Емпієма плеври

Емпієма плеври (гнійний плеврит, гній) - патологічний процес, який характеризується скупченням гною в плевральній порожнині і є несприятливим варіантом перебігу ексудативного плеврального випоту (плевриту) різного походження.

Основні збудники

Склад збудників, які виділяють при емпіємі плеври (табл. 6) багато в чому залежить від особливостей патогенезу. Так, основними мікроорганізмами при емпіємі, що асоціюється з пневмонією (з абсцесом легкого або без нього), є анаероби. Навпаки, спектр збудників після хірургічного втручання представлений переважно аеробними грамнегативними бактеріями або S.aureus. В 5-20% випадків ексудат виявляється стерильним.

Таблиця 6. Етіологія емпієми плеври

Етіологія емпієми плеври

Відео: Емпієма плеври, панцирное легке. Торакоскопия. Thoracoscopic decortications of lung

Вибір антимікробних препаратів

У більшості випадків вдається здійснювати цілеспрямовану антибактеріальну терапію з урахуванням даних мікробіологічного дослідження вмісту плевральної порожнини.

Якщо гнійний випіт виявляється стерильним, слід застосовувати АМП або їх комбінації, що мають активність відносно анаеробів і аеробних грамнегативних ентеробактерій: інгібіторозащіщенние пеніцілліни- цефалоспорини III-IV покоління або фторхінолони + метронідазол- лінкозаміди + аміноглікозиди II-III покоління, цефоперазон / сульбактам.

Розвиток емпієми плеври як ускладнення після оперативного втручання нерідко пов`язується з S.aureus. Залежно від чутливості можуть бути застосовані оксацилін, ванкоміцин, цефазолін, лінезолід.

Основний шлях введення АМП при емпіємі плеври - в / в. Тривалість антибіотикотерапії визначається індивідуально.

________________________________________

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ НДП ПРИ ВАГІТНОСТІ

При проведенні антибактеріальної терапії у вагітних жінок слід враховувати безпеку препаратів для плоду. Неприпустимо застосування фторхінолонів протягом усього періоду вагітності, ко-тримоксазол в I і III триместрах, а метронідазолу - в I триместрі вагітності. Аміноглікозиди можна використовувати тільки за життєвими показаннями. При призначенні макролідів перевагу слід віддавати еритроміцину, спіраміцину, азитроміцину, не можна застосовувати кларитроміцин.

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ НДП ПРИ ГОДІВЛІ ГРУДДЮ

У період годування груддю протипоказані доксициклін, фторхінолони, ко-тримоксазол, метронідазол.

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ НДП У ДІТЕЙ

У дітей така нозологічна форма, як загострення хронічного бронхіту, практично не зустрічається. Гострий бронхіт, який має у дорослих, як правило, вірусну етіологію і не вимагає призначення АМП, в дитячому віці може асоціюватися з нашаруванням бактеріальної флори (пневмокок, мікоплазми, хламідії). Тому при гострому бронхіті у дітей в окремих випадках може знадобитися проведення антибіотикотерапії. Препаратами вибору є амоксицилін або сучасні макроліди.

У новонароджених переважає внутрішньоутробний і нозокоміальне (в тому числі пов`язане з ШВЛ) інфікування. Позалікарняних пневмонії спостерігаються у доношених дітей в основному після 3-6 тижнів життя, у недоношених - після 1,5-3 міс.

Внутрішньоутробна пневмонія частіше викликаються стрептококами групи B і грамнегативними бактеріями (E.coli, K.Pneumoniae), рідше - S.aureus, L.monocytogenes, T.pallidum. Можливі асоціації з ЦМВ, ВПГ і грибами роду Candida. У рідкісних випадках пневмонія може бути викликана P.carinii.

При внутрішньоутробної пневмонії препаратами вибору є ампіцилін або ампіцилін / сульбактам в поєднанні з аміноглікозидами. При лістеріозі препаратом вибору є ампіцилін в поєднанні з гентаміцином. Слід підкреслити, що лістерії стійкі до цефалоспоринів, тому останні слід комбінувати з ампіциліном.

Лікування пневмонії у новонароджених практично завжди проводиться в стаціонарі. АМП вводяться парентерально.

У лікуванні нозокоміальноїпневмонії, особливо пізніх вентиляційних, краща комбінація інгібіторозахищених пеніцилінів або цефалоспоринів III покоління з аміноглікозидами або монотерапія іміпенемом.

Пневмонію у дітей у віці від 1 до 6 міс можна розділити на дві групи: типову - фокальную (осередкову, зливну), розвивається на тлі високої лихоманки, і атипову - з переважно дифузними змінами в легенях, при невисокій або нормальній температурі тіла.

Найбільш частими збудниками типовою пневмонії є віруси (РСВ, парагрипу та ін.), E.coli і інші ентеробактерії, стафілококи. Пневмококки і H.influenzae в цьому віці виділяють рідко (близько 10%).

При типовою пневмонії застосовують амоксицилін / клавуланат, ампіцилін / сульбактам, ампіцилін парентерально. Альтернативними АМП є цефалоспорини II-III покоління.

При хламідійної (C. trachomatis) пневмонії препаратами вибору є сучасні макроліди.

При анаеробної інфекції ефективні інгібіторозащіщенние пеніциліни, лінкозаміди, метронідазол, карбапенеми, при пневмоцистної інфекції - ко-тримоксазол.

Серед збудників пневмонії у дітей від 6 місяців до 6 років переважає S.pneumoniae. Рідше зустрічаються H.influenzae тип В (до 10%). Пневмонії, викликані M.pneumoniae, спостерігаються в цій віковій групі менш ніж в 10% випадків, ще рідше виділяють C.pneumoniae.

Лікування легкої, неускладненій пневмонії у дітей, що живуть в хороших соціально-побутових умовах, проводиться амбулаторно з використанням пероральних препаратів. АМП вибору є амоксицилін і макроліди, альтернативними - інгібіторозащіщенние пеніциліни (амоксицилін / клавуланат), цефуроксим аксетил.

У дітей зі схильністю до алергічних реакцій або до розвитку антибіотик-асоційованої діареї кращі макроліди.

У дітей старше 7 років основним бактеріальним збудником типовою пневмонії є S.pneumoniae (35-40%). Збільшується частота атипових збудників - M.pneumoniae і C.pneumoniae.

Легка пневмонія лікується в основному на дому з використанням пероральних АМП. Препаратами вибору є амоксицилін або совеременние макроліди (кларитроміцин, рокситроміцин, азитроміцин).

Важкі форми пневмонії у дітей різного віку є показанням до госпіталізації. У стаціонарі бажано проводити ступінчасту терапію. Слід надавати перевагу цефалоспорини III-IV покоління, інгібіторозащіщенние пеніциліни. Можна поєднувати? -Лактамами з сучасними макролідами, рідше з аміноглікозидами (нетилмицин, амікацин).

Нозокоміальна пневмонія у дітей по етіології практично не відрізняються від пневмоній у дорослих. Відповідно будується і лікувальна тактика.

Використання фторхінолонів дітям протипоказано. За життєвими показаннями при відсутності більш безпечної альтернативи може призначатися ципрофлоксацин. Дітям до 8 років протипоказаний доксіціклін- котрімоксазол небажано застосовувати в перші 2 міс життя.

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙ НДП У ЛЮДЕЙ ПОХИЛОГО ВІКУ

У людей похилого віку частота інфекцій НДП збільшується, що пов`язано з такими сприятливими факторами, як часткова атрофія (особливо у курців) і низька активність миготливого епітелію ДП, зниження загального імунітету, наявність супутніх захворювань. Тому проведення антибіотикотерапії повинно будуватися з урахуванням можливого впливу цих несприятливих факторів.

У зв`язку з віковими змінами функції нирок може виникнути необхідність корекції режиму дозування АМП. В першу чергу це стосується аміноглікозидів і ко-тримоксазол.

За наявної патології печінки і ЖВП можлива зміна кінетики ряду АМП, що піддаються метаболізму в печінці або виділяються з жовчю (лінкозаміди, метронідазол, макроліди). У пацієнтів з патологією жовчного міхура слід з обережністю застосовувати цефтріаксон в зв`язку з підвищеним ризиком розвитку псевдохолелітіаз.

________________________________________

Таблиця 7. Дози антибіотиків для лікування інфекцій НДП у дорослих

Дози антибіотиків для лікування інфекцій НДП у дорослих