоз нігтів і нігтьових валиків нерідко супроводжується кандидозом слизових.

Хронічний генералізований гранулематозний кандидоз У дитини кандидоз слизових і кандидоз-ва паронихия можуть бути першим проявом аутоімунного полігландулярного синдрому типу I (надалі приєднуються гипопаратиреоз, первинна напис-чечніковая недостатність і інші порушення). У дорослих хронічний генералізований гранулематозний кандидоз часто поєднується з Тімом, міастенією, міозит, апластичну анемію, нейтропенію-їй, гипогаммаглобулинемией.

фізикальне дослідження

Нігті і шкіра

У 80% хворих вражені нігті на ногах, особливо часто страждають великі пальці. Одночасне ураження нігтів на ногах і руках нехарактерно.

Дистально-латеральний подногтевой оніхомікоз. Біляста пляма з чіткими кордонами, що примикає до вільного або бокового краю нігтьової пластинки. Поразка локалізується на внутрішній поверхні нігтьової пластинки і на нігтьовому ложі. Згодом пляма набуває жовтий, коричневий або чорний відтінок. Ніготь втрачає прозорість, потовщується, піднімається (через піднігтьового гіперкератозу) або відділяється від нігтьового ложа, тріскається і кришиться (рис. 25-18 і 25-19). Цей процес займає місяці і роки (у ВІЛ-інфікованих - значно менше, всього кілька тижнів). Чітко окреслені білясті смуги, що йдуть від вільного краю нігтя в проксимальному напрямку, заповнені роговими масами і повітрям. По клінічній картині оніхомікози, спричинені дерматофітами, не відрізняються від вони-хомікозов, викликаних пліснявими грибами.

Нігті на ногах страждають набагато частіше, ніж на руках. Улюблена локалізація - великі пальці і мізинці ніг. При ураженні нігтів на руках зазвичай страждає лише одна рука. При одночасному ураженні нігтів на руках і ногах типова локалізація поразки - одна кисть, обидві стопи. Білий поверхневий оніхомікоз. Молочно-біла пляма в проксимальної частини нігтьової пластинки, яке росте вглиб і вшир і може привести до руйнування нігтя. Уражена ділянка нігтя легко видаляється кюреткой (цим він відрізняється від білих піднігтьових плям, що утворилися при травмах і містять повітря). У деяких випадках буває вражена вся зовнішня поверхня нігтьової пластинки. Білий поверхневий оніхомікоз може поєднуватися з дистально-латеральним піднігтьове вони-хомікозом. Зустрічається він майже виключно на ногах.

Проксимальний піднігтьового оніхомікоз. Біла пляма, яке з`являється з-під заднього нігтьового валика (рис. 25-20). Пляма поступово заповнює луночку і рухається в дис-Тальному напрямку, захоплюючи-майже всю внутрішню поверхню нігтьової пластинки. Після курсу лікування протигрибковими засобами зростання плями зупиняється. Зазвичай страждають нігті на ногах. Кандидоз нігтів і нігтьових валиків. Див. Також с. 728. Захворювання починається з кандидозної пароніхія. Нігтьові валики болючі, набряклі, гіперемійовані, при надав-

Малюнок 25-20.

Проксимальний піднігтьового оніхомікоз

. Проксимальна частина нігтя пофарбована в молочно-білий колір. Інфекція починається з матриксу нігтя і рухається по внутрішній поверхні нігтьової пластинки. У хворого - СНІД

Відео: Оніхомікози

Малюнок 25-21.

Тотальний дистрофічний оніхомікоз

. Дистрофічні зміни нігтьової пластинки у хворого на СНІД: потовщення, втрата прозорості, коричнево-чорний колір, поява поперечних борозен. Вражені і нігтьові валики. Збудник - Candida albicans Лівані іноді виділяється гній (див. Рис. 25-28). Потім інфекція поширюється на ніготь. Дистрофічні зміни нігтьової пластинки: втрата прозрачності- зміна кольору на білий, жовтий або черний- поява поперечних борозен (див. Рис. 25-21). Натискання на ніготь болісно. У 70% випадків уражаються нігті на руках (найчастіше - середній палець). Зрідка виникає подногтевой панарицій.

інші органи

У хворих з кандидозом нігтів і нігтьових валиків часто знаходять кандидозний стоматит і вульвовагініт. При аутоімунних по-лігландулярних синдромах хронічний генералізований гранулематозний канди-доз поєднується з гніздову алопецію, вітіліго і різними ендокринними хворобами (гіпопаратиреозом, первинної надниркової недостатністю, гіпотиреоз, цукровий діабет).

Диференціальний діагноз

пароніхія

Кандидозная паронихия, герпетичний панарицій, дифузний нейродерміт, алергічний контактний дерматит, червоний плоский лишай.

Дистально-латеральний подногтевой оніхомікоз Псоріаз нігтів (симптоми масляної плями і наперстка для онихомикоза нехарактерні), дифузний нейродерміт, синдром Рейтера (бленнорейного кератодермія), псевдомонадних онихия (збудник - Pseudomonas aeruginosa, уражений ніготь має темно-зелений колір), оніхогріфоза, «ноготь- кліщі », вроджені ониходистрофии. Білий поверхневий оніхомікоз Травма нігтя.

додаткові дослідження

Матеріал для досліджень

Клінічний діагноз повинен бути підтверджений результатами лабораторних досліджень. Матеріал отримують за допомогою маленької кюретки (1 мм) або скальпеля. При дистально-латеральному піднігтьове вони-хомікозе підстригають вільний край нігтя і роблять зіскрібки з внутрішньої поверхні нігтьової пластинки і з нігтьового ложа. При білому поверхневому оніхоміко-зе роблять зіскрібок з зовнішньої поверхні нігтьової пластинки. При проксимальному піднігтьове оніхомікозі видаляють нігтьову пластинку і роблять зіскрібок з її внутрішньої поверхні.

Мікроскопія препарату, обробленого гідроксидом калію

Дозволяє підтвердити клінічний діагноз. Матеріал поміщають на предметне скло, накривають покривним, обробляють гідроксидом калію і злегка нагрівають. Додавання диметилсульфоксида або чорнила до розчину гідроксиду калію полегшує пошук і ідентифікацію грибів в препараті. При мікроскопії неможливо встановити вид збудника, можна лише відрізнити дріжджові гриби від дерматофітів.

Посів на середовища для грибів Ідентифікація збудника робить лікування більш ефективним. Для посіву використовують середу Сабуро з циклогексимідом і без нього.

Патоморфологія нігтя Гістологічне дослідження показано в тих випадках, коли проведені з тижневими інтервалами триразова мікроскопія і триразовий посів закінчуються безрезультатно. Для гістологічного дослідження використовують обрізок нігтя. Гриби виявляють за допомогою ШИК-реакції. Мабуть, це самий надійний метод діагностики оніхомікозів.

діагноз

Клінічна картина плюс виявлення збудника в препараті, обробленому гідроксидом калію, або ідентифікація колоній грибів в культурі.

патогенез

Первинний оніхомікоз Уражаються здорові нігті. Ризик онихомикоза зростає при порушеннях кровопостачання (у літніх, при серцевій недостатності, облітеруючому атеросклерозі), після переломів кісток ніг, при порушеній іннервації (пошкодження плечового сплетення, спинномозкова травма).

Вторинний оніхомікоз Уражаються хворі нігті (травмовані, уражені псоріазом і т. Д.). Дерма-тофітія нігтів на ногах зазвичай виникає на тлі дерматомікози стоп дерматофітіях нігтів на руках - на тлі дерматомікози кистей, тулуба, волосистої частини голови. Великий палець і мізинець стопи страждають частіше за інших через постійне тертя об взуття.

Дистально-латеральний подногтевой оніхомікоз

Під впливом дерматофитов епітеліальні клітини нігтьового ложа продукують м`який кератин, який накопичується під нігтем і піднімає нігтьову пластинку. Гіперкератозом обумовлений і характерний білястого кольору вогнищ ураження. Відкладення кератину сприяють прискоренню зростання грибів, і таким чином виникає порочне коло. Сама нігтьова пластинка, що складається з твердого кератину, спочатку не страждає, але з часом дерматофіти створюють в ній заповнену повітрям мережу тунелів. Коли ця мережа стає досить густий, нігтьова пластинка втрачає свою прозорість. Інфекція часто поширюється вздовж поздовжніх борозенок нігтьового ложа. Дерматофіти не дивується матрикс нігтя, тому зростання нігтя не порушується. Піднігтьового локалізація інфекції робить протигрибкові засоби для зовнішнього застосування малоефективними.

Кандидоз нігтів і нігтьових валиків Гриби вражають спочатку задній, а потім бічні нігтьові валики. При підгострій і хронічній кандидозной паронихии спостерігається тотальний дистрофічний оніхомікоз.

Перебіг і прогноз

Оніхомікози ніколи не проходять самостійно. Без лікування інфекція вражає один ніготь за іншим. Після лікування дерматофітії нігтів гризеофульвіном рецидиви виникають у 80-90% хворих. При використанні ітраконазолу і тербінафі-на частота рецидивів нижче, але точних даних поки немає. У ВІЛ-інфікованих захворювання призводить до швидкого руйнування нігтя через поєднання проксимального, дистально-латерального і білого поверхневого онихомикозов.

лікування

Протигрибкові засоби Зовнішнє застосування. Див. Табл. 25-А. Лікарські форми - лосьйони і лаки. Засоби для зовнішнього застосування ефективні тільки на ранніх стадіях білого поверхневого і дистально-латерального подног-тевого онихомикозов. Застосовують їх довго, протягом багатьох місяців. Добре зарекомендував себе аморолфін (лак для нігтів), лікування яких має тривати як мінімум 12 міс. Прийом всередину (дози вказані для дорослих)

• Гризеофульвін. Див. С. 698. Препарат приймають протягом багатьох місяців - стільки часу, скільки необхідно для повного оновлення нігтя. Часто спостерігаються рецидиви. У США і Європі в даний час не використовується.

• Похідні імідазолу і триазолу. Препарати цієї групи ефективні при оніхії-мікозах, викликаних дерматофітами, пліснявими і дріжджовими грибами.

- Ітраконазол. Див. С. 698. Призначають по 200 мг 2 рази на добу протягом перших 7 діб кожного місяця. Курс лікування триває 2 міс при ураженні нігтів на руках і 4 міс - при ураженні нігтів на ногах. Альтернативна схема лікування: 200 мг / добу протягом 6 тижнів при ураженні нігтів на руках і 12 тижнів - при ураженні нігтів на ногах. Препарат активний відносно дерматофітів і Candida spp.

- Кетоконазол. Див. С. 698. Призначають по 200 мг / сут. Більш активний відносно Candida spp., Ніж на дерматофіти. Гепатотоксична і ан-тіандрогенное дію перешкоджають тривалого застосування препарату.

- Флуконазол. Відпрацьованої схеми лікування немає. Препарат застосовують в дозах від 150-400 мг 1 раз на тиждень до 100- 200 мг / сут. Лікування триває 24 тижнів. Ефективний, але точних даних поки немає. Більш активний відносно Candida spp., Ніж на дерматофіти.

• Алліламіни. Найефективніші засоби при дерматофітіях.

- Тербінафін. Препарат призначають в дозі 250 мг / добу протягом 6 тижнів при ураженні нігтів на руках і протягом 12 тижнів - при ураженні нігтів на ногах. Лікування настає в 80% випадків.

Увага: оскільки нігті ростуть повільно, при оцінці ефективності лікування треба орієнтуватися не на зовнішній вигляд нігтів, а на результати мікроскопії та посіву. Протигрибкові засоби для прийому всередину не слід застосовувати довше рекомендованого часу, якщо результати досліджень стали негативними.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!