Антенатальна діагностика стану плода
На сучасному етапі знань і технічних можливостей найбільш оптимальними антенатальної тестами для оцінки стану плода є ультразвукове сканування, дослідження серцевої діяльності плода, визначення біофізичного профілю плода, допплерометрия кровотоку в системі мати-плацента-плід, дослідження газового складу пуповинної крові. Одні з них (ультразвукова фетометрія) дозволяють оцінити фізичний розвиток плода, його відповідність передбачуваного терміну вагітності, виключити наявність вад розвитку плоду-інші (ультразвукова плацентеграфія, дослідження матково-плацентарного кровотоку) - отримати непрямі ознаки плацентарної недостатності-треті (вивчення біофізичного профілю плода та плодового кровотоку, кардіотокографія, дослідження пуповинної крові) - оцінити функціональний стан плода.Ультразвукова фетометрія - найбільш надійний об`єктивний метод оцінки росту і розвитку плода, що дозволяє в кожний конкретний термін вагітності точно визначити відповідність розмірів плода гестації, а також ступінь відхилення їх від нормальних величин. При вивченні розвитку плода в II і III триместрах вагітності основна увага приділяється виміру біпаріетального розміру головки (БПР), розмірів живота, довжини стегна, які збільшуються в міру прогресування вагітності. До кінця вагітності швидкість росту біометричних показників плода поступово знижується: швидкість приросту БПР голівки зменшується з 4 мм / тиждень в 14-15 тижнів вагітності до 1,3 мм / тиждень в 39-40 тижнів-довжини стегна - від 4,8 до 1, 7 мм / тиждень. Відношення розмірів головки і живота плода в нормі в II триместрі вагітності перевищує 1, але після 36 тижнів гестації змінюється за рахунок превалювання розмірів живота плода. Цей показник має важливе клінічне значення для діагностики порушень росту плода.
Цінну інформацію про стан фетоплацентарної системи дає безпосереднє вивчення плаценти: визначення її локалізації, структури, а також плацентометрії. Найчастіше плацента розташовується на передній або задній поверхні матки з переходом на одну з бічних, рідше локалізується на дні матки. Дані про вплив локалізації плаценти на ріст і розвиток плода дуже суперечливі, проте більшістю досліджень доведено, що розташування плаценти істотно не впливає на внутрішньоутробний розвиток плода.
Локалізація плаценти в різні терміни вагітності нестабільна. Встановлено, що в більшості спостережень у міру прогресування вагітності відбувається її "міграція" від нижнього сегмента до дну матки. Тому остаточний висновок про розташування плаценти слід робити тільки в кінці вагітності. Вважають, що зміщення плаценти обумовлено як більшою швидкістю зростання тіла матки в порівнянні з такою її нижнього сегмента, так і виникає, мабуть, під впливом що виділяються шийкою матки специфічних протеолітичних ферментів частковою атрофією плацентарної тканини, що розташовується в нижньому сегменті.
Товщина плаценти при фізіологічно протікає вагітності постійно збільшується у лінійній залежності від 10,9 мм в 7 тижнів до 35,6 мм в 36 тижнів (табл. 4.6). Залежно від патології вагітності може спостерігатися зменшення або збільшення товщини плаценти.
Плацента змінюється в міру прогресування вагітності, забезпечуючи все зростаючі потреби плода. Морфологічні особливості її розвитку в різні терміни вагітності знаходять своє відображення на ехограма. При неускладненому перебігу вагітності кордону перехідного періоду ступеня зрілості від 0 до I відповідають 27-30 тижнів вагітності, з I в II ступінь - 32-34 тиж, з II в III ступінь - 35-37 тижнів вагітності. Час розвитку певного ступеня зрілості плаценти не завжди постійно. У деяких випадках I або II ступінь зрілості плаценти може зберігатися до кінця вагітності і не супроводжуватися порушенням стану плода. Однак передчасна поява змін III ступеня зрілості плаценти (до 36-37 тижнів вагітності), тобто її "старіння", служить маркером хронічного страждання плода (рис. 4.39).
Таблиця 4.6.
Товщина плаценти при фізіологічно протікає вагітності
Мал. 4.39.
Плацента III ступеня зрілості при доношеною вагітності
.Велика увага в оцінці стану плода повинна приділятися кількості навколоплідних вод. Як відомо, навколоплідні води є біологічно активної навколишнього плід середовищем, продуктом обмінних процесів, що відбуваються в організмі матері та плоду. Кількість амніотичної рідини з ростом вагітності прогресивно збільшується від 500 мл в 30 тижнів до 1500 мл в кінці вагітності.
При ультразвуковому дослідженні визначають індекс амніотичної рідини. Для нормально протікає вагітності характерний індекс від 8,1 до 18,0 см.
Виявлено чіткий зв`язок між зміною кількості навколоплідних вод і збільшенням негативних перинатальних наслідків. В даний час визначення кількості навколоплідних вод широко застосовується в якості одного з найбільш інформативних параметрів при вивченні біофізичного профілю плода.
Крім вивчення анатомічних особливостей фетоплацентарної системи, в клінічній практиці важливе значення має оцінка функціонального стану плода, в першу чергу його серцевої діяльності. При аускультації в нормі частота серцевих скорочень плода 120- 160 уд / хв. Більш точну інформацію про характер серцевої діяльності плода можна отримати на підставі ЕКГ, ФКГ, КТГ.
При антенатальної електрокардіографії, крім частоти серцевих скорочень, вдається визначити шлуночковий комплекс QRS. У нормі зубець R загострений, тривалість шлуночкового комплексу становить 0,03-0,07 с, вольтаж коливається від 9 до 65 мкВ, зі збільшенням терміну вагітності відзначається його поступове підвищення.
При фонокардіографії коливання тривалості і амплітуди тонів серця плода вельми варіабельні в III триместрі, складаючи в середньому: I тон - 0,09 с, II тон - 0,07 с- III і IV тони реєструються рідко. Можливе проведення фазового аналізу серцевої діяльності при одночасній реєстрації ЕКГ і ФКГ плоду. При фізіологічно протікає вагітності тривалість фази асинхронного скорочення становить 0,02-0,05 с, механічна систола триває 0,15-0,22 с, загальна діастола - 0,17-0,26 с, діастола шлуночків - 0,15-0 , 25 с. Ставлення тривалості загальної систоли до тривалості загальної діастоли в кінці неускладненій вагітності складає в середньому 1,23.
У сучасному акушерстві для оцінки стану плода під час вагітності широко використовується кардіомоніторное спостереження, або кардиотокография (КТГ). Під час вагітності КТГ дозволяє здійснювати динамічний контроль за станом плоду, оцінювати ефективність проведеної терапії, прогнозувати перебіг майбутніх пологів і вибирати оптимальний спосіб розродження. При нормально протікає вагітності базальний ритм серцевих скорочень становить 120-160 уд / хв, амплітуда миттєвих змін частоти серцевих скорочень - від 10 до 25 уд / хв і їх частота - 7-12 осциляції в хвилину. При фізіологічному перебігу вагітності найбільш часто відзначаються злегка ундулирующий (5-10 уд / хв) і ундулирующий (10-25 уд / хв) типи варіабельності базального ритму. Особливу увагу слід звертати на появу німого і сальтаторного типів варіабельності, особливо в поєднанні з тахікардією або брадикардією. При фізіологічно протікає вагітності німий тип варіабельності базального ритму (0-5 уд / хв) може бути обумовлений впливом наркотичних та седативних засобів.
При неускладненій вагітності акцелерации спостерігаються майже постійно з частотою 4-5 і більше за 30-хвилинний інтервал, децелерации відсутні. Спорадичні акцелерации найчастіше пов`язані з руховою активністю плода. Зниження частоти акцелерации або їх відсутність, поява децелерации є несприятливим прогностичним ознакою.
Велику допомогу в оцінці стану плоду надають функціональні проби. При нормальному перебігу вагітності у відповідь на ворушіння плода частота серцевих скорочень в середньому збільшується на 10 в хвилину і більш - позитивний нестрессовий тест. Більш ніж в 99% спостережень позитивний нестрессовий тест є достовірним критерієм благополучного стану плода. Відсутність реакції серцевої діяльності плода у відповідь на рухи свідчить про внутрішньоутробне страждання його. Тест може бути псевдонегативним в період фізіологічного спокою плода, в цьому випадку потрібно повторне дослідження.
Для оцінки стану плода під час вагітності доцільно враховувати також рухову активність плода. Підрахунок самої вагітної кількості рухів плода протягом 30 хв в ранкові та вечірні години дозволяє оцінити стан плода. У нормі середня частота рухів плода становить близько 3 за 10 хв-їх почастішання і посилення, а також різке зменшення частоти рухів плода можуть свідчити про страждання плода і служать підставою для більш детального обстеження вагітної. Поряд із суб`єктивною оцінкою рухів плода самою вагітною можлива їх оцінка при ультразвуковому дослідженні.
Дихальні рухи плоду (ДДП), що визначаються при ультразвуковому дослідженні, є хоча і непрямої, але досить цінною інформацією про стан центральної нервової системи плода, роль якої в регуляції дихальної активності переконливо доведена. Вважають, що дихальні руху є одним з факторів, що підтримують швидкість кровообігу у плода і тим самим регулюють кількість крові, що протікає в одиницю часу через судини плаценти. З ДДП пов`язують гемодинамічні зміни: підвищення артеріального тиску, збільшення частоти пульсу, збільшення швидкості кровотоку в судинах пуповини, а також кровотоку в аорті і нижньої порожнистої вени. Деякі автори вбачають фізіологічне значення внутрішньоутробних ДДП в підготовці дихального апарату до здійснення дихальної функції в будущем- вважають, що ДДП необхідні для нормального розвитку легенів у плода.
Головним параметром ДДП вважається сам факт наявності або відсутності дихальних рухів протягом 15-30 хв. До кінця неускладненій вагітності частота дихальних рухів плода становить близько 50 в 1 хв. У нормі ДДП поєднуються з періодами апное, тривалість якого становить беї більше. Тривалість ДДП при фізіологічному перебігу вагітності складає в середньому 50-90% часу дослідження. Встановлено значне зниження дихальної активності у плодів при ускладненому перебігу вагітності.
Комбінована реєстрація кількох біофізичних показників плода (БФПП) дозволяє забезпечити достовірну діагностику і значно покращує антенатальний моніторинг. Одночасне визначення дихальної та рухової активності плода, його серцевої діяльності та м`язового тонусу, тобто показників, які перебувають під регулюючим впливом центральної нервової системи плода, з більшою вірогідністю відображають його функціональний стан. При цьому знижується частота хибнопозитивних і помилково негативні результати в порівнянні з вивченням кожного з цих параметрів окремо. У нормі оцінка БФПП плода становить 8-12 балів.
Так як БФПП є цінним діагностичним критерієм внутрішньоутробного стану плода, його дослідження знайшло широке застосування при ряді ускладнень вагітності. При цьому ступінь зниження оцінки БФПП залежить не від характеру, а від тяжкості ускладнення вагітності.
Одним з найбільш перспективних діагностичних методів, що застосовуються для оцінки гемодинаміки в системі мати-плацента-плід, є допплерометрия. Кровотік в артеріальних судинах плода і маткових артерій при неускладненому перебігу вагітності характеризується безперервними кривими, що відображають поступальний кровотік протягом усього серцевого циклу, без нульових і негативних значень в фазу діастоли. При якісному аналізі кровотоку в артерії пуповини, аорті плода і маткових артерій протягом III триместру неускладненій вагітності встановлено поступове зниження показників периферійного судинного опору, що виражається зменшенням індексів кровотоку (табл. 4.7).
При неускладненому перебігу вагітності значення сістолодіастоліческого відносини (СДО) в маткових артеріях після 18-20 тижнів не повинні перевищувати 2,4. Зниження індексів судинної резистентності в артерії пуповини протягом II і III триместрів вагітності свідчить про зменшення судинного опору плаценти, яке викликане інтенсивним зростанням її термінального русла, пов`язаного з процесами розвитку і васкуляризації кінцевих ворсин плаценти.
Таблиця 4.7.
Показники кровотоку в аорті плода, артерії пуповини і маткових артерій в III триместрі неускладненій вагітності
Для комплексної оцінки кровотоку в системі мати-плацента-плід необхідно, крім артерії пуповини, аорти плода, матковій артерії, досліджувати кровотік і в мозкових судинах плода. При зіставленні кровообігу в плодово-плацентарного ланці і мозкового кровотоку плода встановлена відносна стабільність цереброплацентарного відносини при неускладненій вагітності, що вказує на збереження постійного рівня кровопостачання головного мозку плода.
Оцінити стан плода дозволяє дослідження крові плода, отриманої при кордоцентез.
У нормі в міру прогресування вагітності у плода поступово знижується Ро в артерії, вени пуповини і судинах межворсінчатого простору. Незважаючи на зниження Ро, вміст кисню в вені пуповини залишається постійним внаслідок компенсаторного збільшення концентрації гемоглобіну. Вміст СО2, гідрокарбонатів, підстав і лактату в вені пуповини підвищується в міру збільшення гестаційного віку плода. Величина рН крові плоду при фізіологічно протікає вагітності істотно не змінюється (7,38 ± 0,04).
Непряму інформацію про стан плода дає дослідження навколоплідних вод під час вагітності. При неускладненому течій вагітності при амніоскопіі визначається достатня кількість світлих, прозорих опалесцирующих навколоплідних вод з наявністю білої сировидним мастила. При доношеною вагітності рН навколоплідних вод становить від 6,98 до 7,23- Ро варіює від 120 до 78 мм рт. ст.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
