Функціональний розлад шлунково-кишкового тракту у дітей клініка
Порушення шлунково-кишкового тракту у дітей грудного віку
Анатомо-фізіологічні особливості травного тракту, характерні для дітей першого року життя, можуть сприяти розвитку прикордонних станів, які отримали назву «функціональних порушень травлення».
Для них характерна наявність клінічних симптомів при відсутності органічних змін з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ): структурних аномалій, запальних змін, пухлин, інфекції. Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту пов`язані зі зміною моторної функції, іноді супроводжуються порушеннями секреції і всмоктування. До найбільш поширених функціональних порушень шлунково-кишкового тракту у дітей першого року життя відносяться: синдром зригування, кишкові кольки і функціональні запори.
Зригування (регургітація) у дітей першого року життя найбільш часто викликані наступними причинами:
Відрижки без органічних змін з боку шлунково-кишкового тракту:
швидке смоктання, аерофагія, перегодовування, порушення режиму годування, неадекватний підбір сумішей, синдром вегето-вісцеральних порушень при церебральної ішемії (пілороспазм, халазія кардії), ранній перехід до густої їжі, спадкові захворювання, пов`язані з порушенням обміну речовин
Зригування і блювота внаслідок органічних порушень:
вроджені вади розвитку шлунково-кишкового тракту, пілоростеноз
Для клінічної характеристики вираженості синдрому зригування, відповідно до рекомендацій групи експертів ESPGHAN, запропоновано оцінювати інтенсивність зригування за п`ятибальною шкалою, що відображає сукупну характеристику частоти і обсягу зригування (табл. 33).
Таблиця 33.
Шкала оцінки інтенсивності зригування (Y. Vandenplas et al. 1993)
Бабаян М.Л. Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту у дітей: від загального до конкретного // Дільничний педіатр. 2013. №2.
Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту у дітей: від загального до приватного
М.Л. Бабаян
Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у дітей є досить актуальною проблемою. Відомо, що значна частина шлунково-кишкових розладів у дітей пов`язана не з так званим органічним ураженням того чи іншого органу травлення, а з порушенням регуляції тієї чи іншої його функції. Так, наприклад, рекурентні біль у животі у 90-95% дітей носять функціональний характер і лише у 5-10% пов`язані з органічною патологією.
Згідно з визначенням провідного американського фахівця Д.А. Дроссмана (1994 г.), функціональними порушеннями є різноманітна комбінація гастроінтестинальних симптомів без структурних або біохімічних порушень.
При цьому причини функціональних порушень лежать поза органу, функція якого порушена, і пов`язані з порушенням його нервової і гуморальної регуляції. Найбільш часто функціональні порушення виникають на тлі вегетативних дисфункцій, пов`язаних з психоемоційними і стресовими факторами.
Як правило, функціональні порушення шлунково-кишкового тракту зводяться до моторних порушень. При цьому уповільнення переміщення вмісту в прямому напрямку може бути пов`язано зі зниженням активності пропульсивного і / або підвищенням тонусу відповідних сфінктерів, а прискорення - з підвищенням пропульсивного і / або сфинктерной гіпотонією. У деяких випадках спостерігається ретроградна дискінезія, що може бути пов`язано зі зниженням тонусу сфінктера і наявністю негативного градієнта тисків між двома відділами шлунково-кишкового тракту і / або ретроперістальтікой.
У 2006 р відбувся Римський консенсус III, присвячений функціональних розладів шлунково-кишкового тракту. Треба відзначити, що в останні роки дещо змінилося ставлення до розуміння даної проблеми. У вступній главі Римського консенсусу III Д.А. Дроссман зазначає, що діагностика функціональної патології здійснюється при відсутності структурної патології, яка могла б пояснити наявні у пацієнта симптоми. Наприклад, наявність незначних запальних змін слизової оболонки, які не можуть пояснити вираженість наявних у пацієнта симптомів, не виключає діагноз функціонального порушення шлунково-кишкового тракту. Виходячи з цього було запропоновано виключити необхідність обов`язкового проведення ендоскопічного дослідження у дітей для постановки діагнозу, оскільки ймовірність виявлення змін, здатних пояснити наявні у дитини симптоми, менше, ніж у дорослих.
Головна особливість Римського консенсусу III - базування класифікації та критеріїв функціональних шлунково-кишкових розладів на клінічних симптомах, про які можуть повідомити дитина або його батьки. В результаті комітет експертів вважав за необхідне розділити їх на 2 вікові категорії:
G. Функціональні розлади: новонароджені і діти молодшого віку (до 4 років).
Н. Функціональні розлади: діти і підлітки (від 4 до 18 років) див. Таблицю.
Класифікація функціональних розладів: діти і підлітки
ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПОРУШЕННЯ шлунково-кишкового ТРАКТУ У ДІТЕЙ
Мухіна Ю.Г. Чубарова А.І. Гераськина В.П.
Кафедра дитячих хвороб № 2 педіатричного факультету
з курсом гастроентерології та дієтології ФУВ, РГМУ
Етіологія і патогенез.
Основними фізіологічними функціями шлунково-кишкового тракту є секреція, перетравлення, всмоктування і моторика він є місцем існування сімбіонтной мікрофлори, впливає на становлення функцій імунної системи. Перераховані функції пов`язані між собою, спочатку захворювання може мати місце порушення тільки однією з функцій, у міру розвитку хвороби можуть змінюватися і інші. В даний час, якщо про функціональні порушення шлунково-кишкового тракту (ФН шлунково-кишкового тракту), то говорять як про нозологічної формі, маються на увазі порушення моторної функції і соматичної чутливості, однак до них часто приєднуються зміни секреторною, всмоктуючої функцій, мікрофлори травної системи і імунної відповіді.
Не викликає сумнівів поліетіологічность виникнення ФН шлунково-кишкового тракту у дітей. Пусковими ланками можуть бути стресові фактори, що впливають на взаємовідносини ШКТ і регулюючих його діяльність систем. Певну роль може відігравати підвищена реактивність шлунково-кишкового тракту. Схильність до неї нерідко обумовлена генетичними факторами, однак, підвищена реактивність на різні стресові впливу може бути наслідком перинатальної патології, при якій вплив стресових чинників на пластичний мозок плоду і новонародженої дитини призводить до виникнення, закріплення та реалізації в наступні вікові періоди певних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту . Крім того, діти можуть пред`являти скарги, копіюючи поведінку батьків.
Для розуміння патогенезу функціональних порушень шлунково-кишкового тракту необхідно знати, як здійснюється регуляція його діяльності і які її особливості в неонатальному періоді.
Шлунково-кишковий тракт має потужну системою саморегуляції, що включає власну нервову і ендокринну систему. Центральна ж нервова система і центральна ендокринна система грають роль «надбудови» (можна провести аналогію з тим, як політичний устрій суспільства - «надбудова», опосередковано впливає на стан виробництва). Наукові роботи останнього десятиліття продемонстрували, що ряд функціональних порушень шлунково-кишкового тракту пов`язаний саме з порушенням систем саморегуляції кишечника. Схематично ієрархія регуляції функцій кишечника представлена на малюнку 1.
Основну роль в нервовій регуляції функцій шлунково-кишкового тракту відіграє власна нервова система кишечника або вісцеральна нервова система (НСК). Вважалося, що нервова система кишки є частиною вегетативної нервової системи, а нейрони в кишкової стінки є постгангліонарними парасимпатическими нейронами. В даний час ясно, що більшість рефлексів в кишечнику здійснюється незалежно, без залучення аксонів парасимпатических центральних нейронів. Вивчення функцій і спектра нейромедіаторів власної нервової системи кишки показало, що вона нагадує центральну нервову систему. До складу НСК входить близько 100 мільйонів нейронів, що приблизно дорівнює числу нейронів в спинному мозку. НСК можна уявити як частина ЦНС, винесеною на периферію і пов`язану з ЦНС за допомогою симпатичних і парасимпатичних аферентних і еферентних нейронів.
Нейрони НСК згруповані в ганглії, з`єднані переплетеннями нервових відростків в два головних сплетення - мезентеріальні (мейснеровском) і подслизистое (ауербаховому). Основні функції сплетінь НСК представлені в таблиці 1. Аналогічні ганглії є в жовчному міхурі, протоки міхура, загалом жовчному протоці і підшлунковій залозі.
Таблиця 1.
Сплетіння вісцеральної нервової системи кишечника
Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту у дітей. Сучасні методи корекції
С.К. Аршба, лікар-педіатр, Консультативно-діагностичний центр НЦЗД РАМН, канд. мед. наук
Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту - стану, не пов`язані із запальними або структурними змінами в органах. Вони можуть спостерігатися у дітей різного віку і характеризуються порушеннями моторики (дискінезії), секреції, перетравлення (мальдигестії), всмоктування (мальабсорбції), а також призводять до пригнічення місцевого імунітету.
Серед причин функціональних порушень шлунково-кишкового тракту можна виділити три основні:
- анатомічна або функціональна незрілість органів травлення
- порушення нервово-гуморальної регуляції діяльності органів травлення
- порушення мікробіоценозу кишечника.
кольки
Одним з варіантів функціональних порушень шлунково-кишкового тракту, особливо в неонатальному періоді, є болі в животі (коліки). Це найбільш часта причина звернень батьків до педіатрів на першому році життя дитини. Чи не викликаючи важких порушень в стані здоров`я, кишкові кольки у немовлят призводять до зниження якості життя сім`ї в цілому, дискомфорту в стані немовляти. Відомо, що в основному причина кольок - адаптаційні механізми незрілої травної системи немовляти і гипоксическое ураження ЦНС, що викликає дисбаланс в роботі вегетативних центрів. Однак, з огляду на, що захворювання кишечника в цьому віці носять функціональний характер, часто їх супроводжує дисбактеріоз.
Безперечним залишається поступальний підхід в терапії кишкових кольок у немовлят:
- корекція раціону мами (при грудному вигодовуванні), що виключає продукти, що викликають бродіння і підвищений метеоризм (свіжий хліб, газовані напої, бобові, виноград, огірки)
- корекція і раціональні адаптовані суміші, що містять загусники (для дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні).
З метою лікарської корекції застосовуються препарати, що усувають кишкові кольки різної етіології. До таких препаратів відноситься симетикон (активоване диметикон) він являє собою комбінацію метилованих лінійних силоксанових полімерів. Знижуючи поверхневий натяг на межі поділу фаз, симетикон ускладнює утворення і сприяє руйнуванню газових пухирців у вмісті кишечника. Вивільняються при цьому гази можуть поглинатися в кишечнику або виводитися завдяки перистальтиці. Симетикон не всмоктується з шлунково-кишкового тракту, не впливає на процес травлення. Звикання до нього не розвивається. Препарати симетикону застосовуються під час виникнення больового синдрому, і, як правило, він купується протягом декількох хвилин.
Боботік - препарат, що містить симетикон і призначений для лікування кишкових кольок, починаючи з грудного віку (на прийом потрібно всього 8 крапель). У складі препарату Боботік відсутня лактоза, що особливо важливо для дітей, у яких травні дисфункції поєднуються з гиполактазия.
Результати клінічного дослідження ефективності та безпеки лікарського препарату Боботік, проведені в НЦЗД РАМН, виявили його позитивний клінічний ефект.
Препарат добре переноситься не було виявлено несприятливих побічних ефектів. Це дає підставу рекомендувати Боботік для лікування кишкових кольок у немовлят [3].
дисбактеріоз
Згідно з галузевим стандартом, під дисбактеріозом кишечника розуміють клініколабораторной синдром, що виникає при ряді захворювань і характеризується:Провідна роль у формуванні дисбактеріозу належить порушення популяційного рівня біфідо-і лактобактерій. Умовно-патогенні бактерії, що колонізують слизову оболонку кишечника, викликають порушення всмоктування вуглеводів, жирних кислот, амінокислот, азоту, вітамінів, конкурують з мікроорганізмами корисної флори за участь в ферментації і засвоєнні поживних речовин, що надходять з їжею. Продукти метаболізму (індол, скатол, сірководень) і токсини, які продукують умовно патогенними бактеріями, знижують детоксикаційну здатність печінки, посилюють симптоми інтоксикації, пригнічують регенерацію слизової оболонки, сприяють утворенню пухлин, пригнічують перистальтику і обумовлюють розвиток диспепсичного синдрому [2, 4, 5].
В даний час для корекції дисбактеріозу найбільш широко застосовуються пробіотики - живі мікроорганізми, які сприятливо впливають на здоров`я людини, нормалізує його кишкову мікрофлору. Прибуток можуть включатися в харчування в якості дієтичних добавок у вигляді ліофілізованих порошків, що містять біфідобактерії, лактобактерії та їх комбінації [1, 6]. Біфідо-і лактобактерії, які застосовуються в складі прибутків, забезпечують стабілізацію мікрофлори організму людини, відновлюють її порушений баланс, а також цілісність епітеліальних клітинних утворень і стимулюють імунологічні функції слизової оболонки травного тракту.
Пребіотиками вважаються харчові інгредієнти, які не перетравлюються ферментами людини і не засвоюються у верхніх відділах травного тракту, стимулюють ріст і розвиток мікроорганізмів (МО). До них відносяться фруктоолігосахаріди, інулін, харчові волокна, лактулоза.
Оптимальним є використання синбіотиків (наприклад, препарату Нормобакт). Синбіотики являють собою комбінацію пробіотиків і пребіотиків, яка надає позитивний ефект на здоров`я людини, сприяючи зростанню і розмноженню в кишечнику живих бактеріальних добавок, вибірково стимулюючи зростання і активацію метаболізму лакто-і біфідобактерій. Поєднання пробіотика з пребіотиків в препараті Нормобакт подовжує період життя «хороших» бактерій, значно збільшує кількість власних корисних бактерій, дозволяючи скоротити термін корекції дисбактеріозу до 10 днів. Нормобакт містить штами двох живих бактерій Lactobacillus acidophilus LA-5 і Bifidobacterium lactis BB-12 в співвідношенні 1: 1.
Нормобакт стійкий до широкого кола антибактеріальних засобів, тому в профілактичних цілях його можна застосовувати в один період з курсом антибіотикотерапії. Після завершення прийому антибактеріального препарату або їх комбінації прийом препарату Нормобакт необхідно продовжити ще протягом 3-4 днів. При цьому досить провести загальний десятиденний курс корекції дисбактеріозу. Раціональним буде повторення курсу через 30 днів (див. Табл.).
Таблиця
Розрахунок дози препарату Нормобакт
