Трофічні виразки ніг

Виразки ніг частіше утворюються у людей похилого віку. Їх причини - хронічна венозна або артеріальна недостатність або периферична сенсорна нейропатія. У зв`язку з цим розрізняють варикозні, ішемічні та нейротрофічні виразки. Виразки ніг надовго обмежують активність хворих і нерідко заживають тільки після лікування основного захворювання.

Епідеміологія і етіологія

Підлога

Варикозні виразки частіше розвиваються у жінок.

вік

Варикозні виразки: середній і похилий вік. Ішемічні виразки: старше 45 років.

Етіологія

У розвинених країнах найчастіша причина (80% випадків) - хронічна венозна недостатність, далі йдуть артеріальна недостатність (5-10%), нейропатія, цукровий діабет. У багатьох випадках - різні поєднання цих захворювань.

частота

У США налічується 500 000-600 000 хворих з виразками ніг. Останнім часом частка хворих з хронічною венозною недостатністю зменшується, а частка хворих з артеріальною недостатністю зростає, особливо серед літніх.

Фактори ризику

Варикозні виразки: травми ніг, виснаження, малорухливий спосіб життя.

спадковість

У половини хворих виразками ніг страждали близькі родичі. Мабуть, успадковується слабкість сполучної тканини і освічених нею стулок венозних клапанів.

анамнез

варикозні виразки

Набряки ніг і ниючі болі: посилюються в положенні стоячи і зменшуються при піднесеному положенні ніг. Варикозна екзема: свербіж і мокнуть. При аутосенсібіліза-ції висипання з`являються на долонях (дрібні щільні везикули, як при дисгидротической екземі).

ішемічні виразки

Кульгавість і болю, які в міру наростання артеріальної недостатності виникають і в спокої, особливо вночі. Біль, нерідко дуже сильна, наростає при піднесеному положенні ноги і зменшується при її опусканні. Фактори ризику: куріння, цукровий діабет.

нейротрофічні виразки

Більшість хворих давно страждає на цукровий діабет. Перші симптоми ній-ропатіі - парестезії, біль, зниження больової чутливості стопи і гомілки. Через це хворі не помічають дрібних травм, які і спричиняють утворення виразок. Улюблена локалізація виразок - п`яти, підошви (під головками плеснових кісток), великі пальці.

Загальний стан

Див. «Облітеруючий атеросклероз і атероемболія» (с. 482) і «Хронічна венозна недостатність» (с. 488).

варикозні виразки

шкіра

Варикозні виразки завжди утворюються на тлі набряку і ущільнення тканин. Варикозні вени краще видно в положенні стоячи. елементи висипу

• Набряк. Варикозна екзема. Склероз шкіри і підшкірної клітковини (розростання й ущільнення сполучної тканини). При лімфедеме іноді виникає гіперплазія епідермісу - бородавчаста форма слоновості.

• Виразки. Виразки зазвичай передують гіпоксія шкіри (багряне або фіолетова пляма) і незначна травма. Виразки поверхневі, з нерівними краями подритимі (рис. 17-9).

• варикозні виразки і варикозна екзема можуть ускладнитися пикою і флегмоной. Рецидиви цих захворювань ще більше порушують лимфоотток, посилюючи лімфедему, склероз шкіри і підшкірної клітковини і гиперпигментацию. У гомілковостопному суглобі розвивається фіброзний або кістковий анкілоз.

варикозні виразки

Відео: Трофічна виразка, лікування. Як лікувати трофічні виразки.

Малюнок 17-9.

варикозні виразки

. У хворого - хронічна венозна недостатність (той же випадок, що і на рис. 17-7 і 17-8). Над медіальною кісточкою - дві виразки

Колір. Бурий, червонувато-бурий (рис. 17-9). Локалізація. Медійна поверхню нижньої третини гомілки (рис. 17-9), над щиколотками (медіальної і латеральної), в проекції неспроможних прободающих вен. У країнах, де завжди носять взуття, варикозні виразки майже ніколи не зустрічаються на стопі. При важкому ожирінні варикозні виразки можуть з`явитися на звисаючих складках живота.

ішемічні виразки

шкіра

Елементи висипу. Виразки мають прямовисні, чітко окреслені краю. Дно зазвичай покрите струпом, під яким видно сухожилля. Виділення убоге. Інші ознаки ішемії - відсутність волосся на стопі і гомілки, блискуча атрофована шкіра. Немає ні гіперпігментації, ні склерозу шкіри і підшкірної клітковини (рис. 17-10). Колір. Дно виразки сухе - сіре або чорне. Пальпація. Болезненность- відсутність або ослаблення пульсу на периферичних артеріях.

Розташування. Відповідає ділянці, які живлять ураженої артерією. Локалізація. Часто травмуються і схильні до здавлення ділянки: над щиколотками (рис. 17-10) і кістковими виступами (передній край болиіеберцовой кістки), пальці ніг.

синдром Мартореле

Синдром Мартореле - це ішемічні виразки, які з`являються на гомілках при гіпертонічній хворобі.

шкіра

Елементи висипу. Виразка з чітко окресленими краями, оточена віночком гіперемії. Колір. Червоний віночок. Пальпація. Виразки дуже болючі. Біль зменшується при опусканні ноги. Локалізація. Переднелатеральная поверхню гомілки, на кордоні між середньою і нижньою третю (рис. 17-11).

Нейротрофічні виразки, діабетична стопа

шкіра

Стопи сухі, теплі, чутливість відсутня, пульс на артеріях збережений. Елементи висипу. Виразки глибокі, часто з омо-золелимі краями. Нейрогенная артропатия (суглоб Шарко) і набряк, обумовлений ураженням симпатичних нервів і постійної вазодилатацией. Колір. Дно виразки сухе - сіре або чорне. Пальпація. Спочатку на великих пальцях, а потім на стопах втрачається тактильна чутливість. Пізніше зникають ахилові рефлекс і проприоцептивная чутливість. Локалізація. Часто травмуються, схильні до здавлення або деформовані ділянки стопи: підошва (під головками плеснових кісток), п`ята, великий палець.

інші органи

Серцево-судинна система

Всім хворим з виразками ніг показано кардіологічне обстеження, що включає дослідження пульсу на периферичних артеріях і вимір систолічного артеріального тиску на рівні щиколоток.

Нервова система

Всім хворим з виразками ніг показано неврологічне обстеження.

Диференціальний діагноз

Виразка на нозі

Вузликовий періартеріїт, вузлуватий васку-літ, кальціфілаксію, злоякісні новоутворення (базальноклітинний і плоскоклітинний рак шкіри, лімфоми шкіри), інфекції (туберкульоз шкіри, ектіма, виразка Бурулі, гранульома купальщиків, проказа, глибокі мікози, хронічний виразковий герпес, оперізуючий лишай, лейшмані- оз, сифіліс, фрамбезия), травма, пролежень, потрапляння в тканини лікарських засобів для в / в введення, наркоманія (в / в ін`єкції), променевий дерматит, серповидно-клітинна анемія, гангренозна піодермія, недостатність проліндіпептідази, ліпоїдний некробіоз, патомімія.

додаткові дослідження

Загальний аналіз крові

ШОЕ, лейкоцитарна формула. Виключають серповидноклеточную анемію.

Біохімічний аналіз крові Рівень глюкози в плазмі.

серологічні реакції

Титр антинуклеарних антитіл, відбіркові реакції на сифіліс (при необхідності).

посів

Дозволяє виключити вторинну бактеріальну інфекцію (стрептококи групи А, Staphylococcus aureus, рідше - Pseudomonas aeruginosa, Candida spp.).

аплікаційні проби

При поєднанні виразки з зудить дерматитом потрібно виключити алергічний контактний дерматит. Його часто викликають лікарські та косметичні засоби, що містять неоміцин, ефіри параоксибензойної кислоти, ланолін, нітрофурани, бацитрацин, формальдегід.

дослідження кровотоку

Вимірюють систолічний АТ на рівні щиколоток. Якщо пульс на задній великогомілкової і тильної артерії стопи відсутній або ослаблений, вдаються до допплерівського дослідження. Хворим з артеріальною недостатністю перед операцією показана ангіографія.

Променева діагностика

Рентгенографія дозволяє виключити остеомієліт. При необхідності проводять КТ, позитивну сцинтиграфию з галієм, сцинтиграфію і біопсію кісток. При ній-Роген артропатии у хворих на цукровий діабет зазвичай страждають предплюсне-плеснові суглоби.

біопсія

Якщо виразка не загоюється протягом 3 міс, показана біопсія- матеріал беруть з краю виразки. Виключають васкуліт, інфекційні захворювання, злоякісні пухлини шкіри і злоякісне переродження виразки.

діагноз

Анамнез і клінічна картина (варикозне розширення вен, склероз шкіри і підшкірної клітковини). Для підтвердження діагнозу проводять відповідні дослідження.

патогенез

варикозні виразки

У половини хворих виразки утворюються після тромбозу глибоких вен, в інших випадках причиною служить неспроможність клапанів поверхневих або прободающих вен. Функція м`язово-венозної помпи порушується при недостатності або тромбоцитопенія

ішемічні виразки

Малюнок 17-10.

ішемічні виразки

Відео: Трофічна виразка ніг лікується маззю Ебермін (Hebermin)

. На гомілки, стопи і над щиколотками - глибокі хворобливі виразки. У хворого - хронічна артеріальна недостатність. Нога холодна, пульс на артеріях відсутня, шкіра переднього відділу стопи молочно-білого кольору зе глибоких вен гомілки, неспроможності клапанів поверхневих або прободающих вен, артеріовенозних свищах і нервово-м`язових захворюваннях. Нерідко мають місце відразу кілька факторів. При венозній гіпертензії капіляри стають звитими, підвищується їх проникність для великих молекул, і в периваскулярном просторі відкладається фібрин. Через це порушується дифузія кисню і поживних речовин, що сприяє розвитку ішемії і некрозу. Дрібні травми (подряпини, удари) і контактний дерматит провокують утворення виразок.

ішемічні виразки

Див. «Облітеруючий атеросклероз і ате-роемболія» (с. 482).

нейротрофічні виразки

Діабетична стопа - результат ішемії в поєднанні з сенсорною нейропатією. Через ненормального розподілу тиску на стопу на кісткових виступах утворюються омо-золелості, які згодом виразкуються. Ці виразки особливо часто інфікуються.

Перебіг і прогноз

Усунення причини зазвичай призводить до загоєнню виразки, яке починається з утворення грануляційної тканини. Епітелізація відбувається за рахунок збережених придатків шкіри і крайового епідермісу.

інфекції

Виразки легко інфікуються, на що вказує поява або посилення болю. Інфекція може торкнутися лише поверхневі тканини, що утворюють дно виразки, або поширитися вглиб з розвитком флегмони, лімфангііта, бактеріємії.

сверблячих дерматит

Запалення і свербіж можуть бути обумовлені варикозної екземою, простим або алергічним контактним дерматитом.

злоякісне переродження

Після загоєння виразки можлива псевдо-епітеліоматозная гіперплазія епідермісу в межах рубця. Цей стан потрібно відрізняти від плоскоклітинного раку шкіри. Хронічні виразки через багато років можуть перероджуватися в плоскоклітинний, рідше - в базальноклітинний рак шкіри.

варикозні виразки

При правильному лікуванні зазвичай гояться. Завжди рецидивують, якщо не усунуто основне захворювання.

діабетична стопа

Хворі на цукровий діабет особливо схильні до утворення виразок на ногах. Причини: порушення периферичного кровообігу, нейропатія, інфекції і знижена здатність до регенерації.

нейротрофічні виразки

При наявності постійного гнійних виділень з виразки виключають остеомієліт.

лікування

Для прискорення загоєння виразок потрібно усунути анемію, виснаження, артеріальну гіпертонію, ожиріння, набряки (серцеву, ниркову або печінкову недостатність). Хворий повинен якомога більше рухатися. Лікують депресію, до якої схильні багато хворих з хронічними виразками. При інфекційних ускладненнях необхідні антибіотики.

варикозні виразки

Рецидивують, якщо не вилікувано основне захворювання. Для цього потрібна операція або щоденне носіння еластичних панчіх. Зниження венозного тиску. Високе становище ніг. Еластичні панчохи (при супутній артеріальній недостатності застосовують з обережністю). Щотижня накладають цинк-желатинову пов`язку (чобіток Унни). Переміжна пневматична компресія ніг. Лікування дерматиту. Незалежно від форми дерматиту (дифузний нейродерміт, алергічний контактний дерматит або варикозна екзема) лікування починають з вологих пов`язок (при мокнути), а потім переходять на мазі з кортикостероїдами (сильнодіючими або середньої сили дії).

При сухості шкіри застосовують вазелінове масло.

Хірургічна обробка. Висічення некро-тізірованних тканин. Часто змінювані пов`язки з фізіологічним розчином. Антибіотики. Показані при інфікуванні виразки, лімфангіт, пиці, флегмони. Трансплантація шкіри. При великих виразках, виконаних соковитими грануляціями, можлива пластика розщепленим або малими полнослойних шкірними клаптями. Використовують також культури клітин власного епідермісу хворого, вирощені in vitro.

ішемічні виразки

Симптоматичне лікування. Анальгетики. Поліпшення кровопостачання. Рекомендують відмовитися від куріння, більше ходити (стимуляція зростання колатералей) і тримати ноги в теплі. Лікують артеріальну гіпертонію і цукровий діабет. Головний кінець ліжка піднімають.

Хірургічна обробка. Часто змінювані пов`язки з фізіологічним розчином. Некректомія зазвичай протипоказана. Антибіотики. Показані при інфікуванні виразки, лімфангіт, пиці, флегмони. Реконструктивні операції на артеріях. При ізольованих атеросклеротичних бляшках виконують ендартеректомію, при протяжному стенозі - протезування або шунтування артерії. Показання до хірургічного лікування: болю в спокої, незагойні виразки.

Діабетична стопа Профілактика. Носіння ортопедичного взуття дозволяє правильно розподілити тиск на стопу.

Хірургічна обробка. Видаляють омозолелостей краю виразки. Добре отмоделировать гіпсова пов`язка дозволяє усунути тиск на виразок ділянку стопи.

синдром Мартореле