Завдання 7. Поєднаний гестоз середнього ступеня

Вагітна Ж., 30 років, поступила в пологовий будинок 4 червня напрямку жіночої консультації. Скарги на набряки гомілок.

З анамнезу. Росла і розвивалася відповідно до віку, З перенесених захворювань відзначає гостру двосторонню пневмонію в дитинстві. Протягом останніх чотирьох років страждає нейро-циркуляторної дистопією за гіпертонічним типом. Менструації з 14 років по 4 дня, через 27 днів, виділення помірні. Остання менструація 20-24 жовтня

Справжня вагітність друга. Пологи мають бути другі. Перша вагітність 3 роки тому закінчилася терміновими пологами дитиною чоловічої статі, вагою 3500 г, зростом 50 см, в задовільному стані. Перша вагітність і пологи протікали на тлі артеріальної гіпертензії, АТ піднімалась до 145 / 90-150 / 90 мм рт. ст., з другої половини вагітності постійно спостерігалися набряки гомілок.

З приводу цієї вагітності в жіночій консультації спостерігається з 7 тижнів, регулярно. Перша половина вагітності протікала без ускладнень. З 30 тижнів середня прибавка ваги 500 г в тиждень, з`явилися набряки гомілок.

Status praesens. Загальний стан задовільний. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки бліді, помірно вологі. Ps 80 в хв, АТ 140 / 90-150 / 90 мм рт. ст. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. Набряки гомілок, передньої черевної стінки.

Status obstetricus. Розміри таза: 27-30-32-21 см. Живіт збільшений в об`ємі за рахунок вагітної матки. Матка в підвищеному тонусі, розслабляється. Дно матки на середині відстані між пупком і мечовидним відростком. ОЖ 85 см, ВДМ 30 см. У дні матки пальпується об`ємна м`яка частина плода, в правій половині - велика рівномірна майданчик, в лівій - дрібні частини, в нижньому матковому сегменті - більш щільна, округла, з чіткими контурами, рухома над входом в малий таз частина плода. Серцебиття плоду ритмічне, глухе, 130 уд / хв, праворуч нижче пупка.

Піхвові дослідження. При огляді: зовнішні статеві органи розвинені правильно Оволосение за жіночим типом.

Per speculum: шийка матки чиста, зовнішній матковий зів замкнутий, виділення з цервікального каналу слизові, рясні.

Per vaginam: піхву вільний. Шийка матки сформована, довжиною Зсм, щільна, відхилена до заду від провідної осі малого таза, зовнішній зів замкнутий. Через склепіння піхви визначається округла, з чіткими контурами, рухома над входом в малий таз частина плода. Мис не досягається. Виділення слизові, рясні.

Лабораторні методи обстеження

Загальний аналіз сечі: питома вага 1010, білок 0,033 г / л, лейкоцити 1-2 в полі зору.

Загальний аналіз крові-Ер 4х1012 / л, Нв 130 г / л, Ht 42%. Цп 0,8, Тр-160х109 / л, лейкоцити 6х109 / л, ШОЕ 25 мм / год.

Додаткові методи обстеження

Кардіотахограмма: оцінка по Фішеру 6-7 балів.

Токограмма: базальний тонус матки 10 мм рт. ст., родової діяльності немає

Допплерометрия: некритичне зниження кровотоку в правій і лівій маткових артеріях

Ехокардіогрвфія: після визначення ударного обсягу серця за формулами проведена оцінка типу кровообігу - гипокинетический тип (методика і тактика см. За алгоритмом на стор. 44-45).

Оцінка ступеня тяжкості гестозу по Савельєвої: набряки гомілок, передньої черевної стінки - 2 бали, протеїнурія - 0,033 г / л - 1 бал. Систолічний АТ - 145-150 - 1 бал, діастолічний АТ - 90, термін вагітності, при якому вперше поставлений діагноз. - 30 тижнів - 2 бали, гіпотрофії плода немає - Про балів, фонові захворювання - 3 бали.

Разом: 10 балів - гестоз середнього ступеня тяжкості.

Діагноз? Акушерська тактика? Лікування?

Діагноз основний: Вагітність 32 тижні. Головне передлежання.

Поздовжнє положення. Друга позиція. Ускладнення поєднаний гестоз середнього ступеня тяжкості на тлі нейро-циркуляторної дистонії за гіпертонічним типом. Загрозливі передчасні пологи.

Хронічна плацентарна недостатність, вторинна, субкомпенсірованная.Хроніческая внутрішньоутробна гіпоксія плода легкого ступеня.

акушерська тактика

Госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії акушерського стаціонару II-I1I ступеня ризику. Лікування протягом 7 днів. На 7-у добу -повторний оцінка ступеня тяжкості гестозу по Савельєвої і ефективності лікування. Профілактика синдрому дихальних розладів новонародженого, визначення типу кровообігу.

лікування

1. Лист лікарських призначень. Призначити: - Режим: напівпостільний.

- Стіл: № 7.

- Sol. Aibumi 20% - 200,0 внутрішньовенно крапельно через день № 3

- Sol. Rheopolyglucini 400,0 + Heparini 5000 ED внутрішньовенно крапельної щодня № 3-5-

- Refortan s. Stabizol (плазмозамещающие розчини, які містять гідроксиетилкрохмаль) 500,0 ml внутрішньовенно крапельно 1 раз в день № 3-5-

- Sol. Euphyllini 2,4% - 10,0 + Sol Natrii chloridi 0,9% - 400,0 ml внутрішньовенно крапельно щоденно № 3-5-

- Sol. Riboxmi 2% - 10,0 + Sol. Glucosae 5% - 400,0 ml внутрішньовенно крапельно через день № 3-5-

- Sol. Curantili 0,5% - 2,0 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 200,0 ml внутрішньовенно крапельно щоденно № 3 (після курсу реополіглюкіну і еуфіліну) -

- Tab. Ascorutini по 2 таблетки 3 рази на день № 10, повторні курси, через 10 днів по 10 днів-

- Caps. "Aevitum" по 1 капсулі 2 рази на день № 10, повторні курси через 10 днів по 10 днів-

- Tab. Extr. Valerianae obductae 0,02 по 2 таблетки 3 рази на день-

- Tab. "Teravitum" по 1 таблетці 1 раз на день-

- Tab. Nozepami 0,005 по 1 таблетці 3 рази на день-

- Електросон № 5, ГБО № 5

- Плазмоферез.

2. гіпотензивної терапії:

- Tab Clophelini no 0,075 мг (1 таблетка) 2 рази на день-

- Tab. Cordaflexi no 20 мг 2 рази на день-

- Sol. No-Spa 2% - 2,0 внутрішньом`язово через 8 годин-

- Sol Papaverini 2% - 2,0 внутрішньом`язово через 8 годин-

- Sol. Corgiyconi 0,06% - 1,0 + Sol. Glucosae 20% - 20,0 внутрішньовенно повільно-

3. Профілактика синдрому дихальних розладів новонародженого. Найчастіше профілактику СДР плода проводять глюкокортикоїдних гормонами. Вони, як відомо, призводять до підвищення артеріального тиску Тому при середньо-і важких формах гестозу для профілактики СДР новонародженого рекомендується використовувати препарат лактин (по 200 ОД внутрішньом`язово через 24 години № 3, при обмеженні в часі по 200 ОД через 8 годин № 3 або через 6 годин № 3), який стимулює вироблення пролактину і бере участь в дозріванні сурфактанта

Через 7 днів після надходження в стаціонар

Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Ps 90 в хв, АТ 140 / 90-150 / 95 мм.рт.ст. Набряки генералізовані В загальному аналізі сечі: протеїнурія 0,6 г / л. Дані зовнішнього акушерського і піхвового дослідження ті ж.

Оцінка ступеня тяжкості гестозу по Савельєвої: набряки генералізовані - 3 бали, протеїнурія 0,6 г / л - 2 бали, систолічний АТ 150 мм рт. ст. - 2 бали, діастолічний АТ 90-95 мм рт. ст. - 2 бали, термін, при якому виявлено гестоз, 32 тижні - 2 бали, відставання розвитку плода на 1 тиждень - 2 бали, наявність НЦД до вагітності - 3 бали. Разом 16 балів - гестоз важкого ступеня.

Кардіотакограмма: оцінка по Фішеру 4 бали.

Допплерометрия: критичне зниження кровотоку в матковій і пуповинної артеріях.

Очне дно: ангіопатія II ступеня.

УЗД: динаміки росту плода немає. легені плоду дозрівають, передчасне дозрівання плаценти, множинні кісти плаценти. Передбачуваний вага плода 1500 ± 200 г.

Діагноз? Тактика?

Діагноз основний: Вагітність 33 тижні. Головне передлежання.

Положення поздовжнє Друга позиція. Ускладнення: Поєднаний гестоз важкого ступеня на тлі нейртаціркуляторной дистонії за гіпертонічним типом. Загрозливі передчасні пологи. Хронічна плацентарна недостатність, вторинна, декомпенсована. Синдром ЗВУР плода.

тактика

Показано кесарів розтин в екстреному порядку за сумою відносних показань. Виконується істміко-корпоральное кесарів розтин (низький поздовжній розріз на матці), в зв`язку з відсутністю стоншування нижнього сегмента при недоношеній вагітності.

Показання до операції кесаревого розтину

- неефективність лікування (прогресування тяжкості) гестозу при неготовності організму до родам-

хронічна плацентарна недостатність вторинна, некомпенсірованная-

- недоношена вагітність.

Алгоритм по гіпотензивної терапії гестозу після визначення типу кровообігу

Гіпотензивну терапію у вагітних з урахуванням гемодинамічного профілю кровообігу необхідно проводити в комплексі всіх лікувальних заходів гестозу легкої, середньої та важкого ступеня

Методика визначення типу кровообігу

При наявності у хворої артеріальної гіпертензії лікар акушер-гінеколог направляє її в кабінет функціональної діагностики, де лікар функціоналіст визначає шляхом ехокардіографії ударний обсяг серця.

Подальші розрахунки проводяться відповідно за формулами

УО - ударний об`єм, СІ - серцевий індекс, МОС - хвилинний об`єм серця, ППТ - площа поверхні тіла, МТ - маса тіла, СДД - середнє динамічний тиск, ДАТ - діастолічний артеріальний тиск, САД - систолічний артеріальний тиск, ПД - пульсовий тиск.

Визначення типу кровообігу за величиною СІ і ОПСС

Відео: 13.10 Рішення задач на середню швидкість

При гіперкінетичному режимі кровообігу терапія повинна бути спрямована на зменшення серцевого викиду, зниження артеріального тиску, не впливаючи на ОПСС Препаратами вибору є в-блокатори (анаприлін, обзвдан) е дозі 20-40 мг на добу Зменшуючи серцевий викид, вони трохи збільшують периферичний опір судин внаслідок скорочення гладкої мускулатури артеріол Спазмолітики при гіперкінетичному типі кровообігу не застосовуються

Перебіг захворювання у хворих з еукінетичним варіантом артеріальної гіпертензії тяжче. В цьому випадку артеріальна гіпертензія буває вище і протікає на тлі підвищеного ОПСС при нормальних величинах серцевого викиду

Необхідно знизити ОПСС, не впливаючи на серцевий викид Допегит (метилдопа) є стимулятором центральних а-рецепторів і знижує периферичний судинний опір, не впливаючи на величину серцевого викиду Крім того, допегит не викликає зменшення ниркового і маточного кровотоку, сприяє профілактиці СПЗ Терапевтична доза близько 1 м що відповідає прийому 4-х таблеток в день по 0,25 мг Застосування спазмолітиків виправдано

Гестоз у жінок з гіпокінетичним варіантом артеріальної гіпертензії відрізняється важким перебігом. Тут найбільш виражений артеріолоспазм, найбільш стійка артеріальна гіпертензія, найвищий рівень середнього динамічного тиску СДД Артеріальна гіпертензія у цих вагітних протікає на тлі низького серцевого викиду при найвищих показниках ОПСС і супроводжується зниженням скорочувальних властивостей міокарда лівого шлуночка Скорочення систоли компенсується тахікардією, щоб забезпечити необхідну продуктивність серцевого насоса Отже, боротися з тахікардією, що не збільшивши серцевий викид і не знизивши ПСС, значить ще більше скоротити продуктивність серця і збільшити ризик багатьох ускладнень

У цій категорії хворих препаратом вибору є клофелін, що застосовується в поєднанні з ніфедипіном Клофелін (в таблетках по 0,150 і 0,075 мг) збільшує серцевий викид, помірно знижуючи периферичний судинний опір Дози клофеліну підбираються індивідуально Ефективність та безпечність клофеліну для матері встановлена давно Клофелін має і токолітичних ефектом . Дози спазмолітиків максимальні, призначаються нейролептики і серцеві глікозиди

Кордафлекс (ніфедипін) 10-60 мг на добу використовується як базовий препарат, в поєднанні з іншими препаратами, які застосовували диференційовано в залежності від вихідного типу кровообігу Він дозволяє не тільки значно посилити гіпотензивний ефект, а й істотно знизити потребу міокарда в кисні. Крім того, призначення кордафен-лекса знижує синтез тромбоксану, зменшуючи агрегацію тромбоцитів.

Виявлення певного типу кровообігу розцінюється як один із критеріїв, що дозволяють лікарю прогнозувати тяжкість перебігу гестозу і ефективність його терапії Найбільш несприятливим в прогностичному плані (прогресування `тяжкості гестозу і неефективність терапії) є виявлення гіпокінетичного типу кровообігу у вагітної

З огляду на найбільш важкий перебіг вагітності в даній групі, а також найбільш виражені порушення гомеостазу, супутні зміни гемодинаміки, інтенсивну терапію у таких жінок слід розглядати лише як елемент комплексної підготовки до дострокового розродження.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!