Первинна сифілома (твердий шанкр)

Клінічні прояви первинного сифілісу характеризуються наявністю твердого шанкра (первинної сіфіломи) і поразкою лімфатичних вузлів і судин.

Після закінчення інкубаційного періоду на місці поза дрен блідих трепонем розвивається перша ознака і основний прояв первинного періоду сифілісу - первинна сифілома (синоніми: твердий шанкр, первинний склероз, первинна ерозія, ulcus durum, sclerosis primaria, sifiloma primaria, erosia indurativa). Іноді на блюдаются випадки, коли прояви сифілісу начина ються через 3-3,5 міс відразу з висипань вторинного періоду. Це так званий «обезголовлений сифіліс».

Твердий шанкр (ulcus durum) являє собою ерозію або виразку, що утворюється на місці впровадження в шкіру або слизові оболонки блідих трепонем. Ерозивний твердий шанкр спостерігається у 80-90% хворих-виникненню виразки сприяють порушення загального стану програми хворого внаслідок хронічних захворювань-ін токсікацій- літнього або раннього дитячого віку, а також недотримання правил особистої гігієни або саме лікування твердогошанкра зовнішніми дратівливими засобами.

Твердий шанкр не є істинним первинним морфологічним елементом сифілісу, так як його появі передує розвиток так званого «первинно го склерозу», який протікає безсимптомно і, як пра вило, не помічається ні хворим, ні лікарем. Ці зміни починаються з появи невеликого червоного плями, кото рої через 2-3 дні перетворюється в злегка підноситься над рівнем шкіри напівкулясту безболісну, не багато шелушащуюся папулу. Через кілька днів ця па пулу ущільнюється і збільшується шляхом периферичної го зростання. На її поверхні з`являється кірка, по Отторі жении якої формується ерозія або поверхнева виразка ( «твердий шанкр»). Твердий шанкр має овальну або округлу форму, нерідко геометрично правильну, межі його рівні, чіткі, дно лежить на одному рівні з навколишнього шкірою або похило піднімається вгору (блюдцеобразная ерозія). У неускладненого твердогошанкра ніколи не буває подритие або стрімких країв, що має важливе діагностичне значення.

Поверхня первинної сіфіломи рівна, гладка, має яскраво червоний колір (колір «сирого м`яса») або покрита щільним нальотом тьмяного сірувато жовтого кольору. Іноді цей наліт розташовується тільки в центральній частині шанкра. Між ним і здоровою шкірою залишається ободок червоного кольору. У деяких випадках на червоному або сірувато жовтому тлі ерозії, особливо в її центральній частині, видно дрібні точкові крововиливи ( «петехіальні» шанкр). На поверхні твер дого шанкра є прозоре або опалесцентну виділення, що додає йому своєрідний дзеркальний або лаковий блиск. При подразненні дна шанкра се розное виділення стає рясним, в ньому содер жится велику кількість блідих трепонем, що ис користується для діагностики. При локалізації на відкритих ділянках шкіри твердий шанкр, як правило, покривається щільною бурою кіркою.

У підставі первинної сіфіломи завжди є ущільнення підлеглих тканин, що і стало підставою називати первинну сіфілому твердим шанкром. Це ущільнення чітко обмежена від навколишніх тканин і на кілька міліметрів виходить за межі ерозії або виразки. Консистенція ущільнення плотноеластіческая, при пальпації нагадує хрящ вушної раковини. За формою воно може бути вузликовим, пластинчастим і лисиць товидної.

Вузликове ущільнення має напівкулясту форму, чіткі межі, глибоко проникає в навколишні тканини. Воно найчастіше спостерігається при локалізації твердого шанкра на внутрішній поверхні крайньої плоті і вінцевої борозни. При цьому ущільнення можна бачити оком (симптом «козирка» і «тарзального хря ща»). При розташуванні в області крайньої плоті біля жащие твердий шанкр тканини можуть склерозіроваться настільки сильно, що порушується їх рухливість аж до розвитку фімозу.

Пластинчатое ущільнення нагадує закладену під основу шанкра монету. Воно найчастіше спостерігається при локалізації шанкра на зовнішній поверхні препуциального мішка, в стовбурі статевого члена, малих і великих статевих губах. Листоподібне ущільнення перед представляється у вигляді листка цупкого паперу, найчастіше його можна спостерігати при локалізації твердого шанкра на голівці статевого члена.

Суб`єктивні відчуття в області первинної сіфіломи, як правило, відсутні, хоча іноді вона буває досить болючою.

Розміри твердогошанкра зазвичай невеликі, і його діаметр в середньому становить 10-20 мм. Зустрічаються також дуже дрібні (карликові), діаметром 1-3 мм або великі (гігантські) шанкери (до 40-50 мм). Карлик ші шанкери зазвичай виникають на ділянках шкіри з хоро шо розвиненим фолікулярним апаратом при розповсюдження страненіе інфекції в глиб фолікула. Карликові шанкери особливо небезпечні з епідеміологічної точки зору, так як з трудом виявляються і можуть бути джерелом зараження. Гігантські шанкери найчастіше спостерігаються на шкірі лобка, нижньої частини живота, внут ренней поверхні стегон, передпліччях, обличчі. Досягнувши певних розмірів, твердий шанкр не має тенден ції до периферичної росту.



Тверді шанкери бувають поодинокими і множинними. Множинні шанкери виникають одночасно або послідовно. Для одночасного розвитку множинних твердих шанкров хворому необхідно мати кілька дефектів шкіри або слизової оболонки, що сприяють проникненню блідих трепонем (на відмінність супутніх захворювань з сверблячкою і расчесами, мацерація, травматизація шкіри і т. П.). Множинні тверді шанкр виникають послідовно при багато кратних неодночасно статевих зносинах з біль ним на заразну форму сифілісу. Ці шанкери розрізняють ся за розмірами і ступеня ущільнення.

Первинні сіфіломи, що виникають у хворого одночасно на двох далеко віддалених одна від одної частинах тіла (наприклад, на статевих органах та молочній залозі, червоній облямівці губ і т. П.), Називаються біполярними шанкрами. При виникненні біполярних шанкров звичний плин сифілісу ізменяется- скорочується ін кубаціонний і первинний період, раніше стають позитивними серологічні реакції в крові.

Первинна сифілома може локалізуватися на будь-якій ділянці шкіри і слизових оболонок, де створюються усло вия для зараження. Розрізняють генитальную, перігені тальне і екстрагенітальної локалізацію твердогошанкра. Більш ніж у 90% хворих твердий шанкр локалізує ся на статевих органах. У чоловіків твердий шанкр найчастіше спостерігається в вінцевої борозні, на внутрішньому і на ружной листку крайньої плоті, голівці, рідше на стовбурі або на підставі статевого члена, особливо при викорис танні презервативів. Можливо внутрішньоуретральний розташування твердогошанкра, який локалізується в області човноподібної ямки або поблизу зовнішнього отвер сті сечівника, переходячи на слизу просту оболонку уретри. Він характеризується обмеженим ущільненням в дистальної частини уретри, мізерними серозно кров`яними виділеннями, хворобливістю при сечовипусканні і специфічним збільшенням ре гіонарних лімфатичних вузлів. Загоєння шанкра може привести до звуження сечовипускального каналу. Внутріуретрального твердий шанкр необхідно диффе ренціровать від уретритів різної етіології, з кото римі (особливо з хронічною гонореєю) він нерідко зі подружжя.

У жінок первинна сифілома локалізується на великих і малих статевих губах, в області задньої спайки, клітора, на шийці матки, дуже рідко - на стінках піхви. Вважають, що твердий шанкр шийки матки наблю дається в 8-12% випадків, однак, по видимому, він зустріч ється значно частіше, ніж діагностується.

Шанкр в області вагінальної частини шийки матки зазвичай локалізується на верхній губі і навколо зовнішнього отвору цервікального каналу- є рез до обмежену округлу ерозію з гладкою блискучою, яскраво червоного або покритої сіруватим нальотом поверх ністю, яка відділяє серозний або серозно гнійний екс судат. Запальні явища навколо ерозії відсутні ють. В області зовнішнього отвору цервікального каналу шанкр має кольцевидную або полулунную форму і значне ущільнення.

Описані випадки индуративного набряку і розташування твердогошанкра на слизовій оболонці шийки матки.

Твердий шанкр може спостерігатися в області заднього проходу як у жінок, так і у чоловіків, особливо гомосексуалістів. Ці шанкери розташовуються в області аналь них складок, зовнішнього сфінктера, анального каналу і рідко - на слизовій оболонці прямої кишки. Вони можуть мати вигляд типової сифілітичної ерозії або прини мают атипову форму. У глибині складок заднього про ходу первинна сифілома має ракетоподібні або ще левідную форму, в області внутрішнього сфінктера - овальну. Щельовідні шанкр в глибині анальних скла док дуже схожий на банальну тріщину, від якої він від личается ущільненим підставою і неповним Смика ням країв. Первинна сифілома в області заднього проходу болюча незалежно від акту дефекації, але при останньому може кровоточити. Вона може протікати з явищами проктиту і іноді вимагає диференціальних ної діагностики з із`язвіться гемороїдальних уз лом, поліпом і навіть рак прямої кишки. Регіонарний лимфоаденит при шанкрі анальної області спостерігається не у всіх хворих. Твердий шанкр в області прямої киш ки виявляється тільки за допомогою ректального дзеркала або ректоскопа.

Екстрагенітальні шанкери можуть виникати на будь-якій ділянці шкіри і слизових оболонок і зустрічаються у 1,5-10% і більше хворих на сифіліс. Вони бувають поодинокими і множинними, на відміну від генітальних шанкров, швидше набирають вигляду инфильтрированной виразки, відзначаються більшою хворобливістю, які тривалий час стю течії і супроводжуються значним збільшен ням регіонарних лімфатичних вузлів. Екстрагенние тальная первинна сифілома найчастіше локалізується на червоній облямівці губ, молочній залозі, пальцях рук, в об ласті пахвових западин, пупка, століття.

Твердий шанкр молочної залози являє собою ерозію або виразку звичайної або трещіновідной форми, що розташовується в області соска або ареоли. Він має в підставі пластинчатое ущільнення, часто покритий кіркою, може бути одиничним або множинним, локалізуватися на одній або обох молочних залозах.

Заслуговує на увагу локалізація твердого шанкра на пальцях рук, що спостерігається найчастіше при професії сиональной зараженні медичних працівників (хіруріі гов, акушерів гінекологів, стоматологів, патологоанатомів), а також при мануальних контактах (петтінг). Іноді спостерігається поєднання цього шанкра з первинної сифілома статевих органів (біполярний шанкр). Твер дий шанкр найчастіше розташовується на дистальних фа Ланге пальців рук, особливо II, може бути типовим або у вигляді шанкра панариция.

Шанкр панарицій звичайно розглядають як атипову форму первинної сіфіломи, оскільки його клі ническая картина надзвичайно нагадує звичайний па Наріца. Шанкр панарицій починається з освіти ерозії або виразки на тильній поверхні пальця і одночасного ущільнення підлеглих тканин фаланги. Виразка відрізняється глибиною, краю її звивисті, іноді нависають. Дно вкрите гнійно некротичними мас самі, часто видно ділянки омертвілої тканини. М`які тканини стають не тільки щільними, але як би спаяний ними в одне ціле (від шкіри до окістя). Інфільт рат не має чітких меж і поширюється на всю фа Ланге, що властиво іншим дактілітам. Уражена фаланга стає набряклою, булавовидно роздутою, шкіра над нею набуває темно або багряно червоний колір. Схожість з панарицием збільшують мимовільні, що стріляють або пульсуючі болі, наростаючі при найменшому русі. Незабаром збільшуються ліктьові і пахвові лімфатичні вузли, пальпація яких болюча. Перебіг шанкра панариция тривалість (не діли, місяці). Причиною атипового перебігу первинної сіфіломи на пальцях рук, по видимому, є при з`єднання вторинної інфекції.

Діагностика шанкра панариция дуже важка і нерідко діагноз встановлюється при появі вторинних сифилидов. При наявності шанкра панариция у хворих може розвиватися нездужання, лихоманка, симптоми загальної інтоксикації.

Виділяють ще дві форми первинного сифілітичного ураження пальців і кистей - dactylitis luetica і paronychia luetica. Вони відрізняються незначною бо лезненностью при виражених запальних явлени ях. Нагноєння може бути відсутнім. Перебіг хронічне. Збільшені регіонарні лімфатичні вузли при обох цих формах, на відміну від шанкра панариция, безболісні.

До особливих різновидів твердогошанкра також відносяться:

1) опіковий (комбустіформний) твердий шанкр, являє собою ерозивно первинну сіфіло му, схильну до вираженого периферичного росту при слабкому (листоподібна) ущільненні в ос нованіі- в міру зростання ерозії межі її втрачають правильні контури, дно стає червоним, зерністим-

2) баланит Фольманом - рідкісний клінічний вари ант твердого шанкра- на голівці статевого члена у чоловіків або на зовнішніх статевих органах у жі нок з`являються множинні дрібні ерозії без помітного ущільнення в підставі-у жінки цьому сприяє лікування антибіотиками у врємя інкубаційного періоду або їх місцеві нане сення на шанкр в перші дні його появленія-

3) герпетиформний твердий шанкр з`являється у вигляді дрібних ерозій, розташованих згрупувати на невеликій площі-ущільнення в основі ерозії виражено слабо клінічна картина дуже схожа на генітальний герпес.

Відзначаються деякі варіанти перебігу типового твердого шанкра в залежності від локалізації процесу і анатомічних особливостей ділянок ураження. На голівці статевого члена шанкр зазвичай ерозивний, має округлу форму з незначним пластинчастим уплот неніем- в вінцевої борозні - виразковий, великих розмі рів з вузликовим уплотненіем- на вуздечці статевого чле на - у вигляді тяжа з ущільненням в підставі, кровоточить при ерекції. Шанкр, що локалізуються в області на ружной кордону крайньої плоті, зазвичай множинні і часто мають лінійну форму. При розташуванні пров вічной сіфіломи на внутрішньому листку крайньої плоті ускладнюється виведення з під неї головки, з`являються радіальні надриви і інфільтрат в основі шанкру перекочується у вигляді пластинки (шарнірний шанкр).lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!