Веснянки на райдужці, коричневі плями і множинні пухлини на шкірі та інші ознаки нейрофіброматозу
 |
| Нейрофіброматоз. Пухлини на шкірі є м`які куполоподібні папули або вузли, які мають характерний фіолетовий відтінок. Більшість з них доброякісні. |
 |
| Вузлики Лиша. Вузлики Лиша є пігментовані меланоцітіческіе гамартоми райдужки ока. Вони безсимптомно, з віком їх кількість зростає. |
Нейрофіброматоз - це спадкове захворювання шкіри і центральної нервової системи, що має як мінімум сім клінічних варіантів. Найбільш поширеним варіантом є нейрофіброматоз типу I. Це захворювання також називається хворобою Реклингхаузена.
Нейрофіброматоз успадковується по аутосомно-д-мінантному типу, проте 50% випадків виникають внаслідок нової мутації. Поширеність захворювання оцінюється як 1: 3000. Воно вражає в рівній мірі і чоловіків, і жінок.
Патогенез нейрофіброматозу пов`язаний з дефектом гена Нейрофібромін. Нейрофібромін є супрессором виробництва ras-протоонкогенов, і його втрата призводить до прогресії пухлини.
Клінічна картина нейрофіброматозу
Клінічно нейрофіброматоз характеризується наявністю плям типу "кави з молоком", нейрофібром і плям типу веснянок в пахвовій і паховій областях, вузликів Лиша на райдужці очей і дефектів опорно-рухової системи.
Плями типу "кави з молоком" - самі ранні прояви нейрофіброматозу. Коричневі папули можуть з`являтися в грудному віці. Після 2 років життя їх розмір збільшується. Розмір плям піддається сильним коливанням. Деякі з них мають гладкі краю, інші - неправильні обриси. Множинні дрібні вогнища в пахвовій області називаються пахвовими веснянками. Це патогномонічний ознака нейрофіброматозу. У пацієнтів можуть виявлятися плями типу "кави з молоком" як ізольовані явища. Такі плями виявляють також при туберозному склерозі, анемії Фанконі і синдромі Мак-К`юна-Олбрайта.
Плями типу "кави з молоком" розташовані безладно і являють собою світло-або темно-коричневі плями, кількість і розмір яких зростають в перші 5 років життя-присутність більше 6 плям, діаметр яких перевищує 5 мм, передбачає наявність нейрофіброматозу типу I. Специфічною ознакою цього захворювання є плями типу ластовиння в паховій і пахвовій областях (симптом Кроув).
Нейрофіброми мають рожевий колір або колір шкіри і є пухлини на ніжці, які можуть бути болючими. Їх кількість варіює від декількох до сотень тисяч. Нейрофіброми можуть з`являтися в дермі і підшкірному шарі приблизно з 5-річного віку, але типово вони починають виникати в пубертатний період, а з віком і при вагітності їх кількість збільшується.
Плексиформні нейрофіброми виникають по ходу периферичних нервів, створюючи великі хворобливі вузли або нечітко обмежені маси, часто з гіперпігментацією і гіпертрихоз на поверхні. Плексиформні нейрофіброми є приблизно у 20% пацієнтів з нейрофіброматозом. Якщо ці пухлини присутні, це сильний діагностична ознака на користь нейрофіброматозу.
Малигнизация шкірних невральних пухлин настає у 2% пацієнтів, але у віці до 40 років такі випадки зустрічаються рідко.
Вузлики Лиша є безсимптомні гарматоми на райдужці і зустрічаються більш ніж у 90% пацієнтів з нейрофіброматозом старше 6 років. Іноді їх помилково приймають за веснянки. Всі дорослі з нейрофіброматозом у віці 21 або за мають вузлики Лиша. Для виявлення вузликів Лиша потрібно огляд очей із застосуванням щілинної лампи. У 2/3 пацієнтів є гліоми зорового нерва вони зазвичай безсимптомні, але можуть призводити до сліпоти.
Спостерігаються й інші пухлини ЦНС, в порядку зростання частоти це: астроцитоми, менінгіома, вестибулярна шваннома і епендимоми.
У пацієнтів можуть спостерігатися епілептичні припадки, нездатність до навчання, погана координація і гідроцефалія.
Пухлини, що не належать до ЦНС і зустрічаються при нейрофіброматозі, включають нейрофібросаркому, рабдоміосаркому, феохромоцитому і пухлина Вільмса.
З аномалій судин нирок може спостерігатися стеноз ниркової артерії.
До аномалій скелета відносяться карликовість, сколіоз, дисплазія крил клиноподібної кістки і макроцефалія.
Проблеми взаємин з людьми і психологічної адаптації часто виступають на перший план в підлітковому віці.
діагностика нейрофіброматозу
При діагностиці нейрофіброматозу магнітно-резонансна томографія головного і спинного мозку може показати наявність різних пухлин ЦНС.
Гістологічно нейрофіброми представляють собою чітко окреслені, неінкапсулірованние скупчення дрібних нервових волокон і веретеноподібних клітин з хвилястими ядрами в дермі.
Можливе проведення генетичного тестування.
Існує безліч варіантів тяжкості захворювання. При пухлинах ЦНС можуть порушуватися зорова і когнітивна функції.
З віком розміри і кількість пухлин у пацієнта збільшуються. Загрозливі для життя ускладнення можуть включати епілептичні припадки, підвищення внутрішньочерепного тиску, судинні ускладнення, обумовлені гіпертензією, і злоякісне переродження.
Диференціальний діагноз включає синдром Мак-К`юна-Олбрайта, синдром Нунан і синдром Протеуса. Консенсус по критеріям діагностики був прийнятий в 1987 р Національним інститутом охорони здоров`я. Ці критерії вимагають наявності двох або більше з таких ознак:
- Шість або більше плям типу "кави з молоком" діаметром не менше 5 мм у дітей допубертатного віку і діаметром не менше 15 мм у дорослих;
- Дві або більше нейрофіброми будь-якого типу або одна плексиформна нейрофіброма;
- Плями типу веснянок в пахвовій або паховій областях;
- Гліоми зорового нерва;
- Два або більше вузликів Лиша;
- Характерний кістковий вогнище, такий як дисплазія клиноподібної кістки або витончення компактного речовини довгих трубчастих кісток з псевдоартрозів або без нього;
- Наявність родича першого ступеня споріднення (батьки або кровного брата або сестри) з нейрофіброматозом I.
Вузлики Лиша рідко зустрічаються серед населення, тому їх наявність у людей старше 6 років, у яких підозрюють нейрофіброматоз, є діагностичною ознакою.
Точний діагноз нейрофіброматозу неможливий до досягнення періоду статевого дозрівання. Плями типу "кави з молоком" і нейрофіброми необов`язково є діагностичними ознаками нейрофіброматозу, якщо вони не асоціюються з іншими ознаками і не задовольняють перерахованим вище критеріям.
Результати інструментальних методів неврологічного дослідження пацієнта з нейрофіброматозом при відсутності симптомів суперечливі. Судоми, гіпертензія і зміни опорно-рухового апарату можуть бути показаннями до радіологічному дослідженню в ранньому перебігу захворювання.
Діти з множинними плямами типу "кави з молоком", які не задовольняють діагностичним критеріям нейрофіброматозу I, повинні щорічно проходити такі обстеження:
- дослідження очей у перші 10 років життя (пошук гліом зорового нерва);
- оцінка розвитку дитини;
- моніторинг на сколіоз;
- повне неврологічне обстеження;
- скринінг артеріального тиску.
лікування нейрофіброматозу
Лікування пацієнта з нейрофіброматозом проводиться із залученням консультантів різних спеціальностей під постійним контролем лікаря, офтальмолога, невролога та дерматолога. У дітей необхідно уважно стежити за зміною розмірів голови і артеріальним тиском. Гіпертензія у дитини може вказувати на стеноз ниркової артерії. У дорослого можна припустити феохромоцитому.
При наявності показань пацієнт повинен отримати консультацію ортопеда, психіатра і нейрохірурга.
Родичі першого ступеня повинні пройти скринінг на наявність шкірних і офтальмологічних ознак нейрофіброматозу. Рекомендується генетичне консультування пацієнтів та їх родичів. Шанс успадкування становить 50% з майже 100% пенетрантностью. Пацієнти, які успадковують цей ген, демонструють клінічні ознаки нейрофіброматозу I.
Офтальмолог повинен провести дослідження із застосуванням щілинної лампи на наявність вузликів Лиша. Ці осередки високоспецифічні для нейрофіброматозу I.
Т.П.Xебіф
