Фізіологія і клінічні методи дослідження вестибулярного апарату

Відео: Сучасні методи діагностики запаморочення

Терміном "aanoeaoey? Iue aiia? Ao" iaicia? A? O ioieeoiaua e ампулярної рецептори вушного лабіринту.

Завдяки особливому анатомічному пристрою півколових каналів і мішечків передодня, а так само наявності допоміжного апарату ампулярної рецептори реагують на кутовий прискорення, а отолітової - на прямолінійні. Посередниками в сприйнятті рецепторними клітинами відповідних прискорень в півколових каналах служать купула і ендолімфа, а в мішечках передодня - отолитовой мембрана, обтяжена кристалами вуглекислого кальцію. Володіючи масою, ці допоміжні освіти приходять в рух при дії інерційних сил (рис. 1.3.1), Зсув купули і отолитовой мембрани викликає роздратування чутливих рецепторних волоскових клітин.

Мал. 1.3.1

Кутове і лінійні прискорення є адекватними подразниками вестибулярного апарату. Однією з різновидів лінійних прискорень є прискорення вільного падіння, що виникає під дією гравітації. Тому, вестибулярний апарат в цілому називають інерційно-гравітаційним датчиком. Ампулярної рецептори сприймають повороти голови, а отолітової - статична зміна положення голови в просторі, відцентрову силу, вертикальні і горизонтальні зміщення голови разом з усім тілом. Лінійні прискорення, складаючись за законом паралелограма, призводять до ефективного тангенціальному зміщення отолитовой мембрани (рис. 1.3.2.).

Мал. 1.3.2

Перші відомості про роль півколових каналів були отримані в 1824 р Флуранс (Flourens), eioi? Ue iuoaeny auynieou eo cia? Aiea a neooiaie функції. Ia? A? Acay eaiaeu голуба, він спостерігав сіпається руху голови, перекидання і інші розлади при рухах. Порушень слуху не відзначалося. Довгий час виявлення Флуранс реакції не знаходили пояснення. Лише через 56 років Гольц (Golz, 1870) висловив думку, що вестибулярний апарат є "органом почуттів для рівноваги голови, а значить і тіла". Незабаром після цього одночасно Мах (Mach), Брейер (Breuer) e E? Oi-A? Ioi (Crum-Broun) i? Aaei? Eee oai? Ee, a eioi? Uo? Ane? Uaaeenu i? E? Eia e iaoaieci ? aca? a? aiey iieoe? o? iuo eaiaeia. На думку цих вчених адекватним подразником півколових каналів є кутове прискорення, яке, відповідно до закону інерції, викликає зрушення ендолімфи разом з купуле, що приводить до подразнення aiioey? Iiai ia? Aa.

Евальд (Ewald) a 1 892 a. auee iienaiu? acoeuoaou експериментів на голубах, які виявили залежність напрямку і вираженості реакції від роздратування того чи іншого полукружного каналу і напрямку зсуву в ньому ендолімфи. Дослідником пломбувати гладкий кінець каналу, а між ампулою і пломбою просвердлюють отвір в кістковій стінці каналу, в яке вставлявся тонкий металевий стержень, що йде від поршня пневматичного циліндра, сполученого гумовою трубочкою з гумовою грушею. При стисненні рукою груші стерженек такого пневматичного молоточка тиснув на перетинчастий канал і приводив до зрушення ендолімфи до ампулі (ампулопетально). Розрідження повітря супроводжувалося втягуванням поршня всередину молоточка і розправленими стінки перетинкового полукружного каналу, що викликало зсув ендолімфи від ампули в сторону гладкого кінця (ампулофугально). При подразненні півколових каналів у голуба спостерігався ністагм голови і очей. Результати експериментів дійшли до нас як закони Евальда.

1. ністагм виникає в площині раздражаемого каналу.

2. Aiioeiiaoaeuiue oie yiaieeiou в горизонтальному півкруглі канали викликає більш виражену реакцію, ніж ампулофугальний. У вертикальних каналах ця закономірність зворотна.

3. ністагм спрямований у бік більш активного лабіринту.

Евальд вивчав так само зміни положення голови голуба після руйнування одного з лабіринтів. Правобічна лабірінтектомія, крім спостерігався в перші дні ністагму в здорову сторону, приводила до зміни тонусу м`язів шиї. Це виражалося в повороті голови вправо - в бік зруйнованого лабіріта. Поворот голови завершувався через 20 днів перекручуванням шиї вправо на 3600 (рис. 1.3.3). Таке положення голови у голуба зберігалося і в подальшому. Залишалося незрозумілим - який відділ вушного лабіринту викликає таку тоническую реакцію м`язів шиї?

Мал. 1.3.3

У 1924р. Магнус (Magnus) e a 1926a. aa Eeaei (de Kleyn) опублікували результати своїх спільних експериментальних досліджень, які розкривають роль отолитового апарату. Ними доведено, що отолитовой рецепторами здійснюються безперервні тонічні aeeyiey ia iuoou oae, ooeiaeua, eiia? Iinoae e aeac. Саме зміна цих реакцій призводить до описаного вище повороту голови голуба після односторонньої лабірінтектоміі, який зберігається на все життя. У нормі отолітової реакції сприяють звичайному розподілу м`язового тонусу. Закономірності тонічних лабіринтових реакцій особливо наочно проявляються у децеребрірованних (таламических) тварин. Додання такій тварині будь-якого положення в просторі як би "магічним" чином впливає на розподіл тонусу. При положенні на спині максимально виражений тонус розгиначів кінцівок, а в звичайному положенні - тонус згиначів. У інтактних тварин і тим більше у людини ці закономірності приховані завдяки пластичності непошкоджених нервових механізмів регуляції пози. Але все ж і у людини можна спостерігати тонічні отлітовие реакції. Наприклад, гімнаст при виконанні сальто назад повинен обов`язково закинути голову, щоб полегшити тоническую реакцію розгинання тулуба. Тонічні отолітової реакції називаються реакціями положення (пози).

Яскравим прикладом відновлення рівноваги служить приземлення на лапи падаючої кішки, причому першою займає природне положення голова. Після пошкодження отолитового апарату така реакція стає неможливою, тому що втрачається його здатність оцінки гравітаційної вертикалі, в зв`язку з чим порушується програма відповідних рухових актів тулуба і кінцівок. У людини при бічному падінні рефлекторно скорочуються м`язи, що відводять протилежні кінцівки, що також сприяє збереженню рівноваги. Ці реакції отолитового апарату називаються установочними або випрямними.

На відміну від півколових каналів, роздратування яких викликає ритмічну реакцію - ністагм, отолітової рецептори надають тонічне вплив на очні м`язи. Завдяки цьому очі при повільних поворотах і нахилах голови залишаються в початковому положенні, здійснюючи по відношенню до голови протівовращенія (рис. 1.3.4). Така тонічна реакція називається компенсаторним протівовращенія очей. Вона сприяє утриманню поля зору. У тварин компенсаторний поворот очей більш виражений, ніж у людини, що пов`язано з переважанням ролі установки очей за допомогою зорової аферентації внаслідок збільшення довільної активності глазодвигательной системи і появи можливості плавного стеження. У кролика і морської свинки з панорамним зором установка очей проводиться виключно за рахунок отолитовой і шийної реакції їх противовращения.

Мал. 1.3.4

В вестибулярному нерві в нормі є постійна спонтанна активність, яка проявляється певною частотою нервової імпульсації. При подразненні рецепторних клітин отолитового апарату або півколових каналів, цей спонтанний аферентних потік внести такі зміни: зміщення кіноцілій в сторону стереоцилій викликає уражень імпульсів в нерві, а в протилежну сторону - почастішання імпульсації (рис. 1.3.5). Отже, рецептори вестибулярного апарату мають бідірекціонной чутливістю.

Мал. 1.3.5

Коли людина повертає голову або повертається всім тілом, то ендолімфа в півколових каналах по інерції спокою відстає від їх руху, що призводить до зміщення купули і подразнення рецепторних клітин. При завершенні повороту голови позитивне кутове прискорення змінюється негативним, що призводить до відновлення положення купулоендолімфатіческого снаряда. Короткочасність повороту голови, безпосередній перехід дії позитивного кутового прискорення в негативне, а також пружність купули і в`язкість ендолімфи сприяють тому, що після закінчення повороту не відчувається ніяких слідів реакцій у вигляді запаморочення і втрати рівноваги. Цьому ж сприяє наявність зорового контролю за навколишнім оточенням і активний характер руху голови.

Поворот голови супроводжується різноспрямованим зміщенням купул в півколових каналах правого і лівого лабіринтів, тому в вестибулярному нерві одного боку відбувається збільшення частоти імпульсації, а протилежної - зменшення. Асиметрія аферентних потоків в даному випадку є функціональною. Така функціональна динамічна асиметрія дозволяє створити підвищений імбаланс активності вестибулярних ядер правої і лівої сторони. Це можна порівняти з врівноваженими вагами, на одну чашу яких додали вантаж, а з іншого - зняли. Якщо у людини функціонує тільки один лабіринт, то в прикладі з вагами один і той же вантаж кладеться то на одну, то на іншу чашу. Отже, протифазне одночасне роздратування обох лабіринтів створює дворазовий імбаланс в вестибулярних ядрах, що значно підвищує чутливість до дії прискорення. Погіршення функції одного з лабіринтів (або його загибель) знижує чутливість всієї системи.

При повороті голови виникає ністагм, швидким компонентом спрямований в бік повороту голови. Це установча реакція, призначена для випереджаючого виведення очей в сторону цікавить об`єкта (Усачов В.І., 1993). Швидкі скачки очей (саккад) чергуються з фазами повільного їх противовращения, під час якого можлива фіксація потрапляють в поле зору предметів навколишнього оточення. Під час збільшення швидкості повороту голови до максимуму в ністагменних циклах амплітуда швидкого компонента переважає над амплітудою повільного компонента, а при подальшому зменшенні її картина стає протилежною. Частота ністагму збільшується при дії позитивного кутового прискорення і зменшується при дії негативного прискорення. Рухи очей припиняються з зупинкою голови (рис. 1.3.6). При швидкому повороті голови може спостерігатися всього одна саккадой і наступне за нею протівовращенія очі, повертає його в вихідну позицію. Дуже швидке або дуже повільний рух голови не викликає саккад.

Мал. 1.3.6

Півкруглі канали, охоплюючи в цілому тривимірний простір, розташовані не строго в горизонтальній, фронтальній і сагітальній площинах. Тому поворот голови в будь-якій площині викликає зрушення ендолімфи у всіх каналах, але переважно в тому, що більш відповідає площині обертання. Дія кутового прискорення в певній площині розкладається каналами на складові. Потім картина цієї площини відтворюється в центральній нервовій системі. Посередником в сприйнятті кутового прискорення ампулярного рецепторами є інерційний зрушення ендолімфи. Абстрагуючись, можна не брати до уваги розташування півколових каналів, тому що площина руху очей завжди відповідає площині повороту голови, а напрямок їх повільного відхилення протилежно напрямку повороту. Відповідно швидкий компонент ністагму спрямований в бік повороту голови.

В.І.Воячек сформулював Ендолімфатичне закони ністагму, які були названі "залізними", як не мають виключення:

1. Площина ністагму збігається з площиною обертання.

2. ністагм спрямований у бік, протилежний зрушення ендолімфи.

Цими законами він пропонував користуватися для випадку з обертанням. Так при обертальної пробі Барані поствращательного ністагм слід очікувати в горизонтальній площині в протилежну обертанню сторону.

Ністагм виникає не тільки при дії адекватного подразника півколових каналів - кутового прискорення. Вливання води, що відрізняється від температури тіла, в вухо також супроводжується ністагмом. Цей ністагм названий калоріческой. І хоча існує безліч вагомих аргументів на користь нелабірінтного походження такого ністагму, до сих пір провідною залишається гідродинамічна теорія Р.Барані (Barany R., 1904). Суть її полягає в зміщенні купули і виникненні ністагму внаслідок конвекційного переміщення частинок ендолімфи уздовж стінок вертикально розташованого (в момент дослідження) полукружного каналу. Згідно із законом фізики при нерівномірному охолодженні каналу частки ендолімфи переміщаються вниз, а при нагріванні - вгору. Напрямок ністагму залежить від того, який саме канал знаходиться в ефективному (вертикальному) положенні. Напрямок та площину калорического ністагму можна пояснити за допомогою законів Евальда.

У вертикальному положенні голови при холодової калоріческой пробі отримують горизонтально-копіювальний ністагм в протилежну сторону внаслідок ампулопетального струму ендолімфи в передньому (фронтальному) півколових каналів. Теплотворний ністагм в клініці вивчають в горизонтальному положенні пацієнта, щоб він відбувався в площині латерального (горизонтального) полукружного каналу. Для відповідності положення цього каналу вертикалі, голова обстежуваного піднімається на 300.

Напрямок та площину калорического ністагму можна прогнозувати не маючи відомостей про анатомію півколових каналів. За аналогією з обертальним нистагмом необхідно враховувати лише абстрактний Ендолімфатичний фактор реакції, тільки замість інерційного зсуву ендолімфи при обертанні слід розглядати конвекційний зрушення ендолімфи внаслідок градієнта температури.

Теплотворний ністагм по відношенню до зовнішнього простору завжди вертикальний і збігається з напрямком конвекційного зміщення рідини.

В такому випадку, немає необхідності ні при калоріческой пробі, ні при обертанні прагнути до строгій відповідності положення горизонтального полукружного каналу площині впливу. Вертикальне положення голови під час обертання і горизонтальне - при калоріческой пробі необхідно дотримуватися для того, щоб за допомогою електроокулогафіческой методики з меншими спотвореннями зареєструвати основну горизонтальну (щодо голови) складову ністагму.

Дослідження функції вестибулярного апарату в клініці представляє значні труднощі для лікаря. Це пояснюється не тільки складністю анатомічної будови і закономірностей функціонування самого вестибулярного апарату, а й тим, що в організмі він діє в нерозривній єдності з іншими рецепторами, що сприймають зовнішній простір і взаємне розташування окремих частин тіла. Всі ці рецептори є сенсорними елементами функціональної системи, що забезпечує підтримку рівноваги з установкою тіла, голови і очей. Стимулюючи рецептори вестибулярного апарату, лікар завжди має справу з цілісною реакцією організму, а не з вестибулярними реакціями в чистому вигляді, що, як правило, недооцінюється.

Людина не помічає складної і тонкої роботи вестибулярного апарату. Вестибулярний апарат "нагадує" про своє існування лише тоді, коли виникає патологія лабіринту або людина потрапляє в неприродні з філогенетичної точки зору умови (мореплавання, повітроплавання, польоти в космос), що викликають просторові ілюзії і заколисування.

Ч.Шеррінгтон (Sherrington Ch.S., 1906), назвав вестибулярний апарат головним пропріоцептори організму. У той же час, він підкреслив, що вестибулярний апарат знаходиться в тісній взаємодії з-якому другому пропріоцептори, розташованими в м`язах, сухожиллях, зв`язках, суглобових сумках, і запропонував розглядати їх як вестибуло-пропріоцептивної функціональний комплекс.

Дійсно, і вестибулярний апарат і пропріоцептори тіла є датчиками положення голови і тіла в пространстве.Совместно, вони дають інформацію про взаиморасположении голови, тулуба і кінцівок. Отолітовий апарат це спеціалізований гравітаційний датчик. З деякими застереженнями його можна назвати дистантних пропріоцептори, так як він сприймає зовнішнє гравітаційне поле (напрямок вектора гравітації). Решта пропріоцептори інформують про положення тіла і кінцівок за рахунок перерозподілу на них навантаження. Вестибулярний апарат це не тільки датчик положення, а ще й акцелерометр (датчик прискорень). Поріг роздратування півколових каналів становить 30 / с2 (по Маху), а отолитового апарату 0,01g (по Квіксу). Завдяки акцелерометріческім властивостями вестибулярного апарату в процесі філогенезу і онтогенезу організмом виробляються адекватні реакції на ту чи іншу активне переміщення голови і тіла в просторі. Вестибулярний апарат санкціонує початок ритмічної реакції очей (ністагму) і викликає швидку корекцію тонусу м`язів тіла. Такі впливу здійснюються за рахунок прямих вестібулоспінальних і вестібулоокуломоторних зв`язків. Крім прямих команд на м`язи тулуба і кінцівок вестибулярний апарат паралельно посилає імпульси негативного впливу в мозочок, який є центром координації пропріоцептивної чутливості. У мозочку порівнюється інформація про вплив з вестибулярного апарату і ефекті зміни тонусу м`язів з пропріоцепторів тіла по задньому і передньому спіномозжечковий трактах (Флексига і Говерса). Мозочок через вестибулярні ядра (Дейтерса) здійснює корекцію відповідної соматичної реакції. Це циклічний сенсомоторних процес оцінки положення - дії - оцінки результату дії.

Описана автоматізорованная вестібулопропріоцептівная система поза нашою волею регулює рівновагу і установку тіла, голови і очей завдяки своєму вищому центру - мозочку.

У безусловнорефлекторной регуляції м`язового тонусу бере участь і екстрапірамідна система. Частина аксонів клітин ядер Дейтерса і Швальбе формують tr.vestibulothalamicus, що закінчується на клітинах центральних ядер таламуса, менша частина аксонів яких слід до медіальний ядер таламуса (чутливий підкорковий центр екстрапірамідної системи).

В організмі існує ще кілька сенсорних систем сприйняття простору - зорова, слухова, тактильна і ін. Дає уявлення про гравітаційної вертикалі. Людина більш стійкий з відкритими очима, ніж з закритими. Окорухових центри зорової системи взаємопов`язані з вестибулярними ядрами і мозочком за допомогою мадіального поздовжнього пучка. Він здійснює підсвідому координацію руху голови і очей. Зорова система може в значній мірі компенсувати порушення функції вестибулярного апарату.

Усвідомлення положення і переміщень голови в просторі відбувається в корі півкуль великого мозку. Велика частина аксонів клітин центральних ядер таламуса направляється через задню ніжку внутрішньої капсули в кору середньої та нижньої звивини скроневої частки головного мозку (кіркова представництво вестибулярного апарату). Кірковим центром усвідомленої пропріоцептивної чутливості, імульси якої передаються по спинномозковим пучках Голля і Бурдаха, є передня і задня центральні звивини, а також верхня тім`яна часточка - центр схеми тіла. Треті нейрони цього шляху також мають зв`язку з підкірковим центром екстрапірамідної системи. Зорова інформація про просторі надходить в потиличну частку кори головного мозку.

Кожен корковий центр має мономодальні інформацією, на підставі якої, завдяки асоціативним зв`язкам, виробляється полімодальних відчуття простору. В процесі філогенезу і онтогенезу головний мозок звикає до певної комбінації полімодальної інформації, яка для нього зрозуміла (звична, природна). Якщо ж людина потрапляє в незвичні умови, наприклад, перший раз рушає на велосипеді, то виникає запаморочення як результат неприродного поєднання інформації зорової вестибулярної і пропріоцептивної систем. Не маючи програми підтримки рівноваги на велосипеді, він багато разів падає, але через певний час тренувань може вільно їздити на ньому. Необхідно відзначити, що незвична інформація швидше стає звичною при активних діях самої людини. Це можна пояснити тим, що найчастіше оцінка переміщення голови і тіла в просторі відбувається в процесі здійснення активного цілеспрямованого рухового акту, що реалізується за допомогою пірамідного тракту. Сама мотивація є системоутворюючим фактором, слугує потужним адаптогенів засобом модифікації динамічного сприйняття простору і вироблення рухового стереотипу. Яскравими прикладами цього є акробатичні здібності людини, що займається фрістайлом або віндсерфінгом.

Для забезпечення будь-якої функції необхідна сенсорна інформація (сенсорика). У функціональній системі рівноваги, установки тіла, голови і очей - це інформація про положення голови, тулуба і кінцівок в просторі, а також їх взаєморозташування. Сенсорна інформація використовується в мозочка і екстрапірамідної регуляції рівноваги, а також аналізується корою головного мозку. Нашій свідомості представляється інтегральна полімодальна оцінка положення і переміщення в просторі.

Сенсорика служить для організації численних простих і складних рухових програм. Рухові програми (моторика) можуть бути філогенетично закріпленими і набутими в процесі онтогенезу і служать для підтримки рівноваги тіла в статиці і динаміці, а також поєднаного повороту голови і очей в процесі орієнтовних реакцій на світловий і звуковий подразники.

Сенсомоторні акти забезпечуються за рахунок загального і виборчого (в окремих групах м`язів) підвищення рівня обміну речовин, що досягається завдяки нейрогуморальним реакцій вегетативної і ендокринної систем (трофіка).

Так як вестибулярні ядра мають сенсорні (кортикальні), соматичні (окорухові і спинальні) і вегетативні зв`язку, то при стимуляції вестибулярного апарату виникає три види реакцій: aanoeaoei-naini? Iua, aanoeaoei-niiaoe? Aneea e aanoeaoei-aaaaoaoeaiua. Ці терміни підкреслюють вестибулярний генез реакцій, що далеко не вичерпує суті справи, так як все вестібулогенние реакції є системними реакціями організму.

Системні сенсорні, соматичні і вегетативні реакції діляться на фізіологічні, патолого-фізіологічні і патологічні.

Фізіологічні реакції виникають в природних (звичних) умовах життєдіяльності людини і проявляються відчуттям положення і переміщення в просторі, руховими актами, спрямованими на підтримку рівноваги і орієнтування голови і очей в просторі, а також трофікою сенсомоторних актів.

Патолого-фізіологічні реакції виникають при філогенетично неприродному поєднанні афферентной інформації про становище або переміщенні людини в просторі. Так, при традиційних обертальних і калорических пробах стимулюється тільки вестибулярний апарат. Людина знаходиться в пасивному стані, позбавлений можливості візуального контролю за навколишнім оточенням. У такій ситуації закономірно спостерігаються ілюзія противовращения (запаморочення), тривала генерація ністагму, тонічне відхилення тулуба і кінцівок. При надмірній або повторюваної стимуляції вестибулярного апарату виникають так само вегетативні реакції (збліднення шкірних покривів, холодний піт, підвищена салівація, нудота, блювота), іменовані хворобою пересування або заколисування. По суті, заколисування є патофизиологическим вегетативним синдромом, що розвивається внаслідок неприродності амплітудночастотних характеристик стимуляції вестибулярного апарату, а також сенсорного конфлікту різних аферентних систем.

Патологічні реакції відображають симптоми різних захворювань рецепторного апарату і центральної нервової системи. Вони виникають внаслідок патологічної асиметрії на різних її рівнях. Ці реакції спонтанні, тобто спостерігаються без будь-якої додаткової стимуляції, і проявляються запамороченням, ністагмом, статичної та динамічної атаксией, тонічним відхиленням рук, а також вегетативними симптомами. Вегетативні симптоми зовні схожі з проявами заколисування, але мають інший генез.

Саме ці реакції необхідно навчитися оцінювати в першу чергу лікаря для диференціальної діагностики ураження вестибулярного апарату і центральної нервової системи.

У нормі спонтанна активність правого і лівого вестибулярного нерва в спокої однакова, тобто симетрична. У разі патології одного з лабіринтів ця симетрія порушується і виникає патологічна асиметрія. Оскільки вестибулярні ядра пов`язані з сенсорними, соматичними і вегетативними центрами, то виникають відповідні спонтанні патологічні вестібулосенсорних, вестібулосоматіческіе і вестибуловегетативних реакції у вигляді запаморочення, ністагму, порушення рівноваги (атаксії), блідості шкірних покривів, холодного поту, нудоти і блювоти.

Патологічної спонтанної вестібулосенсорних реакцією є запаморочення. При ураженні вестибулярного апарату запаморочення носить так званий системний характер, що означає можливість опису його хворим в системі координат. Найчастіше хворі описують вестибулярні запаморочення як обертання навколо них предметів навколишнього оточення справа-наліво або зліва-направо або обертання їх самих щодо предметів навколишнього оточення. Зсув простору вперед, назад (почуття перекидання), вгору-вниз (почуття провалювання) або зорове переломлення предметів відзначаються набагато рідше. Відчуття потемніння в очах, миготіння зірочок перед очима, відчуття слабкості не належать до системного запаморочення.

До патологічних вестібулосоматіческім реакцій відноситься спонтанний вестибулярний ністагм і порушення тонусу м`язів тулуба і кінцівок в порушення рівноваги.

Спонтанний вестибулярний ністагм має низку характерних ознак. Він складається з двох фаз - швидкою і повільною і є горізонтальноротаторним. Його напрямок оцінюють по швидкому компоненту, змушуючи фіксувати погляд хворого на вказівному пальці лікаря, відведеному на 300 в сторону на відстані 50 см від голови пацієнта.

При спостереженні за нистагмом доцільно використовувати окуляри великого збільшення +20 діоптрій для усунення впливу на ністагм фіксації зору. Отоларингологи для цієї мети застосовують спеціальні окуляри Френцеля або Бартельса.

За амплітудою розрізняють мелкоразмашістий, среднеразмашісти і великорозмашистий ністагм, по частоті - живий і млявий. Крім того, за силою реакції виділяють три ступеня ністагму. Ністагм I ступеня спостерігається при відведенні погляду тільки в сторону швидкого компонента. Ністагм II ступеня відзначається і при погляді прямо. Ністагм III ступеня проявляється при погляді в сторону швидкого компонента, прямо і в бік повільного компонента. При цьому вестибулярний ністагм не змінює свого напрямку, тобто в будь-якому положенні голови його швидкий компонент спрямований в одну і ту ж сторону.

Знаючи за результатами ендоскопічної картини локалізацію патологічного процесу у вусі, у напрямку ністагму можна судити про функції ураженого лабіринту. При лабиринтите виділяють три фази функціонального стану лабіринту. Спочатку відзначається роздратування лабіринту, що проявляється нистагмом в бік хворого вуха. У міру прогресування патологічного процесу роздратування лабіринту змінюється його пригніченням. Ністагм в цьому випадку буде направлений в здорову сторону. Через деякий час настає центральна компенсація функції ураженого лабіринту і спонтанний ністагм зникає.

Спонтанний ністагм не слід плутати з настановним нистагмом, що виявляється декількома поштовхами при крайньому ступені відведення очей. Це варіант норми. Спонтанний ністагм, на відміну від установчого, триває постійно. Щоб виключити можливість появи інсталяційного ністагму, необхідно дотримуватися відстань і кут відведення пальця лікаря від голови хворого.

Якщо спонтанний ністагм має ундулирующий характер і в ньому не можна виділити швидкої і повільної фаз, то це свідчить про екстралабірінтном (центральному) його генезі. Вертикальний, діагональний, різноспрямований (змінює свій напрямок при погляді в різні боки), конвергентний, монокулярний, несиметричний (неоднаковий для обох очей) ністагм також не є лабіринтовими.

Тонічна реакція рук найчастіше досліджується при вказівний пробі Барані, пробі Водак-Фішера і пробі вертикального листа Фукуда.

Вказівна проба Барані (пальці-пальцева, реакція промахивания) проводиться в положенні пацієнта сидячи. По черзі правою і лівою рукою він повинен потрапити вказівним пальцем в вказівний палець лікаря, розташований перед ним на відстані витягнутої руки. Проба виконується спочатку з відкритими, а потім закритими очима. У нормі людина впевнено потрапляє в палець лікаря обома руками як з відкритими, так і з закритими очима.

Проба Водак-Фішера. Обстежуваний сидить із закритими очима, витягнувши перед собою обидві руки. Вказівні пальці витягнуті, інші стиснуті в кулак. Лікар має свої вказівні пальці навпаки вказівних пальців пацієнта і в безпосередній близькості від них. Спостерігають за відхиленням рук щодо пальців лікаря. У здорової людини відхилення не відзначається.

Проба вертикального листа Фукуда. Пацієнт повинен написати вертикально на аркуші паперу послідовний ряд цифр, починаючи з одиниці, спочатку з відкритими, а потім із закритими очима. Проба виконується правою і лівою рукою. Рука обстежуваного повинна знаходитися навісу. У нормі відхилення від вертикалі не перевищує 100.

При ураженні вестибулярного апарату у всіх пробах спостерігається відхилення обох рук (або промахивание) в будь-яку одну сторону. При наявності спонтанного ністагму напрямок цього відхилення збігається з його повільної фазою.

Патологічним вестібулогенним нистагмом є прессорний ністагм (фістульний симптом) найчастіше спостерігається при епітимпаніті, коли є дефект кісткової стінки горизонтального полукружного каналу в області його виступу в печеру. У такого хворого можна спостерігати закономірності ністагму, виявлені Евальд. Викликається прессорний ністагм натисканням на козелок, тому деякі лікарі називають методику виявлення фистульного симптому козелковой пробою. Більш надійно прессорний ністагм можна викликати створенням позитивного тиску в зовнішньому слуховому проході за допомогою балона Политцера. Механізм виникнення прессорного нистагма показаний на рис. 1.3.7.

Мал. 1.3.7

Певну діагностичну цінність має дослідження позиційного ністагму і позиційного запаморочення, описової Беліновим (1908) і Барані (1921). Запаморочення і ністагм з`являються на деякий час лише в певному положенні хворого або ністагм при зміні положення змінює свій напрямок і інтенсивність. При виявленні цього феномена голова не повинна змінювати положення відносно тулуба. За класифікацією Нілена (Nylen C., 1950) виділяють три типи позиційного ністагму. Ністагм I типу з`являється в різних положеннях хворого і має різне спрямування. Ністагм II типу завжди направлений в одну сторону, але змінює лише свою інтенсивність. При ністагмі III типу його напрямок і характер непостійні. Позиційний ністагм за даними Г.М.Грігорьева (1962) найчастіше має центральний генез. Лише в разі виявлення позиційного ністагму II типу можна запідозрити патологію лабіринту, так як напрямок його не змінюється.

Позиційний ністагм необхідно відрізняти від нистагма укладання, який проявляється протягом невеликого проміжку часу відразу після швидкої зміни положення тіла пацієнта. Цей тип ністагму нагадує установчий ністагм.

Причиною періферічекого позиційного синдрому за даними Барбера (Barber, 1964) e І.Б.Солдатова (1980) може бути захворювання, що отримало назву "купулолітіаз" e приводить до звапнінню купули заднього полукружного каналу. E? Iia oiai, виникнення позиційного запаморочення і ністагму можливо внаслідок порушення нормального механізму центрального гальмування вестибулярних реакцій, необхідного при постійному гравітаціоннозавісімом зміщенні рецепторів лабіринту.

Повороти і нахили голови щодо тулуба у деяких хворих викликають інший тип ністагму - шийний ністагм і шийна запаморочення, що частіше за все є наслідком остеохондрозу шийного відділу хребта з синдромом хребетної артерії (синдром Барре-Льеу), що супроводжується порушенням внутрішньочерепного кровообіг в вертебральнобазілярном басейні.

Порушення рівноваги - атаксія, підрозділяється на статичну і динамічну.

Статичну атаксія досліджують в позі Ромберга з відкритими і закритими очима, доповнюючи її витягуванням рук вперед. Обстежуваний стоїть, зблизивши ступні, щоб їх шкарпетки і п`яти сопрікасасалісь. З обережністю слід користуватися так званої "сенсибілізованої" позою Ромберга, так як це неприродне положення тіла, в якому навіть здоровій людині складно зберігати стійку рівновагу.

Спостерігаючи за хворим в позі Ромберга, слід пам`ятати, що у здорової людини підтримання рівноваги не вимагає ніяких зусиль, хоча, все ж, цей процес можна охарактеризувати як "стійке нерівновага". У нормі тіло людини постійно робить невеликі коливання, які, по суті, є послідовними установочними реакціями, що перешкоджають самочинному падіння. При атаксії тіло хворого схильне до великих коливань, які виникають через несвоєчасну корекції пози, що виникає в результаті ряду причин: ураження вестибулярного апарату, пропріоцепторів, мозочка та інших структур центральної нервової системи. Якщо пацієнт все ж здатний стояти або ходити, то його руху є проявом "нестійкої рівноваги". Крайнім ступенем порушення функції рівноваги служить неможливість підтримки вертикальної пози і вимушене горизонтальне положення. В цьому випадку не перевіряється функція статичного і динамічного рівноваги, обмежуються дослідженням запаморочення, ністагму і спонтанних вегетативних реакцій.

Динамічну атаксія виявляють при ходьбі пацієнта по прямій з відкритими і закритими очима, а також при виконанні "крокуючого" тесту Фукуда.

Дослідження ходьби по прямій, особливо з закритими очима, краще проводити в довгому вузькому коридорі з дотриманням страховки хворого від падіння.

I? E auiieiaiee "Oaaa? Uaai" тесту Фукуда пацієнта просять марширувати з закритими очима на місці, високо піднімаючи ноги. При цьому може спостерігатися розворот тіла вправо або вліво, що супроводжується іноді зміщенням вперед або назад. У нормі допускається розворот тіла до 200.

Вестибулярна атаксія характеризується відхиленням тіла при стоянні і ходьбі в одну сторону. При наявності ністагму напрямок відхилення тіла збігається з напрямком його повільного компонента. У цю ж сторону спостерігається і відхилення витягнутих вперед обох рук. Отже, тонічні реакції тулуба і кінцівок збігаються з повільною (тонической) фазою ністагму. У такому випадку говорять про гармонійний (відповідному) їх характер.

Характерною ознакою вестибулярної атаксії є зміна напрямку відхилення тіла при повороті голови. Так, якщо людина спочатку відхилявся вправо, то після повороту голови вправо він буде відхилятися назад.

Атаксія, як і ністагм, також може бути не вестибулярного генезу. Крім вестибулярної атаксії виділяють сенситивну і мозжечковую атаксії, які, по суті, є різними варіантами проприоцептивной атаксії.

Сенситивная атаксія виникає при ураженні пропріоцептивної чутливості (провідників в задніх стовпах спинного мозку при спинний сухотке, фолікулярному мієлозі і ін. Захворюваннях). Статика страждає рідко. Характерна динамічна атаксія, значно більш виражена при отсутсвии зорового контролю. Хворі не можуть дотримуватися заданого напрямку руху. Вони йдуть великими кроками, тупаючи і широко розкидаючи ногі.Такая хода виникає через отсутсвия зворотного зв`язку від прпріоцепторов про результат руху.

Мозочкова атаксія є наслідком ураження безусловнорефлекторного центру рівноваги - мозочка. В даному випадку проприоцептивная чутливість і функція вестибулярного апарату збережені. Атаксія з`являється через порушення їх всзаімодействія в мозочку. Як і при сенситивной атаксії, найбільше страждає динамічна координація рухів, але на відміну від неї, вимикання зору не посилює атаксія. При атаксії мозочка руху хворого нагадують ходу п`яної, який здатний дотримуватися обраний напрям руху, але йдучи до намеченнной мети, значно ухиляється в обидві сторони. Такі відхилення виникають через невчасність корекції мозочком надлишкового інерційного руху тіла. Патологія мозочка викликає переважне відхилення тіла при ходьбі в бік ураження.

Спостерігається також відхилення в бік або опускання однієї з витягнутих вперед рук (на стороні ураження мозочка). При вказівний пробі хворий так само промахується, тільки цією рукою в бік ураження.

Діагностиці ураження мозочка сприяє виявлення мозочкових неврологічних симптомів: интенционного тремтіння, адіадохокінез дизартрії і порушення флангової ходи.

Дизартрія при ураженні мозочка проявляється розтягнутої, скандованою промовою.

Інтенціонное тремтіння виявляється при пальценосовой пробі, коли хворого просять кілька разів по черзі вказівними пальцями правої і лівої руки з положення відведення в сторону торкнутися кінчика свого носа.

Проба на діадохокінез полягає у швидкій зміні пронации і супінації витягнутих вперед рук. Пацієнт виконує її з закритими очима.

Хворий з ураженням мозочка не може виконати пробу з флангової ходою (рухатися приставними кроками вправо або вліво) в сторону ураженої частки мозочка.

Необхідно підкреслити, що спонтанний мозжечковий ністагм також спрямований в бік ураження, тобто на відміну від вестибулярного ністагму, його повільний компонент дисгармонійний (протилежно спрямований) відхилення тулуба і рук.

Спонтанні вестибуловегетативних реакції у хворих виявляються зблідненням шкіри, холодним потом, підвищеним слиновиділенням, нудотою і блювотою.

Периферичний вестибулярний синдром може бути лабіринт і корінцевого генезу. Їх об`єднує наявність всіх трьох типів патологічних реакцій (сенсорних, соматичних і вегетативних), так як лише в стовбурі головного мозку відбувається поділ на окремі тракти. Отже, ці реакції обов`язково проявляються в асоціації. Тонічні компоненти ністагму та інших соматичних реакцій збігаються за напрямком, тобто гармонійні.

Загальною ознакою периферичного вестибулярного синдрому є зниження слуху. При лабіринтовому синдромі воно виникає внаслідок розташування рецепторів вестибулярного апарату і кортиева органу в єдиному Ендолімфатичне просторі перетинкового лабіринту, а при корешковом - найчастіше від здавлення преддверноуліткового нерва невриноми - доброякісною пухлиною VIII нерва.

При периферичному синдромі компенсація вестибулярних порушень відбувається досить швидко за рахунок збережених структур центральної нервової системи.

Лабіринтовий синдром характеризується фазностью течії при лабиринтите або приступообразно при хворобі Меньєра. При хронічному гнійному отиті іноді відбувається руйнування кісткової стінки латерального полукружного каналу з утворенням фістули лабіринту, про що судять по Пресорний ністагм, виявляти прессорной пробою.

Корінцевий синдром включає в себе симптоми ураження, що проходять у внутрішньому слуховому проході разом зі статоакустіческім нервом, лицьового і проміжного нервів: параліч мімічної мускулатури особи, сухість ока, порушення смаку на передніх 2/3 мови і слиновиділення. Всі симптоми ипсилатерально.

Для виявлення порушення смаку застосовують методику електрогустометріі. В умовах військової частини можна користуватися кристалами кухонної солі або цукру. Їх наносять на кінчик язика по черзі справа і зліва, прополіскуючи після кожного дослідження полоти рота водою.

Асиметрію сльозовиділення найпростіше виявити за допомогою тесту Ширмера. Смужки фільтрувального паперу шириною 5 мм і довжиною 5 см з одного краю згинають під гострим кутом на відстані 1 см. Цю частину папірці, відтягнувши нижню повіку, водять в кон`юнктивальний мішок (рис. 1.3.8). Досліджують одночасно обидва ока. Оцінюють рівномірність промокання папірців (рис. 1.3.9.).

Мал. 1.3.8

Мал. 1.3.9

Найважливішими критеріями диференціальної діагностики периферичного вестибулярного синдрому від центральних поразок є дисоціація сенсорного, соматичного і вегетативного компонентів патологічної реакції і дисгармонізації векторіального соматичних реакцій.

Дисгармонізації полягає в невідповідності напрямки тонічних компонентів соматичних реакцій (ністагму, відхилення тулуба і кінцівок). Ця ознака детально розглядався при описі поразки мозочка.

Дисоціація проявляється в отсутсвии одного або декількох компонентів реакції або різного ступеня їх вираженості (Благовіщенська Н.С., 1990).

Загальною ознакою центральних синдромів запаморочення і атаксії є кохлеовестібулярние дисоціація, при якій не стардает слух ..

Заднечерепной тип дисоціації виражається невідповідністю вираженого спонтанного ністагму слабкої виразності запаморочення, реактивного промахивания рук і вегетативних реакцій.

Діенцефальногіпоталаміческій тип дисоціації манифестируется вираженими вегетативними реакціями при проведенні калоріческой проби, загальмованістю і відсутністю калорического ністагму і реакції відхилення рук. Спонтанні реакції не спостерігаються.

Підкорковий тип дисоціації при ураженні глибоких лобнотеменновісочних асоціативних відділів головного мозку відрізняється вираженим запамороченням при загальмованості експериментальних соматичних реакцій.

Другий спільною особливістю центральних поразок є велика тривалість процесу компенсації і нестійкість її. Особливо це характерно для судинної патології головного мозку.

При описі типів дисоціації згадується про вираженість експериментальних вестибулярних реакцій. В даному випадку необхідно ще раз підкреслити, що реакції ці вестибулярного генезу, тобто викликаються стимуляцією вестибулярного апарату, але свої відмінні риси вони набувають завдяки системності. В діагностичному плані важливо підкреслити, що експериментальні вестібулогенние реакції, будучи патфізіологіческімі у здорової людини, схильні до закономірним адаптивним змінам (пригнічення). Тому їх вкрай складно оцінювати кількісно. Точна кількісна оцінка експериментальних вестібулогенних реакцій у хворих взагалі скрутна, так як в даному випадку мимоволі змішується норма з патфізіології і патологією. Ось чому поки їх слід оцінювати тільки якісно.

Будь-яка експериментальна проба у хворого таїть в собі ризик погіршення його стану, тому їх проводять за суворими показаннями в разі неможливості постановки діагнозу по спонтанним патологічних реакцій.

Найбільш оптимально виконання якісної калоріческой проби по В.І.Воячеку.Такая проба полягає у вливанні в вухо 100 мл води кімнатної температури за 10 с. З огляду на досвід Н.С.Благовещенской (1990), пробу краще проводити у лежачого на ліжку хворого з витягнутими вперед руками, що дозволяє оцінити крім ністагму і реактивне відхилення рук. У напрямку відхилення рук і напрямку ністагму можна судити про їх гармонійності. Одночасно оцінюється вираженість запаморочення і вегетативних реакцій.

Наявність калорического ністагму свідчить про збереження фукнции вестибулярного апарату. При негативній калоріческой пробі і вираженому зниженні слуху перевіряється слухова функція криком з заглушением протилежного вуха тріскачкою Барані, що виключає переслуховування. Негативний результат обох проб дозволяє припустити, що функція вушного лабіринту втрачена.

Наявність пефораціі барабанної перетинки є протипоказанням для вливання води в вухо.

Діагностиці стовбурових поразок сприяє оптокинетического ністагм. Він виникає при обертанні оптокинетического барабана з чорно-білими смугами перед обличчям хворого на відстані 30-50 см (рис. 1.3.10). Оптокинетического ністагм порушується при ураженні вестибулярних ядер, медіального поздовжнього пучка, ядер окорухових нервів і мозочка. При периферичному вестибулярному сідроме (внаслідок патологічного імбаланса в вестибулярних ядрах) його зміни носять лише кількісний характер і не супроводжуються дізрітмія, повним випаданням реакції або порушенням форми ністагменних циклів.

Ріс.1.3.10

Для систематизації результатів дослідження в клініці отоларингології Військово-медичної академії В.І.Воячеком запропонований вестибулярний паспорт (табл. 3.1)

Таблиця 3.1

вестибулярний паспорт

Відео: Крісло Барані (для перевірки вестибулярного апарату)

В и в о д: переважання збудливості лівого лабіринту.



Теплотворний ністагм в даному випадку оцінюється по його наявності або отсутсвии при якісної калоріческой пробі В.І.Воячека.

Для вивчення поствращательного нистагма проводять клінічну обертальну пробу Барані (обертання пацієнта з закритими очима в кріслі Барані - 10 оборотів за 20 з спочатку вправо, а потім через 5 хв. Вліво)

При наявності спонтанного ністагму теплотворний і поствращательного ністагм не досліджує, так як факт асиметрії збудливості встановлений.

Висновок про поразку лабіринту робиться не тільки за даними вестибулометрії, а й на підставі клінічної і отоскопической картини захворювання.

Вимкнення лабіринту супроводжується відсутністю калоріческой реакції з відповідної сторони. По завершенні центральної компенсації тривалість поствращательного ністагму буде симетрично зменшена до 5-10 с. Виявлення прессорного ністагм дозволяє запідозрити у хворого епітимпаніт з фістули горизонтального полукружного каналу.

В отоларінгологічних клініках застосовують ряд додаткових сучасних методів дослідження сенсорних, соматичних і вегетативних реакцій. Ці методи об`єднує прагнення до використання технічних пристроїв для строго дозованої стимуляції вестибулярного апарату і об`єктивної реєстрації реакцій. Їх можна поділити на три групи: оцінки функції рівноваги, отолітометріі і ністагмометріческой діагностики.

У першій групі методів оцінки функції рівноваги використовуються кефалографія, стабілографія і телекорпорографія.

Кефалографія полягає в реєстрації коливань тіла людини в положенні стоячи за допомогою пристрою, укріпленого на голові випробуваного. Це пристрій кожну секунду ставить мітку на розташованому горизонтально над головою екрані. Дослідження проводиться протягом однієї хвилини. Аналізується щільність розподілу 60 точок, отриманих при коливаннях тіла людини, за спеціальною координатної сітки, що складається з дев`яти концентричних кіл. За спеціальною формулою розраховують коефіцієнт кефалографіі (Ркфг), що відображає співвідношення кількості точок в центральному колі і інших колах (Базаров В.Г., 1989).



n + (n1? N)

Ркфг = ------------------,

60



n - кількість точок в центральному круге- n1 - кількість точок за межами центрального кола-N - номер кола, найбільш віддаленого від центру, в якому є точки- 60 - загальна кількість точок. Чим більше точок виявиться на периферії, тим більше буде коефіцієнт кефалографіі. У нормі цей коефіцієнт не перевищує 4. При проведенні тесту обов`язково зазначають напрямок відхилення голови і тулуба.

Стабилография - метод оцінки рівноваги за допомогою електронної реєструє платформи, на якій стоїть випробуваний. Для регістаціі коливань центру тиску випробуваного на платформу використовується двоканальний самописець, який відображає окремо коливання тіла у фронтальній і сагітальній площинах. Графіки цих коливань називаються стабілограмми.

В даний час реєстрація та математична обробка проводиться за допомогою комп`ютера, тому метод отримав назву комп`ютерної стабілографії. Мікропроцесорна техніка дозволяє повністю відтворити і проаналізувати динаміку коливань тіла людини. Крива, що відображає переміщення центру тиску людини по площині опори називається статокінезіограммой.

Комп`ютерна стабілографія сприяє об`єктивізації ознак різних видів атаксий. Накопичується база даних про хворих дозволяє проводити диференційну діагностику, враховувати індивідуальну норму людини, аналізувати зміну функції рівноваги в процесі розвитку захворювання.

Телекорпорографія може використовуватися для дослідження як статичної, так і динамічної атаксії. На голові, плечах, а при необхідності і на інших місцях, тіла і кінцівок пацієнта знаходяться спеціальні датчики, переміщення яких фіксується телекамерою, розташованої зверху. Пацієнт виконує різні кордінаціонние проби. Комп`ютерна обробка телевізійного зображення дозволяє проаналізувати якість їх виконання, а за допомогою відеомагнітофона можна неодноразово переглянути процедуру обстеження.

Другу групу методів становить отолітометрія, за допомогою якої вивчають отолитовой тоническую реакцію противовращения очей - компенсаторний поворот очей.

При повільному нахилі голови вправо або вліво очі людини до певної міри зберігають своє початкове положення по відношенню до зовнішнього простору для збереження в незмінному вигляді зорового сприйняття об`єктів навколишнього оточення. Копенсаторний поворот очей також виникає при ізольованому дії прямолінійного прискорення без кутового.

Розрізняють пряму і непряму отолітометрію.

Пряма отолітометрія проводиться при хитанні на четирехштангових гойдалках К.Л.Хілова, у яких майданчик здійснює возвратнопоступательние коливання не як у звичайних гойдалок - по дузі, а залишаючись постійно паралельно підлозі. Випробуваний знаходиться на майданчику гойдалок лежачи на спині або на боці. Тонічні рухи очей реєструють за допомогою електрокулографіі, використовуючи підсилювач постійного струму або підсилювач змінного струму з великою постійною часу.

Непряма отолітометрія заснована на феномені "послідовного зорового образу". Aieuiie neaeo ia eooaoea a oaiiii приміщенні. Вертикальної щілинною лампою, розташованої на рівні його очей на відстані 25 см, проводиться спалах світла. На сітківці виникає суб`єктивного послідовний образ у вигляді вертикальної смужки, зберігається 1-3 хв. Потім пацієнта укладають на бік. Він відкриває очі і встановлює рухливу стрілку кола, що знаходиться перед його обличчям, паралельно зорового образу. Лікар вимірює кут відхилення стрілки від горизонталі.

За допомогою отолітометріі оцінюють асиметричність компенсаторного повороту очей, яка в нормі не повинна перевищувати 1-20. За даними різних авторів величина компенсаторного повороту очей у здорової людини знаходиться в межах 14-220.

Третю групу методів об`єднує дослідження експериментального ністагму.

В даний час для реєстрації руху очей у хворих в основному використовується електроокулографія. Стосовно до вивчення нистагма вона отримала назву електроністагмографію. Ця методика заснована на наявності корнеоретінального потенціалу очі. Цей диполь очі, переміщаючись, змінює електричні властивості навколишніх тканин, що реєструється елетроди, розташованими по краях очниць. Електричний сигнал через попередній підсилювач подається на реєструючий пристрій. У найпростішому варіанті це електрокардіограф або енцефалограф. У електроенцефалографії є свій блок предусилителей. Сучасний вітчизняний одноканальний електрокардіограф "Iaeuo" iaeaaaao ainoaoi? Ii iiuiui oneeeoaeuiui o? Aeoii,? Oi iicaieyao? Aaeno? E? Iaaou ei ienoaaiia? Aiio без використання додаткового підсилювача. Для цього два плоских електроди з нержавіючої сталі, посрібленою латуні або срібла діаметром 5-10 мм фіксують у зовнішніх кутів очей (в скроневій області) і з`єднують кабелями (наприклад, II стандартного відведення) з електрокардіографом. Індиферентний електрод накладають на передпліччя.

За допомогою ністагмографіі вдається в набагато більшому відсотку випадків виявити спонтанний і позиційний ністагм, так як дослідження можна проводити при закритих очах пацієнта, що виключає фіксацію погляду.

Для проведення кількісної оцінки ністагменной реакції попередньо виробляють калібрування, реєструючи відхилення очей на 300. Загальноприйнято встановлювати полярність підключення окулографіческіх електродів до кардіограф так, щоб рухи очей вправо відповідали відхилення пера самописця вгору.

Сучасні окулографіческіе методики припускають комп`ютерну реєстрацію та обробку ністагму. Робляться спроби побудови комп`ютерних діагностичних моделей на основі ністагмометріі. В останні роки з`явилася комп`ютерна телеокулографія (відеоністагмографія) - метод безпосередньої реєстрації рухів очей за допомогою мінітелекамери, укріпленої на голові випробуваного.

Ністагменную реакцію вивчають при проведенні калорических і обертальних проб.

Перевагою калорических тестів вважається можливість односторонньої стимуляції, а недоліком - вплив на реакцію різних екстралабірінтних факторів.

Для калорізаціі вуха використовують спеціальні отокалоріметри або ультратермостат, що дозволяють дозувати температуру рідини. При протипоказання до вливання води (перфорація барабанної перетинки) застосовують калорізаціі повітрям.

Запропоновано багато калорических тестів, серед яких основними є монотермальний холодової, бітермальним, конфліктний, потенціюючий, пороговий, синусоїдальний.

Варіантами монотермального холодового тесту є калорические проби Воячека і Благовіщенській. При конфліктної пробі проводиться вливання води однієї температури одночасно в обидва вуха. При потенціює тесті в одне вухо вливається холодна вода, а в інше - тепла. Граничний тест передбачає поступове збільшення обсягу дрібно вливаємо рідини однієї температури до моменту появи калорического ністагму. При синусоїдальної калоріческой пробі температура рідини змінюється за синусоїдальним законом.

Найбільш широке поширення отримав бітермальним теплотворний тест G.Fitzgerald, C.Hallpike (1942), i? E eioi? Ii iauai aiau? Aaai 400 мл, зрошення за один раз триває 40 с, температура води 30 і 440С (? 70С від температури тіла ). За швидкістю повільної фази калорического ністагму (в фазі кульмінації) порівнюють чотири отриманих нистагма попарно двічі. Перший раз зіставляють ністагм від калорізаціі одного і іншого вуха незалежно від температурного фактора. Другий раз зіставляють право- і левонаправленнние ністагм без урахування боку стимуляції. Таким чином з`ясовують асиметрію по лабіринту і по напрямку ністагму. Асиметрія по лабіринту говорить на користь поразки вестибулярного апарату. Дирекційні переважання ністагму свідчить про зміни в центральних структурах вестібулоокуломоторной реакції. Складність інтерпретації результатів полягає в тому, що одночасно виявляється і асиметрія по лабіринту і дирекційного переважання ністагму. У нормі допускається асиметрія право- і левонаправленного ністагму і асиметрія по лабіринту до 25%.

Обертальні проби також проводяться за допомогою спеціальних програмованих електромеханічних стендів, що дозволяють вибирати програму обертання і його параметри. Обстежуваний обертається в положенні сидячи на кріслі, яке приводиться в рух електродвигуном, керованим програмним пристроєм. Основними програмами обертання є трапецеїдальних, трикутна купулометріческая і синусоїдальна. Крім того, за допомогою обертальної проби вивчаються поріг обертального ністагму, в нормі становить 5-70 / с2.

Основним недоліком трапецеидальной програми є те, що між періодом дії позитивного і негативного кутового прискорення є так зване "плато", коли пацієнта протягом хвилини обертають з рівномірною швидкістю. Після закінчення дії позитивного і негативного кутового прискорення триває імпульсація з ампулярних рецепторів, так як купули під дією пружних сил повільно повертаються в початкове положення. Але ністагменная реакція і після цього не закінчується через слідів процесів в центральній нервовій системі, які особливо виражені в умовах отсутсвия зорового контролю за навколишнім оточенням. На це явище вперше звернув увагу Р.Барані, назвавши його детонацією в нервових центрах. У 1915 році за відкриття центральних механізмів обертального ністагму і конвекційну теорію калорического нистагма він був удостоєний Нобелівської премії.

Цим же недоліком володіє і купулометріческая програма, за допомогою якої передбачалося вивчати зміна поствращетельного ністагму при зростаючій величині стоп-стимулу. У цій пробі пацієнта обертають з підпороговим прискоренням до досягнення швидкості 30, 60, 900 / c, а потім за одну секунду зупиняють крісло.

Синусоїдальна (маятникова) обертальна проба нагадує природні повороти голови вправо і вліво. При ній позитивне кутове прискорення змінюється негативним. Пацієнт обертається вправо-вліво в секторі до 1800 з різним періодом. При проведенні цієї проби необхідно дотримуватися такі режими стимуляції, які відповідають природним умовам функціонування купулоендолімфатіческой системи, тому амплітуда коливань не повинна перевищувати 1800, а період - 10 с.

Негативним моментом при проведенні будь-якої калоріческой і обертальної проби є закономірне пригнічення ністагменной реакції через пасивне положення пацієнта і відсутності зорової інформації про навколишнє оточення. В даному випадку мова йде про неприродності поєднання аферентації різної модальності про положення голови і тіла в просторі. Нестабільність характеру асиметрії нистагма встановлена і при обертанні по синусоїдальної програмі. Асиметрія багаторазово змінюється не тільки по величині, але і по знаку, що позбавляє інформативності цей традиційний діагностичний критерій (Усачов В.І., 1993).

Недоліки існуючих методів дослідження вестибулярного апарату багато в чому криються в абсолютизації його ролі в організмі. Вивчення функції рівноваги, установки тіла, голови і очей в просторі вимагає глибокого оволодіння методологією цілісного системного мислення. У той же час, для диференціальної діагностики ураження вестибулярного апарату і центральної нервової системи у хворих із запамороченням і атаксією, найчастіше, досить вміння оцінки спонтанних вестибулярних реакцій і простих методів неврологічної діагностики.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!