Термінальні стану. Серцево-легенева і церебральна реанімація.

лекція 1



Реаніматологія - це клінічна спеціальність і самостійна наука про закономірності згасання основних функцій організму, їх негайне відновлення і тривалому активному підтримці з допомогою специфічних прийомів, методів і засобів.

Реанімація - комплекс заходів, спрямованих на відновлення втрачених або різко порушених життєво важливих функцій організму у хворих в стані клінічної смерті.

Інтенсивна терапія - це комплексна медична допомога хворим у важкому або термінальному стані, обумовленим порушенням життєво важливих функцій організму.

Інтенсивна терапія складається з двох взаємопов`язаних частин: власне інтенсивної терапії (лікувальних заходів) і інтенсивного спостереження.

Критичний рівень розлади життєдіяльності з катастрофічним падінням АТ, глибоким порушенням газообміну і метаболізму називається термінальним станом. Класифікація термінального стану по Неговський: предагонія, агонія, клінічна смерть.

Предагональное стан: свідомість сплутана, АТ не визначається, пульс на периферичних артеріях відсутня, але пальпується на сонних і стегнових артеріях- дихальні порушення проявляються вираженою задишкою, зовнішнє дихання ослаблене, неефективне, ціанозом або блідістю шкірних покривів і слизових оболонок.

Слідом за Предагональное станом розвивається термінальна пауза - стан, що триває 1-4 хвилини: дихання припиняється, розвивається брадикардія, іноді асистолія, зникають реакції зіниці на світло, корнеальний і інші стовбурові рефлекси, зіниці розширюються. Після закінчення термінальної паузи розвивається агонія - етап вмирання, який характеризується активністю бульбарних відділів мозку. Одним з клінічних ознак агонії є термінальне (агональное) дихання з характерними рідкісними, короткими, глибокими судорожними дихальними рухами, іноді за участю скелетних м`язів. Може відновитися судинний тонус - систолічний АТ зростає до 50-70 мм рт.ст. Над магістральними артеріями пальпується пульс. Однак при цьому метаболічні порушення в клітинах організму стають незворотними. Швидко згоряють залишки енергії, акумульовані в макроергічних зв`язках, і через 20-40 сек настає клінічна смерть.

Клінічну смерть констатують в момент повної зупинки кровообігу, дихання і виключення функціональної активності ЦНС.

Розрізняють 3 види станів, які розвиваються після припинення діяльності серця:

1- (оборотне) - клінічна смерть, під час якої відсутні незворотні зміни в життєво важливих органах і системах, зокрема в ЦНС

2- (частково оборотне) - соціальна смерть, при якій при нежиттєздатності кори головного мозку зміни в інших тканинах ще носять оборотний характер

3- (необоротне) - біологічна смерть, коли все тканини виявляються нежиттєздатними і в них розвиваються незворотні зміни.

В термінальній стадії будь невиліковної хвороби реанімація безперспективна і застосовуватися не повинна. Абсолютне протипоказання до пожвавлення - виражені гипостатические плями в пологих частинах тіла як достовірний ознака біологічної смерті.

Діагноз клінічної смерті ставиться на підставі ознак смерті, основних і додаткових.

Основні:

1) Відсутність пульсу на сонній або стегновій артерії

2) Зупинка дихання

3) Відсутність свідомості

додаткові:

4) Зміна кольору шкірних покривів (дуже блідий або ціанотичний)

5) Розширення зіниць

При визначенні ознак клінічної смерті медична сестра повинна діяти в такій послідовності:

- Встановити факт припинення кровообігу по відсутності пульсу на магістральних судинах (щоб визначити знаходження сонної артерії, 4 пальця руки розміщують поперек бічної поверхні шиї, в борозні між трахеєю і грудино-ключично-соскоподібного м`язом).

- Переконатися у відсутності дихання (відсутність дихальних екскурсій грудної клітки і потоку повітря біля рота і носа на видиху)

- Встановити факт відсутності свідомості - втрата свідомості відзначається майже відразу (через 15-30секунд), після припинення кровообігу. Збереження свідомості виключає припинення кровообігу!



- Підняти верхню повіку і визначити ширину зіниць. При припиненні кровообігу і дихання зіниці розширюються через 25-60секунд і стають неприродно широкими.

- Оцінити візуально відтінок шкірних покривів (прогресуючий ціаноз або мертва блідість).

Не можна втрачати час на вимірювання артеріального тиску, реєстрацію ЕКГ, вислуховування тонів серця.

На встановлення діагнозу має бути витрачено не більш 8-10 секунд.

Наявність будь-яких трьох з чотирьох основних ознак (втрата свідомості, розширення зіниць, відсутність пульсу, зупинка дихання) в будь-якій комбінації дає право поставити діагноз «клінічна смерть» і розпочати проведення СЛЦР.

Відповідно до алгоритму дій, при проведенні СЛР перш за все необхідно покликати на допомогу. Але почати СЛР, встановивши клінічну смерть, медсестра зобов`язана, не чекаючи приходу лікаря.

Виділяють 3 стадії СЛЦР по П. Сафару:

1 стадія - елементарного підтримання життя, головною метою здійснення якої є загальна оксигенація. Вона складається з 3 етапів:

а) відновлення прохідності дихальних шляхів

б) проведення ШВЛ

з) проведення зовнішнього масажу серця

II стадія - подальше підтримання життя. Головним завданням цієї стадії є відновлення самостійного кровообігу. Ці заходи проводить спеціалізована бригада медичної допомоги або лікарі стаціонару. Розрізняють такі етапи цієї стадії:

а) медикаментозне лікування

б) проведення ЕКГ-контролю з метою визначення виду зупинки кровообігу

з) проведення дефібриляції в разі фібриляції шлуночків.

III стадія - тривала підтримка життя. Її мета - церебральна реанімація, подальша терапія порушень гомеостазу, ускладнень. Вона проводиться також в 3 етапи:

а) оцінка стану хворого в сенсі можливості його повноцінного пожвавлення

б) заходи, спрямовані на відновлення нормального мислення

с) інтенсивна терапія ускладнень постреанимационного періоду

Значення трьох найважливіших прийомів серцево-легеневої реанімації в їх логічній послідовності сформульовано П. Сафаром у вигляді «правила АВС»: 1) aire way open - забезпечити прохідність дихальних шляхів- 2) breath for victim - почати робити штучне диханію- 3) circulation his blood - відновити кровообіг.

Відновлення прохідності дихальних шляхів здійснюється потрійним прийомом по Сафару - закидання голови, граничне зміщення вперед нижньої щелепи і відкривання рота хворого.

ШВЛ на етапі долікарської допомоги здійснюється «рот в рот», що видихається. При цьому про ефективність вдиху судять по підйому грудної клітини.

При відсутності кровообігу негайно приступають до непрямого масажу серця. Пацієнт лежить на спині на твердій поверхні. Надає допомогу стає збоку від потерпілого і кисть однієї руки кладе на ніжнесредінная третину грудини, а кисть другої - зверху, поперек першої для збільшення тиску. Плечі реаніматора повинні знаходитися прямо над долонями, руки в лікті не зігнуті. Ритмічними поштовхами проксимальної частини кисті натискають на грудину з метою зміщення її в напрямку до хребта приблизно на 4-5 см. Сила тиску повинна бути такою, щоб на сонній або стегновій артерії один з учасників бригади міг чітко визначити штучну пульсову хвилю. Число стиснень грудної клітки повинно бути 100 в 1 хвилину. співвідношення компрессий грудної клітини та штучного дихання у дорослих становить 30: 2 незалежно від того, одна або дві особи проводять СЛР. У дітей 15: 2, якщо СЛР проводять 2 людини, 30: 2 - якщо її проводить 1 людина.

Якщо, незважаючи на правильне проведення реанімації протягом 30 хвилин, ознаки клінічної смерті зберігаються, а спеціалізовану бригаду швидкої допомоги викликати неможливо, СЛЦР можна припинити.

На II стадії на тлі ШВЛ і масажу серця вводять медикаментозні засоби.



Якнайшвидше, в ідеалі одночасно з початком масажу, в вену вводиться адреналін і атропін. При неможливості в / в введення препарати застосовують ендотрахеальний в дозах, в 2-2,5 рази перевищують в / в у дорослих і в 10 разів - у дітей. Попередньо препарати розводять 10мл дистильованої води.

Кожні 3-5 хвилин вводять 1 мг адреналіну в / в або 2-3 мл ендотрахеально.

Атропін - вводиться 3 мг в / в одноразово.

На II етапі проводиться електрокардіографія для визначення виду зупинки кровообігу.

Розрізняють 3 види зупинки кровообігу:

- асистолія (изолиния на ЕКГ)

- фібриляція шлуночків - (некоординовані скорочення окремих м`язових волокон), на ЕКГ - у вигляді безладних зубців різної амплітуди

- «Неефективне серце» - електрична активність серця збережена, але серцеві скорочення різко ослаблені або відсутні. На ЕКГ комплекси збережені, але частіше вони деформовані, з низькою амплітудою.

При фібриляції шлуночків ефективний засіб відновлення серцевої діяльності - електрична дефібриляція. Рекомендується проведення розрядів в 200, 200 і 360 Дж (4500 і 7000 В). Усі наступні розряди - 360 Дж.

При фібриляції шлуночків після 3-го розряду вводиться кордарон в початковій дозі 300 мг (в 20млфізраствора або 5% розчину глюкози), повторно - по 150 мг (максимум до 2 г). При відсутності кордарона вводять лідокаїн - 1-1,5 мг / кг кожні 3-5 хвилин до сумарної дози 3 мг / кг.

Соду вводять (4% - 100 мл) тільки в разі важкого ацидозу, після 20-25 хвилин СЛЦР.

Сірчанокисла магнезія - 1-2 г в / в протягом 1-2 хвилин, повторити через 5-10хв.

Друга стадія СЛЦР триває до відновлення серцевої діяльності. Якщо незважаючи на здійснення всіх перерахованих вище заходів, на ЕКГ протягом 30 хвилин визначається пряма лінія (асистолія), проведення СЛЦР припиняють.

III стадію проведення СЛЦР починають після доставки хворого в ВРІТ. Її ефективність залежить від тяжкості вихідного стану (до зупинки кровообігу), тривалості зупинки кровообігу, вираженості порушення основних життєвих функцій і характеру ускладнень, які виникли після реанімації.

Слід зазначити, що якщо I-II етапи СЛЦР медсестра може і повинна проводити самостійно, то лікувальні заходи призначає тільки лікар, а медсестра виконує його призначення. Успіх лікування хворого багато в чому залежить від догляду за ним медичної сестри. Біля постреанимационного хворого встановлюється цілодобовий сестринський пост. Велике значення має правильне ведення медичної документації (медсестра постійно контролює і реєструє клініко-лабораторні дані, результати моніторного спостереження).

Різні ускладнення реанімації пов`язані з відхиленнями від викладеної вище методики. До асфіксії і незворотною зупинці серця призводить тривала інтубація трахеї - довше 15 с. Інше ускладнення - розрив паренхіми легких, напружений пневмоторакс - виникає в ході форсованого нагнітання повітря під тиском і частіше спостерігається у дітей раннього віку. Некваліфіковане проведення зовнішнього масажу серця тягне за собою перелом ребер- відносно частіше це ускладнення спостерігається в осіб похилого віку. Якщо при закритому масажі серця точка максимального тиску на грудину надмірно зміщена вліво, то поряд з переломом ребер пошкоджується тканину легкого- якщо вона зміщена вниз, то може статися розрив печінки-якщо вгору - перелом грудини. Ці ускладнення в даний час вважають грубими похибками в методиці пожвавлення.

Одним з ускладнень реанімації (особливо в тих випадках, коли не проводили інтубаціютрахеї) є регургітація шлункового вмісту в дихальні шляхи. Вона виникає внаслідок попадання повітря в шлунок під час його форсованого вдування. Як правило, це відбувається в разі недостатнього закидання голови, коли корінь язика частково перекриває вхід в трахею, і основна частина повітря надходить не в легені, а в шлунок і перерозтягуються його. У хворих в несвідомому стані кардіальний сфінктер розслаблений, тому вміст шлунка витікає з нього і потрапляє в легені.

Ознаки смерті мозку:

- відсутність свідомості, спонтанного дихання, арефлексія

- нестабільна гемодинаміка (АТ підтримується лише стимулюючою терапією)

- прогресивне зниження температури тіла

- відсутність електричної активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом 30 хвилин, двічі на добу)

- відсутність змін на ЕЕГ після в / в введення розчину бемегрида

- негативна холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід 5 мл охолодженого фізіологічного розчину

- відсутність різниці вмісту кисню в притекающей (артеріальної) і відтікає від мозку (венозної) крові.

Якою б досконалою не була швидка допомога в сьогоденні і майбутньому, вона буде запізнюватися, якщо мова йде про гостру зупинці кровообігу та дихання-3-5 хвилин відділяють оборотний стан - клінічну смерть від незворотних ушкоджень ЦНС і ряду органів, характерних для біологічної смерті. Реальну допомогу можна очікувати тільки від людей, що знаходяться в безпосередній близькості від місця події. Практика пожвавлення в повній мірі довела можливість успішного повернення до життя на вулиці і березі водойми, в квартирі і на виробництві. Прекрасним доказом цього є десятки тисяч померлих і повернутих до життя, завдяки успішному застосуванню чіткої методики реанімації, що склалася в наші дні.

Отже, людина, раптово загинув у вас на очах, не безнадійний. Пам`ятайте, що тільки ви можете йому допомогти. Поспішайте, бо з кожною хвилиною його шанси на життя падають!Наступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!