Герпес на тлі імунодефіциту
Відео: ЯК ПОЗБУТИСЯ грибків 16 ВИДІВ! Прополіс, чистотіл, часник.
У хворих з ослабленим імунітетом вірус простого герпесу викликає як локалізовані, так і генералізовані інфекції. До локалізованим інфекцій відносяться герпетична екзема Капоші і хронічний виразковий герпес. Генералізований герпес характеризується поширеними висипаннями на шкірі і слизових (везикули, пустули, ерозії і виразки) в поєднанні з пневмонією, енцефалітом, гепатитом або поразкою інших органів. Див. Також «Герпес» (с. 800) і «Герпес статевих органів» (с. 918).Епідеміологія і етіологія
вік
Будь-який.
Етіологія
Вірус простого герпесу типу 1 і типу 2.
частота
70% дорослого населення США інфіковано вірусом простого герпесу типу 1. Останнім часом зростає число серопозитивних носіїв вірусу простого герпесу типу 2, особливо серед гомосексуалістів і чоловіків з бісексуальної орієнтацією (68- 77%).
Захворюваність герпесом зростає за рахунок збільшення числа хворих з імунодефіцитом. Так, серед перенесли трансплантацію кісткового мозку число заражених складає 80%, які перенесли трансплантацію внутрішніх органів - 65%, серед хворих на лімфоми - 60%, лейкозами - 55%, серед ВІЛ-інфікованих - 25%.
Частота рецидивів, що протікають з вираженими клінічними проявами, в даний час значно знизилася завдяки профілактичному лікуванню ацикловиром всіх серопозитивних носіїв.
Фактори ризику
ВІЛ інфекція. У більшості ВІЛ-інфікованих частота, тривалість і тяжкість рецидивів герпесу не відрізняються від аналогічних показників для хворих з нормальним імунітетом. Частота і тривалість рецидивів різко зростають, коли кількість лімфоцитів CD4 стає нижче 50 мюг1. Вісцеральні форми герпесу і генералізований герпес виникають рідше, ніж при інших иммунодефи-цітах.
Діагностичні критерії СНІДу Центру по контролю захворюваності США. Хронічний виразковий герпес (виразка на шкірі або слизовій, що зберігається довше 1 міс) - герпетичний бронхіт, герпетична пневмонія і герпетичний езофагіт (будь-якої тривалості у хворого старше 1 міс) входять в офіційний перелік опортуністичних інфекцій при СНІДі. Діагноз ставлять після виключення інших причин імунодефіциту незалежно від того, чи присутні в сироватці антитіла до ВІЛ.
Інші імунодефіцити. Аутоімунні захворювання, вроджені та набуті порушення клітинного імунітету, виснаження, вагітність (рідко). Лікарські засоби. Медикаментозне лікування після трансплантації кісткового мозку та внутрішніх органів, при злоякісних новоутвореннях. Цитостатики, їм-мунодепрессанти, кортикостероїди. Гемобластози. Реактивация вірусу простого герпесу зазвичай виникає протягом 20 діб після початку індукційної хіміотерапії. Трансплантація кісткового мозку. Реактивация вірусу простого герпесу виникає протягом 5 тижнів після трансплантації (у половини хворих - на 1-8-у добу). Без лікування 3% хворих помирають від генералізованого герпесу.
Інші. Променева терапія. Інструментальні втручання (наприклад, введення назо-гастрального зонда ослабленому хворому може привести до герпетичної езофагіту).
анамнез
Госпіталізація з приводу основного захворювання.
скарги
Хворобливі виразки на шкірі та слизових.
• Рецидивуючий герпес: легкий біль.
• Хронічний виразковий герпес: легка або помірна біль.
• Герпетичний панарицій: сильний біль.
• Герпетичний стоматит і фарингіт: біль у роті під час їжі.
• Герпетичний езофагіт: біль за грудиною, біль при ковтанні, дисфагія.
• Герпетичний проктит: біль і болючість при пальпації, запор, біль при дефекації, виділення з заднього проходу, тенезми- іноді - крижовий радіку-
Відео: Покровський про статистику розвитку ВІЛ-інфекції.
Малюнок 29-14.
Герпес на тлі імунодефіциту: хронічний виразковий герпес у ВІЛ-інфікованої
. На фотографії - хвора на СНІД жінка 32 років. Видно поверхневі виразки з чіткими контурами і білі вдавлені рубці. Захворювання викликане стійким до ацикловіру штамом вірусу простого герпесу типу I. Для лікування використовували в / в введення фоскарнет літ, імпотенція, нейрогенна дисфункція сечового міхура.• Генералізований герпес: лихоманка, погіршення стану.
фізикальне дослідження
Шкіра Елементи висипу
• Рецидивуючий герпес. У більшості хворих з імунодефіцитом герпес протікає також, як при нормальному імунітеті. Однак під час рецидивів висипання (кірки, ерозії, виразки) захоплюють великі ділянки шкіри. У ВІЛ-інфікованих іноді утворюються великі ерозії, які швидко, протягом декількох днів, некротизируются. Ве- зікулярних висипань при цьому може і не бути.
Хронічний виразковий герпес. Рецидив герпесу призводить до формування виразок, які ростуть на протязі багатьох тижнів або місяців. Діаметр виразок сягає 10-20 см (рис. 29-14,29-15 і 29-16). Краї валикоподібні, утолщенние- дно мокнущее або покрите кіркою. Виразки нерідко зливаються, особливо в меж`ягодічной і пахових складках. Хворобливість при пальпації. Локалізація (в порядку убування частоти): перианальная область і анальний канал, статеві органи, рот і обличчя, подушечки пальців. Зрідка зустрічається одночасне ураження обличчя і промежини.
• Герпетичний стоматит і фарингіт. Великі виразки з локалізацією на твердому небі або на місці видаленого зуба. Глоссит: виразки лінійної форми на мові. Виразковий гінгівіт.
• Герпетичний езофагіт. Як правило, поєднується зі стоматитом або фарингіт. Виникає при ковтанні слини, що містить вірус простого герпесу. При езофагоскопії на слизовій стравоходу виявляють ерозії і виразки.
• Герпетичний проктит. Виникає як ускладнення виразок періанальної області, які поширюються на анальний канал. При ректороманоскопії виявляють розпушення слизової і виразки прямої і сигмовидної кишки.
• Генералізований герпес. Діссемінірует-ванні висипання - везикули і пустули, часто з геморагічним компонентом, оточені обідком гіперемії. Характерне Герпетиформний (згруповане) розташування елементів відсутня. Везикули і пустули швидко розкриваються, утворюючи ерозії з стрімкими краями. Можливі некрози шкіри з наступним виразкою (рис. 29-17). Виразки нерідко зливаються в великі поліциклічні вогнища зі злегка піднятими, валікообразнимі краями.
• Інфаркти шкіри. Обумовлені ДВС-Сінд-ромом.
Локалізація. Губи (рис. 29-15), ротоглотки, стравохід, статеві органи (рис. 29-16), перианальная область. Генералізований герпес - вся шкіра і слизові (рис. 29-17).
інші органи
Можливо ізольоване ураження ротоглотки за відсутності висипань на обличчі. Герпетичний езофагіт, трахеїт, бронхіт і пневмонія можуть протікати як місцева інфекція, що виникла при аспірації або ковтанні слини, що містить вірус простого герпесу. При попаданні збудника в легені гематогенним шляхом може розвинутися інтерстиціальна пневмонія. Це прояв рецидивів герпесу. Генералізований герпес зазвичай протікає з ураженням внутрішніх органів (печінки, легенів, наднирників, шлунково-кишкового тракту і центральної нервової системи).
Особливості герпесу в залежності від причини імунодефіциту Гемобластози. Герпес часто протікає атипово, з великим ураженням губ, носа, носогубного трикутника. Герпетичний стоматит проявляється некрозом міжзубних сосочків, виразками, що нагадують канди-дозного стоматит (молочницю), або запаленням слизової рота, яке буває на тлі хіміотерапії і променевої терапії. ВІЛ інфекція. Реактивация вірусу простого герпесу зазвичай призводить до хронічного виразкового герпесу - незагойним виразок на обличчі, в періанальної області або на статевих органах. Герпетичний езофагіт нерідко поєднується з кандидозом стравоходу. Виразки періанальної області спричиняють герпетичного проктиту. Вісцеральні форми герпесу і генералізований герпес зустрічаються рідко.
Диференціальний діагноз
Хронічний виразковий герпес оперізувальний лишай з хронічним локалізованим ураженням шкіри, імпетиго, ектіма, гангренозна ектіма, пролежень, сифіліс (твердий шанкр), грибкові інфекції (криптококоз, кокцідіоідоз, гіс-топлазмоз, північноамериканський бластомікоз), фіксована токсидермія. Герпетичний панарицій Пароніхія, сифіліс (екстрагенітальний твердий шанкр). Герпетичний стоматит і фарингіт Афтозний стоматит, лімфосаркома, гисто-плазмоз.
Герпетичний езофагіт Цитомегаловірусна інфекція, афтозний стоматит, кандидоз стравоходу, гістоплазмоз.
герпетичний проктит
Хвороба Крона, рак анального каналу і прямої кишки, амебіаз, аноректальний синдром (виникає при тривалому використанні свічок, що містять алкалоїди ріжків). Генералізований герпес Вітряна віспа, оперізувальний лишай з дисемінований ураженням шкіри, герпетична екзема Капоші, вакцинальна екзема, генералізована вакцина (в збройних силах США до сих пір проводять оспопрививание).
додаткові дослідження
проба Цанка
У соскобах з дна виразок і в змивах з трахеї і бронхів виявляють гігантські багатоядерні клітини.
Визначення вірусних антигенів
За допомогою моноклональних антитіл в Маз
Малюнок 29-15.
Герпес на тлі імунодефіциту: хронічний виразковий герпес у хворої на лейкоз
. На губах, щоках і носі - глибокі, повільно зростаючі виразки з вогнищами некрозу в центрі і кров`яними корками ке, зробленому з дна виразки, можна виявити антигени вірусу простого герпесу і таким чином встановити його тип.Патоморфологія шкіри Гігантські багатоядерні клітини. Диференціальний діагноз з інфекцією, викликаної вірусом varicellazoster, за гістологічною картиною неможливий. У фіксованих формаліном зрізах можна виявити антигени вірусу простого герпесу: для цього використовують імунопероксидазний метод.
Виділення вірусу в культурі клітин
Для вірусологічного дослідження використовують зіскрібки з уражених ділянок шкіри та слизової і біопсійний матеріал.
Серологічні реакції За допомогою иммуноблоттинга і імуно-ферментного аналізу можна виявити ті-поспеціфіческіе антитіла до глікопротеі-дам G вірусу простого герпесу і таким чином встановити його тип.
аналіз сечі
Гематурія внаслідок герпетичного циститу.
Полімеразна ланцюгова реакція Дозволяє ідентифікувати вірусну ДНК.
діагноз
Клінічна картина, підтверджена результатами лабораторних досліджень (проба Цанка, визначення вірусних антигенів або виділення вірусу в культурі клітин).
патогенез
В ході первинної інфекції вірус простого герпесу розмножується в шкірі і проникає в закінчення чутливих нервів. Чи залишиться інфекція локалізованої в місці проникнення вірусу або стане диссеминированной, залежить від функції моноцитів і макрофагів і продукції інтерферону. Надалі реактивації вірусу перешкоджають антитіла, NK-лімфоцити і сенсибілізовані Т-лімфоцити. Реактивация вірусу простого герпесу спостерігається у 60-80% серопозитивних хворих, які перенесли трансплантацію або отримують хіміотерапію з приводу гемобласто- поклик. Слідом за віремією розвиваються Діссе-мінували ураження шкіри, вісцеральні форми герпесу або генералізований герпес. Фактори, що визначають клінічну форму захворювання, невідомі.
Перебіг і прогноз
Рецидиви герпесу на тлі імунодефіциту в більшості випадків протікають також, як при нормальному імунітеті. У 80% хворих, які перенесли трансплантацію нирки, незабаром після операції вірус простого герпесу виявляють в змивах з носоглоткі- через деякий час у двох третин з них з`являються висипання. У інших хворих реактивація вірусу призводить до виникнення хронічного виразкового герпесу - великим виразок, що зберігається тижнями, місяцями, роками. Через порушення цілості епітелію виразки часто ускладнюються бактеріальними і грибковими інфекціями.
При генералізованому герпесі можливе ураження печінки, легенів, наднирників, шлунково-кишкового тракту і центральної нервової системи. При цьому нерідко розвивається ДВС-синдром. Летальність висока. У новонароджених з вісцеральними формами герпесу вона досягає 50-80% (за відсутності лікування).
Хронічний виразковий герпес може бути обумовлений появою стійких штамів вірусу простого герпесу. Якщо виразка не загоюється або продовжує збільшуватися на тлі лікування ацикловіром (в / в або всередину), значить, збудник стійкий до ацикловіру. Такі виразки досягають в розмірах 20-30 см і надзвичайно болючі.
Лікування і профілактика
профілактика
Профілактичний прийом ацикловіру показаний всім серопозитивним хворим, яким потрібна трансплантація кісткового мозку, внутрішнього органу або індукційна хіміотерапія з приводу лейкозу.
Препарат призначають в дозі 5 мг / кг в / в кожні 8 год (або 400 мг всередину 3 рази на добу), починаючи з дня трансплантації або першого дня хіміотерапії. Лікування продовжують протягом 4-6 тижнів. Воно дозволяє запобігти реактивацію не тільки вірусу простого герпесу, але і вірусу varicella-zoster.
лікування
Локалізовані форми герпесу. Призначають ацикловір, 200 мг всередину 5 разів на добу або 400 мг 3 рази на добу, протягом 10 діб. Якщо через 10 діб висипання незагойні, показано в / в введення ацикловіру. Хронічний виразковий герпес, ускладнений стафілококової інфекцією, вимагає призначення антибіотиків.
Генералізований герпес і вісцеральні форми герпесу. При генералізованому герпесі, герпетичної енцефаліт, езофагіті, хоріоретиніті і пневмонії призначають ацикловір в дозі 10 мг / кг в / в кожні 8 год протягом 10-14 діб, або відарабін в дозі 15 мг / кг в / в 1 раз на добу протягом 10-14 діб. Нові противірусні препарати. Замість ацикловіру можна використовувати фамцік-ловір або валацикловір. Ефективність цих препаратів вивчається. Стійкість до ацикловіру. У стійких до ацикловіру штамів вірусу простого герпесу порушений синтез тимідинкінази. Цей фермент здійснює перетворення ацикловіру в монофосфат - етап, без якого препарат не може перетворитися в активну форму (трифосфат), вбудуватися в вірусну ДНК і инактивировать вірусну ДНК-полімеразу. Отже, якщо тимідинкіназа відсутня, ацикловір не здатний зупинити реплікацію вірусу. Ознаки стійкості до ацикловіру: неефективність в / в лікування препаратом протягом 10 сут- виявлення вірусу в соскобе з дна виразки після курсу лікування. Препаратами вибору стають фоскарнет, 40 мг / кг в / в кожні 8 год, або відарабін, 15 мг / кг в / в 1 раз на добу.
Відео: В.Г.Канестрі «Можливість лікування ВІЛ-інфекції: сучасне розуміння проблеми» .2014
Малюнок 29-16.
Герпес на тлі імунодефіциту: хронічний виразковий герпес у ВІЛ-інфікованого
. На голівці і тілі статевого члена - величезна поверхнева виразка і рубець. Хворому 26 років, у нього - СНІД-дементний синдром, через що він навіть не підозрював про цю виразці
Малюнок 29-17.
Герпес на тлі імунодефіциту: генералізований герпес
Відео: Носії ВІЛ проти дискримінації, "Головна тема" З Олександром Жесткова
. У хворого - лімфосаркома. Все тіло вкрите ерозіями, виразками і везикулами. Елементи висипу некротизованих і покриті кров`яними кірками. Подібні висипання зазвичай поєднуються з герпетичною пневмонією, гепатитом або енцефалітомПоділитися в соц мережах:
Схожі
