Вибір між медикаментозним лікуванням стенокардії і коронарним шунтуванням
Щоб вибрати метод лікування стабільної стенокардії, який збільшить не тільки переносимість навантаження, але і тривалість життя, потрібно враховувати наступні фактори: ФВЛШ, число уражених коронарних артерій, локалізацію стенозів, тяжкість стенокардії, вік, стать, зміни на ЕКГ, наявність атеросклерозу периферичних артерій і артеріальної гіпертонії.
Перш за все потрібно виділити хворих, яким коронарне шунтування може продовжити життя. Метааналіз трьох великих досліджень коронарного шунтування показав, що чим важче захворювання (оцінювали тяжкість стенокардії і ризик серцево-судинних ускладнень), тим більше шансів на те, що коронарне шунтування подовжить життя.
Перше дослідження - "кооперуватися дослідження коронарного шунтування", проведене Управлінням у справах ветеранів (VACS), - охоплювало 686 чоловіків молодше 67 років зі стабільною стенокардією (в основному II-III функціонального класу) тривалістю понад 6 місяців. Більш ніж у половини хворих була дисфункція лівого шлуночка (фракція викиду менше 50%), з моменту постановки діагнозу нестабільної стенокардії або інфаркту міокарда мала пройти не менше 6 місяців.
Друге дослідження - "Європейське дослідження коронарного шунтування" (ECSS) - включало 768 чоловіків молодше 65 років зі стенокардією I-III функціонального класу тривалістю понад 3 міс. з збереженій функцією лівого шлуночка (у всіх хворих фракція викиду була вище 50%).
"Каліфорнійський дослідження коронарного шунтування" (CASS) включало 780 хворих (90% чоловіки) молодше 65 років зі стенокардією I- II функціонального класу тривалістю не менше 2 місяців (або не менше 3 тижнів після інфаркту міокарда) з фракцією викиду лівого шлуночка не менше 35 %. У всіх цих дослідженнях було недостатньо жінок, хворих старше 65 років, хворих з важкою, з вперше виникла стенокардією, недавнім інфарктом міокарда і вираженою дисфункцією лівого шлуночка.
В цілому, дослідники прийшли до висновку, що збільшення виживаності після коронарного шунтування можна очікувати у хворих з дисфункцією лівого шлуночка, многососудістим поразкою, проксимальними стенозами, ураженням стовбура лівої коронарної артерії і з важкою стенокардією.
Показання до коронарного шунтування
Показання до коронарного шунтування можна сформулювати так:
- стеноз стовбура лівої коронарної артерії;
- трехсосудістом поразку з дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду менше 50%), стенокардією III-IV функціонального класу, позитивними навантажувальних пробах або з проксимальним стенозом передньої низхідної артерії;
- двухсосудістое поразки, що включає проксимальний стеноз передньої низхідної артерії,
- двухсосудістое поразку на стенокардію III-IV функціонального класу і тяжкою дисфункцією лівого шлуночка або помірною дисфункцією лівого шлуночка в поєднанні хоча б з одним проксимальним стенозом.
В інших випадках, коли показання до коронарного шунтування не цілком виражені, додатковими аргументами на його користь служать атеросклероз периферичних артерій, жіноча стать, зміни сегмента ST і зубця Т, вік старше 60 років.
Проф. Д.Нобель
