Особливості brca-асоційованого раку молочної залози і методи профілактики спадкових формрака молочної залози і яєчників

С.М. Кравець, Л.Н. Любченко, С.Н. Блохін, Б.О. Толокнов, К.І. Жорданія,

А.Н. Грицай, О.А. Анурова, А.Л. Арзуманян, Е.Х. Кучмезов, А.І. Василенко,

К.П. Лактіонов

РОНЦ ім. Н.Н Блохіна РАМН, Москва

Цілі роботи - аналіз особливостей тактики лікування раку молочної залози і профілактики РМЗ і раку яєчників (РЯ) у жінок-носіїв мутацій генів BRCA1 і BRCA2.

Частота спадкового РМЗ становить за різними оцінками від 5 до 15%. Внесок мутацій генів BRCA1 і BRCA2 в загальну захворюваність РМЗ? менше 2% [1].

Таблиця 1

Ризик розвитку РМЗ і РЯ за даними Breast Cancer Linkage Consortium

[2]

width = "479" alt = "Імовірність розвитку РМЗ і РЯ у носіїв мутації BRCA1" / gt;

Мал. 1.

Імовірність розвитку РМЗ і РЯ у носіїв мутації BRCA1

[3].

width = "491" alt = "Імовірність розвитку РМЗ і РЯ у носіїв мутації BRCA2" / gt;

Мал. 2.

Імовірність розвитку РМЗ і РЯ у носіїв мутації BRCA2

[3].

Морфологічні особливості. Значно частіше, ніж при спорадическом раку, у носіїв мутацій BRCA1 / 2 спостерігаються III ступінь злоякісності і РЕ- пухлини [4]. Дані, представлені E.Honrado і співавт. [5], є узагальненням результатів досліджень, отриманих в 9 роботах (див. Табл. 2-3). Можна відзначити, що у носіїв мутацій BRCA1 більшість пухлин мають високу ступінь злоякісності, високу активність клітин, спонтанні некрози, відсутність РЕ і РП, відсутність HER2neu. Пухлини носіїв мутацій BRCA2 в основному мають такі ж характеристики, як носіїв спорадичних пухлин за винятком меншої частоти гіперекспрессіі HER2neu.

Таблиця 2

Частота (%) морфологічних форм РМЗ у носіїв мутацій BRCA1 і BRCA2

[5]

width = "493" alt = "Виживання хворих BRCA-асоційованим та спорадичним РМЗ" / gt;

Мал. 3.

Виживання хворих BRCA-асоційованим та спорадичним РМЗ

[15].

Таблиця 4

Зниження ризику розвитку РМЗ при різних заходи профілактики

.

Для оцінки сальпінгіт-оофоректоміі як засобу профілактики РМЗ і РЯ пошлемося на результати мета-аналізу, проведеного недавно Rebbeck TR і співавт. [22]. Дослідження оперує даними про тисячі включених в нього жінок з мутаціями генів BRCA1 і BRCA2, частини з них вироблялося видалення придатків матки, а частини - немає, що дозволило оцінити значення операції. Отже, сальпінгіт-оофоректомія знижує ризик розвитку РМЗ на 53% у носіїв мутацій гена BRCA1, такий же ефект,? 53% отримано і у носіїв мутацій гена BRCA2. Зазначена операція також призводить до зниження на 79% ризику РЯ у носіїв мутацій генів BRCA1 / 2. Ефективність профілактичних мастектомій щодо запобігання РМЗ, перш за все, була оцінена в роботах, що виходять з клініки Мейо, де профілактичні мастектомії виконуються з 1960 р (переважно - у вигляді підшкірної мастектомії).

Ефективність двосторонньої профілактичної мастектомії вивчалася в двох групах: у групі з високим ризиком і в групі з помірним ризиком розвитку РМЗ. Отже, в групі з помірним ризиком: очікувалося 37,4 випадку на РМЗ (розрахунок з використанням моделі Гейла), спостерігалося 4, зниження ризику розвитку хвороби - 89,5%. У групі з високим ризиком розвитку РМЗ 3 випадки раку розвинулися у 214 оперованих жінок-з 403 сестер, що не зазнали профілактичної мастектомії, рак розвинувся у 156, зниження ризику розвитку хвороби - 96%. Крім того профілактична мастектомія супроводжувалася зниженням смертності від РМЗ не менше ніж на 90% [23].

У хворих одностороннім РМЗ аналізувати ефективність контралатеральної профілактичної мастектомії у хворих з сімей, в яких спостерігався РМЗ і / або РЯ [24]. У 388 хворих репродуктивного періоду (lt; 50 років) очікувалося 106,2 випадку на РМЗ, спостерігалося 6 зниження ризику розвитку хвороби - 94,4%. У 357 хворих в менопаузі (gt; 50 років) очікувалося 50,3 випадку на РМЗ, спостерігалося 2 зниження ризику розвитку хвороби - 96,0%.

Пізніше у жінок, які увійшли в перше порівняння (двостороння профілактична мастектомія), додатково було оцінено вплив операції на ризик розвитку РМЗ у носіїв мутацій генів BRCA1 і BRCA2. Зниження ризику склало 89.5% -100% [25]. Про ефективність двосторонньої профілактичної мастектомії, рівній 90-100%, повідомляють також T.R. Rebbeck з співавт. [26] і S.M.Domchek з співавт. [27].

Нами профілактична мастектомія виконана 10 жінкам носіям мутацій BRCA1 (n = 9) або BRCA2 (n = 1). В одному випадку це була двостороння профілактична мастектомія у здорової жінки, в 9 - видалення контралатеральной молочної залози у хворих на РМЗ. У терміни від 7 міс. до 8 років ні в одному випадку не спостерігалося розвиток нового РМЗ. Немає відомостей про 2 хворих більше 1 року, інші простежено і живі без рецидиву. У «здорової» молочній залозі (в тому числі за даними мамографії), віддаленої профілактично, з високою частотою знаходять передракові зміни і преінвазивного рак: протоковая атипова гіперплазія - 39%, дольковая атипова гіперплазія - 37%, протоковий рак in situ - 15%, дольковий рак in situ - 25%, інвазивний рак - 1% (28). За нашими даними протоковий рак in situ з мікроінвазіей спостерігався в 10%, дольковий рак in situ - в 10%, протоковая атипова проліферація - в 10%, проліферативні форми мастопатії без атипії - у 40% випадків.

У наших спостереженнях профілактична аднексектомія виконана 8 жінкам з мутаціями BRCA1, в тому числі 7 хворим на РМЗ. При тривалості прослеженности 1-8 років ні в одному випадку не спостерігалося розвитку РЯ. 1 хвора померла від дисемінації РМЗ, інші живі без рецидиву хвороби.

Висновок. Виявлення мутацій генів BRCA1 і BRCA2 дозволяє проводити цілеспрямовані варіанти лікування і профілактики РМЗ в залежності від індивідуального генотипу. Хірургічне лікування РМЗ може бути направлено на вирішення однієї або двох цілей.

Мета № 1 - лікування наявної хвороби.

Мета № 2 - профілактика розвитку наступних пухлин.

Залежно від фізичної та психологічної готовності хворий обсяг операцій може коливатися від радикальної резекції до одномоментного виконання: модифікованої радикальної мастектомії (на стороні хвороби), профілактичної мастектомії (контралатеральної), профілактичного видалення придатків матки, двосторонньої реконструкції молочних залоз.

Хворим на РМЗ з мутацією BRCA1 показано проведення хіміотерапії, що включає лікування в повних дозах, найбільш ефективний режим поки не визначений. Як здоровим жінкам-носіям мутацій генів BRCA1 і BRCA2, так і хворим на РМЗ виправдано пропозицію профілактичного видалення придатків матки і профілактичної мастектомії. Профілактичні операції ефективно захищають жінок від розвитку РМЗ і РЯ.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!