Вузький таз

Анатомічно вузьким тазом прийнято вважати таз, в якому все або хоча б один з розмірів укорочений в порівнянні з нормальним на 1,5-2 см і більше.

? Основним показником звуження тазу прийнято вважати розмір істинної кон`югати: якщо вона менше 11 см, то таз вважається вузьким

Ускладнення в пологах виникають, коли голівка плода непропорційно більше, ніж тазове кільце, що спостерігається іноді і при нормальному розмірі таза. У таких випадках навіть при гарній родової діяльності просування голівки по родовому каналу може призупинитися: таз практично виявляється вузьким, функціонально недостатнім. Якщо головка плода невелика, то навіть при значному звуженні таза невідповідності між голівкою і тазом може і не бути і пологи відбуваються природним шляхом без будь-яких ускладнень. У таких випадках анатомічно звужений таз виявляється функціонально достатнім.

Таким чином, виникає необхідність розмежувати два поняття: анатомічно вузький таз і функціонально вузький таз.

Функціонально, або клінічно, вузький таз означає невідповідність (невідповідність) між голівкою плода і тазом матері. У літературі зустрічаються терміни "диспропорція таза", "дистоция таза", "неадекватний (клінічно вузький) таз", cephalopelvic disproportion і ін.

Анатомічно вузький таз зустрічається в 1,04-7,7% випадків. Такий розкид показників пояснюється відсутністю єдиної класифікації вузьких тазів і різними діагностичними можливостями.

Причини. Існує багато причин розвитку вузького таза: недостатнє харчування в дитячому віці, рахіт, дитячий церебральний параліч (ДЦП), поліомієліт та ін. До деформацій тазу призводять захворювання або пошкодження кісток і з`єднань тазу (рахіт, остеомаляція, переломи, пухлини, туберкульоз, вроджені аномалії таза).

Аномалії таза виникають також у результаті деформації хребта (кіфоз, сколіоз, спондилолістез, деформація куприка). Звуження тазу може бути обумовлено захворюваннями або деформаціями нижніх кінцівок (захворювання і вивих тазостегнових суглобів, атрофія і відсутність ноги та ін.).

Деформації таза можливі також в результаті пошкоджень при автомобільних і інших катастрофах, землетрусах і т.д.

У період статевого дозрівання формування тазу відбувається під впливом естрогенів і андрогенів. Естроген стимулює зростання таза в поперечних розмірах і його дозрівання (окостеніння), а андрогени - зростання скелета і таза в довжину. Одним з факторів формування поперечносуженного таза є акселерація, яка веде до швидкого зростання тіла в довжину в період статевого дозрівання, коли збільшення поперечних розмірів уповільнено.

Значні психоемоційні навантаження, стресові ситуації, прийом гормонів з метою блокування менструації при посилених заняттях спортом (спортивною гімнастикою, фігурним катанням та ін.) У багатьох дівчат викликають "компенсаторну гіперфункцію організму", що в кінцевому підсумку сприяє формуванню поперечносуженного таза (нагадує чоловічий).

В сучасних умовах відзначається зниження числа жінок з анатомічно вузьким тазом і різними його формами. Так, якщо в минулому найбільш частими були общеравномерносуженний і різні види плоского таза, то в даний час ці патологічні форми зустрічаються рідше, а частіше виявляється таз зі зменшеними поперечними розмірами. На другому місці за поширеністю - таз з зменшеним розміром широкої частини порожнини малого таза.

В даний час відзначається збільшення відсотка так званих стертих форм вузького таза, діагностика яких представляє значні труднощі.

Класифікація. Єдина класифікація форм анатомічно вузького таза відсутня. Класифікація будується або за етіологічним принципом, або на основі оцінки анатомічно вузького таза за формою і ступеня звуження.

У нашій країні зазвичай використовують класифікацію, засновану на формі і ступеня звуження. Крім того, розрізняють часто і рідко зустрічаються форми вузького таза.

А. Порівняно часто зустрічаються форми вузького таза:

1. поперечносуженного таз.

2. Плоский таз:

а) простий плоский таз-

б) плоскорахитический таз-

в) таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини.

3. общеравномерносуженного таз.

Б. Рідко які форми вузького таза:

1. Кососмещенний і кососуженний таз.

2. Таз, звужений екзостоз, кістковими пухлинами внаслідок переломів тазу зі зміщенням.

3. Інші форми таза.

За кордоном широко використовують класифікацію Caldwell-Moloy (1933), що враховує особливості будови тазу (рис. 17.1):

1) гінекоідний (жіночий тип таза) -

2) андроїдний (чоловічий тип) -

3) Мавпоподібний (властивий приматам) -

4) платіпеллоідний (плоский).

Крім зазначених чотирьох "чистих" форм таза, розрізняють 14 варіантів "змішаних форм". Ця класифікація передбачає характеристику переднього і заднього сегментів таза, які відіграють важливу роль в механізмі пологів. Площина, що проходить через найбільший поперечний діаметр входу таза і задній край сідничних остей, ділить таз на передній і задній сегменти. Для різних форм таза величина і форма цих сегментів різна (див. Рис. 17.1). Так, при гінекоідной формі задній сегмент більше, ніж передній, і контури його закруглені, форма входу в таз поперечно-овальна. При антропоїдних формі тазу передній сегмент вузький, довгий, закруглений, а задній довгий, але менш вузький, форма входу - поздовжньо-овальна. При андроїдної формі тазу передній сегмент також вузький, а задній - широкий і плоский. Форма входу нагадує серце. При пла-тіпеллоідной формі тазу передній і задній сегмент широкі, плоскі. Форма входу витягнута, поперечно-овальна.

Мал. 17.1.

Основні форми таза

.

1 - гінекоідная- 2 - антропоідная- 3 - андроідная- 4 - платіпеллоідная. Лінія, що проходить через найширшу частину входу в таз, ділить його на передній - anterior (А) і задній - posterior (P) сегменти.

У класифікації анатомічно вузьких тазів мають значення не тільки особливості будови, але і ступінь звуження таза, заснована на розмірах істинної кон`югати. При цьому прийнято розрізняти чотири ступені звуження таза:

• I - справжня кон`югату менше 11 см і більше 9 см-

• II - справжня кон`югату менше 9 см і більше 7,5 см-

• III - справжня кон`югату менше 7,5 см і більше 6,5 см-

• IV - справжня кон`югату менше 6,5 см.

Звуження тазу III і IV ступеня в практиці зазвичай не зустрічається.

У сучасному іноземному керівництві "Williams Obstetrics" (1997) наводиться така класифікація вузьких тазів:

1. Звуження входу в таз.

2. Звуження порожнини таза.

3. Звуження виходу таза.

4. Загальна звуження таза (комбінація всіх звужень).

Іноземні автори розглядають вхід в таз як звужений, якщо прямий розмір менше 10 см, поперечний - менше 12 см і діагональна кон`югата менше 11,5 см. Стан, при якому порожнину таза (вузька частина) при межост-ном розмірі менше 10 см, слід розглядати як підозра на вузький таз, а менше 8 см - як вузький таз. Звуження порожнини таза можна визначити тільки при пельвиметрии. Про звуження виходу таза слід говорити, якщо розмір між сідничного горбами менше 8 см. Звуження виходу таза без звуження порожнини зустрічається рідко.

Мал. 17.2.

поперечносуженний таз

.



Поперечносуженний таз (рис. 17.2). Характеризується зменшенням поперечних розмірів малого таза на 0,6-1,0 см і більше, відносним укороченням або збільшенням прямого розміру входу і вузькій частині порожнини малого тазу, відсутністю змін розміру між сідничного горбами. Вхід в малий таз має округлу або поздовжньо-овальну форму. Поперечносуженний таз характеризується і іншими анатомічними особливостями: мала розгорнення крил клубових кісток і вузька лонная дуга. Цей таз нагадує таз чоловічого типу і часто спостерігається у жінок при гіперандрогенії.

Виходячи з величини поперечного діаметра входу, розрізняють три ступеня звуження поперечносуженного таза.

• I - 12,4-11,5 см-

• II - 11,4-10,5 см-

• III - менш 10,5 см.

В діагностиці поперечносуженного таза найбільше значення має визначення поперечного діаметра крижового ромба (менше 10 см) і поперечного діаметра виходу таза (менше 10,5 см). При піхвовому дослідженні відзначаються зближення сідничних остей, гострий тазовий кут. Точна діагностика даної форми таза і особливо ступеня його звуження можлива тільки при використанні рентгенопельвиметрии, комп`ютерної рентгенопельвиметрии, магнітно-резонансної томографії.

Плоский таз. У плоскому тазі вкорочені прямі діаметри при звичайній величині поперечних і косих діаметрів. При цьому розрізняють три різновиди плоского таза:

• простий плоский таз-

• плоскорахитический таз-

• таз із зменшенням прямого діаметру широкої частини порожнини.

Простий плоский таз (рис. 17.3). Характеризується більш глибоким вдвіганіем крижів в таз без зміни форми і кривизни крестца- внаслідок цього крижі ближче звичайного присунений до передньої стінки таза і всі прямі розміри як входу, так і порожнини і виходу помірно вкорочені. Кривизна крижів при цьому середня, лонная дуга широка, поперечний розмір входу в таз зазвичай збільшений. У жінок з простим плоским тазом статура правильне. При зовнішньому тазоизмерения поперечні розміри таза нормальні, а зовнішня кон`югату зменшена. При піхвовому дослідженні виявляється зменшення діагональної кон`югати.

Плоскорахитический таз. Різко відрізняється за своєю будовою від нормального (рис. 17.4, а, б). Він є наслідком захворювань дітей на рахіт. При цьому захворюванні окостеніння широких хрящових прошарків, які поділяють окремі кісткові ділянки, замедляется- хрящові прошарку значно товщають. У кістках зменшується кількість вапна. У зв`язку з цим тиск хребта на таз і натяг м`язово-зв`язкового апарату призводять до деформації таза.

Мал. 17.3.

Простий плоский таз

.

а - вид спереду, б - сагітальній сеченіепо лінії прямого розміру входу в таз.



Плоскорахитический таз відрізняється наступними особливостями:

• прямий розмір входу в таз значно укорочений в результаті глибокого вдвіганія крижів в таз - мис виступає в порожнину таза значно різкіше, ніж в нормальному тазе-

• іноді спостерігається другий "помилковий" мис

• крижі сплощений і повернуть назад навколо осі, що проходить в поперечнику попереково-крижового сочлененія-

• верхівка крижів відстоїть від нижнього краю зчленування далі, ніж в нормальному тазе-

• куприк часто притягнутий сідничного-крижовий зв`язками разом з останнім крижовий хребцем наперед (крючкообразно загнутий вперед) (див. Рис. 17.4, б).

Змінюється форма клубових кісток: слабо розвинені, плоскі крилья- розгорнуті гребені внаслідок значного вклинювання крижів в таз. Різниця між distantia spinarum і distantia cristarum або менше в порівнянні з нормальним тазом, або вони рівні один іншому-при виражених змінах відстань між наружноверхнімі остюками більше, ніж між гребінцями. Лонная дуга більш полога, ніж в нормальному тазі. Провідна вісь таза є не правильну дугу, як в нормі, а ламану лінію. Великий і малий таз деформіровани- особливо укорочений прямий розмір входу при нормальному поперечному його размере- сильно видатний в порожнину таза мис надає площині входу ниркоподібну форму- інші передньозадній розмір порожнини таза нормальні або увелічени- розміри виходу більше обичних- в деяких випадках прямий розмір виходу укорочений внаслідок різкого виступанія під прямим кутом куприка разом з останнім крижовий хребцем.

Мал. 17.4.

плоскорахитический таз

Відео: Розміри голівки плоду. Плід як об`єкт пологів - meduniver.com

а - вид спереді- б - сагітальній перетин по лінії прямого розміру входу в таз.

При діагностиці даної форми таза слід звертати увагу на ознаки перенесеного в дитинстві рахіту ( "квадратна голова", викривлення ніг, хребта, грудини і ін.), Зменшення вертикального розміру крижового ромба і зміна його форми (рис. 17.5). При піхвовому дослідженні мис досяжний, крижі сплощений і відхилений назад, іноді визначається помилковий мис, прямий розмір виходу збільшений.

Таз із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини малого таза характеризується уплощением крижів, аж до відсутності кривизни, збільшенням його довжини, зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини (менше 12 см), відсутністю різниці між прямими розмірами входу, широкої і вузької частини порожнини. Інші розміри зазвичай нормальні або збільшені. Слід розрізняти два ступені звуження: I ступінь - прямий розмір широкої частини порожнини малого таза 12,4-11,5 см і II - розмір порожнини менше 11,5 см

Відео: VLOG | На дачі у рок-зірки :-) | Звідки береться вузький таз?

Мал. 17.5.

Форма крижового ромба при вузькому тазі

. 1 -

нормальний таз

- 2 -

плоскорахитический

- 3 -

общеравномерносуженний

- 4 - кососуженний.

Мал. 17.6. Общеравномерносуженний Рис. 17.7.

Кососуженний (асиметричний) таз

.

Дану форму деякі автори розглядають як стерту форму плоскорахитического таза.

Для діагностики вузького таза із зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини інформативним є вимір лонно-крижового розміру - відстані від середини симфізу до місця зчленування між II і III крижовий хребцями. Для анатомічно нормального таза лонно-крижовий розмір становить 21,8 см. Розмір менш 20,5 см свідчить про наявність вузького тазу, а менш 19,3 см - підстава для припущення, що є виражене зменшення прямого діаметра широкої частини порожнини малого таза (менш 11,5 см). Виявлено високу кореляцію зазначеного лонно-крижового розміру з величиною зовнішньої кон`югати.

Общеравномерносуженний таз (рис. 17.6). Характеризується зменшенням на однакову величину всіх розмірів тазу (прямі, поперечні, косі) на 1,5-2,0 см і більше.

При даному типі таза Крижова западина виражена, вхід в таз має овальну форму, мис досягається, лонная дуга зменшена.

Даний тип таза спостерігається у жінок невисокого зросту, правильної статури. У більшості таких жінок общеравномерносуженний таз являє собою один із проявів загального інфантилізму, що виник в дитинстві і в період статевого дозрівання. Кістки таза, як і кістки всього скелета, зазвичай тонкі, тому порожнину таза виявляється досить просторій, незважаючи на укорочені зовнішні розміри.

Діагностика заснована на даних зовнішньої пельвиметрии і вагінального дослідження. У табл. 17.1 представлені орієнтовні дані зовнішніх розмірів основних форм вузького таза. Кососуженний (асиметричний) таз (рис. 17.7) Виникає після перенесеного в дитинстві рахіту і жене, вивиху тазостегнового суглоба або неправильно зрослого перелому стегна або кісток гомілки. При зазначених захворюваннях і наслідках травм хвора настає на здорову ногу, і тулуб знаходить опору в здоровому тазостегновому суглобі. Поступово область таза, відповідна здоровому тазостегновому (колінного) суглобу, вдавлюється внутрь- половина таза на стороні здорової ноги стає вже.

Таблиця 17.1.

Основні зовнішні розміри вузького таза

Рідко які форми вузького таза

Причиною кососуженного таза може бути також сколіоз, при якому тяжкість тулуба на кінцівки розподіляється нерівномірно, в результаті чого вертлужная западина на здоровій стороні вдавлюється і таз деформується.

Кососуженний таз не завжди перешкоджає перебігу пологів, так як звуження зазвичай буває невеликим. Звуження одного боку компенсується тим, що інша є порівняно просторою.

Заслуговує на увагу те, що породіллі, які мають такий таз, відчувають під час пологів бажання прийняти те чи інше положення, опиняється зазвичай найбільш вигідним при кожній конкретній ситуації.

Асиміляційні ( "довгий") таз. Характеризується збільшенням висоти крижів внаслідок його зрощення з V поперековим хребцем ( "сакралізація", "асиміляція"). При цьому відбувається зменшення прямих розмірів порожнини таза, що може бути перешкодою для проходження голівки через родовий канал

Воронкоподібний таз. Зустрічається рідко-виникнення його пов`язують з порушенням розвитку таза внаслідок ендокринних розладів. Воронкоподібний таз характеризується звуженням виходу таза. Ступінь звуження зростає зверху вниз, внаслідок чого порожнину таза набуває вигляду воронки, що звужується до виходу.

Крижі подовжений, лобкова дуга вузька, поперечний розмір виходу може бути значно звужений Пологи можуть закінчитися самостійно, якщо плід дрібний і звуження виходу таза виражено неявно

Кифотической таз Відноситься до типу воронкоподібних Кіфоз хребта найчастіше виникає внаслідок перенесеного в дитинстві туберкульозного спондиліту, рідше рахіту При виникненні горба в нижньому відділі хребта центр тяжкості тулуба зміщується кпереди, верхня частина крижів при цьому зміщується назад, істинна кон`югата збільшується, поперечний розмір може залишатися нормальним , вхід в таз набуває поздовжньо-овальну форму Поперечний розмір виходу таза зменшується внаслідок зближення сідничних горбів, лобковий кут ост рий, порожнину таза воронкообразно звужується до виходу Пологи при кіфозі нерідко протікають нормально, якщо горб розташований у верхньому відділі хребта Чим нижче розташований горб і чим більше виражена деформація таза, тим гірше прогноз пологів

Спонділолістетіческій таз Ця рідкісна форма тазу утворюється в результаті зісковзування тіла Ly з основи крижів В разі слабковираженого зісковзування Ly лише трохи виступає над краєм крижів При повному скользінню нижня поверхня тіла поперекового хребця закриває передню поверхню Sj і перешкоджає опускання передлежачої частини в малий таз Найвужчим розміром входу є не справжня кон`югату, а відстань від симфізу до видатного в таз Ly Прогноз пологів залежить від ступеня зісковзування хребця і звуження прямог розміру входу в таз

Остеомалятіческій таз (рис 178) Ця патологія в нашій країні практично не зустрічається Остеомаляція характеризується розм`якшенням кісток, обумовленим декальцінаціей кісткової тканини Таз різко деформований, при вираженої деформації утворюється спав таз В літературі описано деформація таза, що характеризується різким поперечним звуженням внаслідок недорозвинення крил крижів ( "робертовскій таз ")

Мал. 17.8.

Остеомалятіческій таз

Таз, звужений екзостоз і кістковими пухлинами Екзостоз і кісткові пухлини в області таза спостерігаються дуже рідко Екзостоз можуть розташовуватися в області симфізу, крижового мису і в інших місцях Пухлини, що походять з кісток і хрящів (остеосаркоми), можуть займати значну частину порожнини тазу При значних екзостозах , що перешкоджають просуванню передлежачої частини плода, показано кесарів розтин При наявності пухлин також показані оперативне розродження і подальше спеціальне лікування

Діагностика вузького тазу проводиться на підставі даних анамнезу, зовнішнього огляду, об`єктивного дослідження (зовнішня пельвиметрія, вагінальне дослідження) При наявності можливостей і за показаннями (неможливість оцінити розміри порожнини таза) застосовуються додаткові методи дослідження УЗД, рентгенопельвиметрия, комп`ютерна томографическая пельвиметрія, магнітно резонансна томографія

При зборі анамнезу слід фіксувати увагу на наявність перенесеного в дитинстві рахіту, травматичних ушкоджень кісток таза, на ускладнений перебіг і несприятливий результат попередніх пологів, оперативне розродження (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода, кесарів розтин), мертвонародження, черепно-мозкову травму у новонароджених , порушення неврологічного статусу в ранньому неонатальному періоді, ранню дитячу смертність

Зовнішній огляд проводиться спочатку у вертикальному положенні жінки Перш за все визначають масу тіла і зріст Зростання 150 см і нижче з відомою вірогідністю свідчить про анатомічному звуження таза

При огляді особливу увагу звертають на будову скелета - сліди перенесених захворювань, при яких спостерігаються зміни кісток і суглобів (рахіт, туберкульоз і ін) Вивчають стан черепа (чи не має він квадратну форму), хребта (сколіоз, кіфоз, лордоз), кінцівок ( шаблевидної викривлення ніг, вкорочення однієї ноги), суглобів (анкілоз в тазостегнових, колінних і інших суглобах), ходи (перевалюється "качина" хода свідчить про надмірну рухливості зчленувань тазових кісток) і т д З`ясовують, чи не має живіт гострий кінцеву, як би загострену догори форму у первісток або відвисла - у багато (рис 179), що характерно в кінці вагітності для жінок з звуженим тазом

Мал. 17.9.

Форми живота при вузькому тазі

а - у первісток (гострий живіт), б -

у повторнородящих (відвислий живіт)

У вертикальному положенні обстежуваного складають уявлення про кут нахилу тазу, точне визначення якого можливо за допомогою тазоугломера (гониометра) Для практичних цілей достатні орієнтовні дані, отримані шляхом простого огляду При вугіллі нахилу тазу, що перевищує 55 °, крижі, сідниці і зовнішні статеві органи відхилені назад , відзначається виражений лордоз поперекової частини хребта, внутрішні поверхні стегон не стикаються повністю один з одним. При меншому куті нахилу тазу (менше 55 °) крижі розташований вертикально, лонное зчленування піднято вгору, зовнішні статеві органи виступають вперед, лордоз поперекової частини хребта відсутня, внутрішні поверхні стегон щільно стикаються один з одним. За ступенем зміни кута нахилу тазу при різних положеннях вагітної можна судити про рухливості зчленувань таза.

Велике значення для оцінки тазу має форма крижового ромба. Він добре видно, якщо оголену спину жінки розглядати при бічному освітленні.

У інфантильних жінок з общеравномерносуженного тазом поздовжній і поперечний розміри ромба пропорційно зменшені.

Чим ширше крижі, а отже, чим більше поперечні розміри порожнини таза, тим далі відстоять один від одного бічні ямки крижового ромба. При зменшенні поперечних розмірів відстань між бічними ямками зближується.

При зменшенні переднезаднего розміру (сплощення таза) скорочується відстань між верхнім і нижнім кутом ромба.

При значному уплощении таза підставу крижів зсувається вперед і остистийвідросток останнього поперекового хребця виявляється на рівні бічних ямок, внаслідок цього ромб приймає форму трикутника, підставою якого є лінія, що з`єднує бічні ямки, сторонами ж - сходяться лінії сідниць. При різких деформаціях таза ромб має неправильні обриси, які залежать від особливостей будови тазу і його розмірів.

При зовнішньому акушерському дослідженні можна припустити про звуження таза в тій ситуації, коли визначається високий (над входом) стояння головки у первісток ( "рухома головка") або коли вона відхилена від входу в таз в ту чи іншу сторону, що спостерігається при косому і поперечному положенні плода.

Важливу інформацію про розмірах таза можна отримати при зовнішньої пельвиметрии, хоча кореляційна залежність між розмірами великого і малого таза виявляється не завжди. Крім вимірювань d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa, слід виробляти визначення бічних кон`югат - відстань між передньо-і задневерхней остюками клубової кістки з кожного боку (в нормі вони рівні 14-15 см). Зменшення їх до 13 см свідчить про звуження таза. Одночасно вимірюють косі розміри:

1) відстань від передневерхней ості одного боку до задневерхней ості іншого боку (в нормі одно 22,5 см) -

2) відстань від середини симфізу до задньоверхніх остей правої і лівої клубових костей-

3) відстань від надкрестцовой ямки до передневерхніх остей справа і зліва. Різниця між правим і лівим розмірами свідчить про асиметрію таза.

Важливе значення в оцінці таза і прогнозу пологів грає також визначення розмірів виходу з малого таза: прямого і поперечного.

Для правильного судження про розміри істинної кон`югати за даними діагональної кон`югати слід обов`язково враховувати висоту лонного зчленування (в нормі 4-5 см). Ємність малого таза в значній мірі залежить від товщини кісток таза При збільшенні окружності лучезапяст-ного суглоба понад 16 см слід припускати велику товщину кісток таза і, отже, зменшення ємності малого таза.

Важливе значення має вагінальне дослідження, при якому слід детально вивчити рельєф внутрішньої поверхні таза. Звертають увагу на ємність таза (широкий, звужений таз), стан крижів (увігнутий, характерний для нормального таза- плоский і відігнутий назад по осі, що йде через зчленування між V поперековим і I крижового хребцями при рахітичними тазі), на наявність клювовидного або подвійного мису , стан куприка (ступінь його рухливості, чи немає гачкоподібне його загинання наперед), стан лонної дуги (наявність випинань, шипів і наростів на внутрішній поверхні лонних кісток, висоту і зігнутість лонної дуги, наскільки вузька виїмка, образів анная спадними гілками лонних кісток), стан лонного зчленування (щільність примикання один до одного лонних кісток, рухливість і ширину лонного зчленування, наявність на ньому щільного наросту) і т.д.

Основним показником ступеня звуження таза є величина істинної кон`югати. У всіх випадках, коли цього не заважає опустилася в порожнину тазу передлежачої частина плоду, необхідно вимірювати діагональну кон`югату і, віднявши 1,5-2 см, визначати довжину істинної кон`югати.

Рентгенопельвиметрия дозволяє визначити прямі і поперечні розміри малого таза у всіх площинах, форму і нахил стінок таза, ступінь кривизни і нахил крижів, форму лонної дуги, ширину симфізу, екзостоз, деформації, розміри голівки плоду, особливості її будови (гідроцефалія), конфігурацію, становище головки по відношенню до площин таза та ін. Сучасна вітчизняна рентгенологічна апаратура (цифрова скануюча рентгенографічних установка) дозволяє в 20-40 разів знизити променеве навантаження в порівнянні з плівковою рентген нопельвіметріей.

Ультразвукове дослідження по своїй інформативності поступається рентгенографічного, так як при трансабдоминальном скануванні можна визначити тільки істинну кон`югату, а також місце розташування голівки плоду, її розміри, особливості вставляння, а під час пологів - ступінь розкриття шийки матки.

Трансвагінальна ехографія дозволяє провести вимірювання прямих і поперечних розмірів малого таза.

Вельми інформативною при діагностиці вузького таза є комбінація ультразвукового дослідження і рентгенпельвиметрии.

При використанні магнітно-резонансної томографії забезпечується точність вимірювання таза, передлежачої частини плоду, м`яких тканин тазу і при цьому відсутня іонізуюча радіація. Метод лімітований через дорожнечу і труднощі навчання методиці.

Перебіг і ведення вагітності при вузькому тазі. Несприятливий вплив звуженого тазу на перебіг вагітності позначається лише в останні її місяці.

У первісток внаслідок просторових невідповідностей між тазом і голівкою плода остання не вступає в таз і може залишатися рухомий над його входом протягом всієї вагітності, аж до початку пологів. Високе стояння головки у первісток в останні місяці вагітності відбивається на перебігу вагітності. Головка плоду не опускається в малий таз, а черевна стінка вагітної малоподатліва. У зв`язку з цим зростаюча матка може підніматися тільки вгору і, підійшовши до діафрагми, піднімає її значно вище, ніж у вагітних при нормальному тазі. Як наслідок цього, значно обмежується екскурсія легких і зміщується серце. Тому при звуженні таза задишка в кінці вагітності з`являється раніше, тримається довше і більш виражена, ніж при вагітності у жінок з нормальним тазом.

Мал. 17.10.

Вставляння головки у вхід в малий таз при нормальному

(А) і анатомічно вузькому (б) тазі Головка стоїть над входом в малий таз, передні і задні води не розмежовані

Мал. 17.11.

Випадання петлі пуповини

.



Матка у вагітних з звуженим тазом відрізняється рухливістю. Дно її в силу своєї тяжкості легко піддається всякому руху вагітної, що поряд з високим стоянням голівки привертає до утворення неправильних положень плода - поперечних і косих. У 25% породіль зі сталим поперечним і косим положенням плоду зазвичай є в тій чи іншій мірі виражене звуження таза. Тазове передлежання плода у породіль з звуженим тазом зустрічається в три рази частіше, ніж у породіль з нормальним тазом.

Звужений таз впливає і на характер вставляння голівки плоду. У виражених випадках гострого і відвислого живота помірний асінклі-тизм, котрий сприяє фізіологічному перебігу пологів, посилюється і переходить в патологічний асінклітіческое вставляння, що є серйозним ускладненням пологів (рис. 17.10). Рухливість голівки плоду над звуженим входом в таз сприяє виникненню розгинальних перед-лежання головки (переднеголовное, лобне і лицьове), які порівняно часто ускладнюють перебіг пологів при звуженому тазі. Одним з частих і серйозних ускладнень вагітності при даній патології є передчасне відійшли навколоплідних вод внаслідок відсутності пояса прилягання. При передчасному розриві плодових (до початку пологової діяльності) нерідкі випадки випадання петель пуповини (рис. 17.11).

Вагітні з вузьким тазом відносяться до групи високого ризику розвитку ускладнень і в жіночій консультації повинні перебувати на спеціальному обліку. Необхідне своєчасне виявлення аномалій положень плоду та інших ускладнень. Важливо визначити термін пологів, щоб попередити переношування вагітності, яке при вузькому тазі особливо несприятливо За 1-2 тижні до пологів вагітних слід госпіталізувати у відділення патології для уточнення діагнозу і вибору оптимального способу розродження При наявності гестоза та інших ускладнень вагітну направляють в пологовий будинок незалежно від терміну гестації.

Перебіг пологів при вузькому тазі. Перебіг пологів при вузькому тазі залежить перш за все від ступеня звуження таза. Так, при I і рідше II ступеня звуження, середніх і малих розмірах плода можливі пологи через природні родові шляхи. При II ступеня звуження таза ускладнення під час пологів зустрічаються значно частіше, ніж при I ступеня. Що стосується III і IV ступеня звуження таза, то пологи в цих випадках живим доношеним плодом неможливі.

При вузькому тазі нерідко спостерігається раннє відходження навколоплідних вод внаслідок високого стояння голівки і відсутності розмежування вод на передні і задні. У момент вилиття вод в піхву може випасти петля пуповини або ручка плода. Якщо не надати своєчасно допомогу, то пуповина притискається голівкою до стінки таза і плід гине від гіпоксії. Випала ручка зменшує обсяг вузького таза, створюючи додаткове перешкода для вигнання плода

При передчасному і ранньому излитии вод процес розкриття шийки матки сповільнюється, на голівці утворюється родова пухлина, порушується матково-плацентарний кровотік, що сприяє розвитку гіпоксії у плода. У разі тривалого безводного проміжку мікроби з піхви проникають в порожнину матки і можуть викликати ендометрит в пологах (хоріоамніоніт), плацентит, інфікування плода.

При вузькому тазі нерідко спостерігаються аномалії родової діяльності, які проявляються у вигляді первинної і вторинної слабкості, діскоорді-нації Пологи набувають уповільнений характер, породілля втомлюється, і у плода нерідко виникає гіпоксія.

При вузькому тазі характерним є уповільнене розкриття шийки матки і в кінці періоду розкриття може з`явитися бажання тужитися - "помилкові потуги", що обумовлено роздратуванням шийки матки внаслідок її притиснення до входу в малий таз.

При вузькому тазі в періоді вигнання голівка тривалий час перебуває у всіх площинах тазу. Під впливом родової діяльності голівка, фіксована у вході в таз, піддається значної конфігурації і при цьому пріспособлівается до форми тазу, що і сприяє її проходженню через родові шляхи фіксована у вході в таз, піддається значної конфігурації і при цьому пристосовується до форми вузького таза, що і сприяє її проходженню через родові шляхи.

Період вигнання. При вузькому тазі цей період зазвичай затягується: для вигнання плоду через вузьке кільце таза потрібно хороша родова діяльність. При наявності значного перешкоди до вигнання можуть виникнути бурхлива родова діяльність і надмірного нижнього сегмента матки, що в кінцевому підсумку може призвести до розриву матки. У деяких породіль після бурхливої родової діяльності настає вторинна слабкість пологових сил, потуги припиняються і плід може загинути від гіпоксії.

При тривалому стоянні голівки у вході або в порожнині тазу можуть відбуватися здавлення м`яких тканин родових шляхів між кістками таза і голівкою плода. Крім шийки матки і піхви, стискаються сечовий міхур і сечовипускальний канал спереду, пряма кишка - ззаду. Притиснення м`яких тканин веде до порушення в них кровообігу-виникають ціаноз і набряк шийки матки, стінки сечового міхура, а в подальшому-піхви і зовнішніх статевих органів.

У зв`язку з притисненням сечівника і сечового міхура припиняється сечовипускання, наступають порушення кровообігу і надалі - некроз тканин. На 5-7-й день після пологів некротична тканина може відторгатися і утворюються сечостатеві або прямокишково-піхвовий свищі. При общесуженного тазі можливо циркулярний обмеження шийки матки, що призводить до її ампутації. Набряк шийки матки і утруднене сечовипускання є симптомами значного здавлювання тканин. Домішки крові в сечі - загрозливий ознака, що вказує на невідповідність і можливість освіти свища. Поява кров`яних виділень (навіть поміркованих) з статевих шляхів, часті і хворобливі сутички, стоншення і болючість нижнього сегмента матки свідчать про загрозу її розриву. При затяжному і утрудненому періоді вигнання можливо здавлення нервів з наступним виникненням парезу м`язів ніг. Якщо проходження голівки через таз пов`язане зі значними труднощами, то іноді виникає пошкодження лобкового симфізу, особливо якщо в періоді вигнання використовують прийом Крістеллера.

Послідовно період. У послідовно періоді при вузькому тазі нерідко виникають кровотечі в зв`язку з порушенням відшарування плаценти. Причиною цього є те, що при перерастянувшіхся протягом тривалого і важкого періоду вигнання стінках матки і черевний прес стомлена породілля не може розвинути хороших послідовно сутичок і потуг, необхідних для фізіологічної відшарування і народження плаценти. В результаті настає часткова відшарування плаценти з небезпечним кровотечею з матки.

Післяпологовий період. У ранньому післяпологовому періоді нерідко спостерігається гіпотонічна кровотеча з матки, так як у матки тимчасово знижена або втрачена здатність скорочуватися. Може спостерігатися також кровотеча з розривів шийки матки та інших тканин родового каналу.

У пізньому післяпологовому періоді можливі післяпологові інфекційні захворювання, а при неправильному веденні пологів - сечостатеві і кишечнику-но-статеві свищі, ушкодження зчленувань таза та ін.

Ускладнення, загрозливі плоду. Такі ускладнення часто виникають при вузькому тазі. Затяжні пологи і часто спостерігаються аномалії родових сил викликають порушення матково-плацентарного кровотоку і гіпоксію плода. При цьому можливі крововиливи в мозок та інші органи плоду. Крововиливи в мозок посилюються при різкому здавлюванні голівки і надмірному зміщення кісток черепа в області швів. Розрив судин може призвести до крововиливу під окістя однієї або обох тім`яних кісток - кефалогематома. При вузькому тазі часто утворюються велика родова пухлина, іноді вдавлення (рис. 17.12) і тріщини кісток черепа.

Мал. 17.12.

Вдавлення кісток черепа плода як результат пологів при вузькому тазі

.



Мертвонароджуваність, рання дитяча смертність і захворюваність при вузькому тазі значно вище, ніж при нормальному.

Нерідко з`явилися в періоді розкриття шийки матки ускладнення, характерні для пологів при вузькому тазі, через деякий час усуваються силами природи, і в подальшому пологи протікають фізіологічно. В інших випадках ці ускладнення починають виявлятися лише

в періоді вигнання. Незважаючи на те що пологи протікають з великими труднощами, вони часто закінчуються мимовільно. У таких породіль після розкриття маткового зіву і вилиття навколоплідних вод при хороших сутичках і потугах головка плода спочатку притискається до входу в таз і потім фіксується в ньому. Незважаючи на відсутність помітного просування головки, вона робить повільний рух, часто знову повертаючись у вихідне положення, як тільки потуга припиняється. Головка плоду здійснює обертальні рухи, при цьому змінюється взаєморозташування джерелець: опускається в таз поперемінно то малий, то велике тім`ячко. В результаті тривалих потуг голівка плода все глибше вклинюється в таз. Пристосовуючись, вона змінює свою форму, все більше відповідаючи формі родового каналу.

Тім`яні кістки завдяки асінклітіческіх вставлений в різного ступеня вдаються в порожнину таза, тому одна з них на місці стреловидного шва заходить під іншу. Як правило, лежить вище тім`яна кістка (задня), затримувати мисом, заходить під лежачу нижче (передню). Якщо лежить вище кістка є передній (при задньому асінклітізме), то вона вдвигается під нижележащую противодавлением лонного зчленування. Менш виражене заходження однієї кістки під іншу спостерігається в області лобного, вінцевого і ламбдовідного швів.

Така конфігурація голівки відбувається дуже повільно в результаті тривалих сутичок і потуг. Незначне зменшення загального обсягу голівки плоду відбувається за рахунок відтоку цереброспінальної рідини в хребетний канал.

Якщо є перешкода народжується голівці тільки на вході в таз, то головка, минувши його, народжується в подальшому без особливих труднощів. Якщо ж звужені і інші відділи таза, то добре конфігурувати головка плода під дією сутичок і потуг просувається за останнім, здійснюючи разом з тулубом механізм пологів, який різний для кожної форми звуження тазу.

Механізм пологів при вузькому тазі відрізняється від механізму пологів, типового для нормального таза, і має характерні особливості, властиві формі звуження.

Механізм пологів при поперечносуженном тазі. При поперечносуженном тазі і відсутності значного зменшення його поперечних розмірів і середніх розмірах голівки плоду механізм пологів не відрізняється від такого при нормальному тазі.

Характерним при поперечносуженном тазі без збільшення прямого розміру входу є асінклітіческое вставляння головки, коли вона вставляється в одному з косих розмірів площини входу передній тім`яної кісткою, стрілоподібний шов при цьому зміщується назад.

Зігнута голівка поступово опускається в порожнину таза і надалі здійснює такі ж рухи, як при нормальному механізмі пологів: внутрішній поворот (потилицею допереду), розгинання, зовнішній поворот. Тривалість пологів при поперечносуженном тазі більше, ніж при нормальному. Однак при поєднанні поперечного звуження таза зі збільшенням істинної кон`югати та інших прямих розмірів таза, особливо коли справжня кон`-югата більше поперечного розміру входу, нерідко головка встановлюється стрілоподібним швом в прямому розмірі, потилицею допереду, що для даної форми звуження тазу є сприятливим. При цьому головка згинається і опускається до виходу таза, не роблячи внутрішнього повороту, і потім розгинається (народжується).

Якщо головка встановлюється стрілоподібним швом в прямому розмірі і потилицю плоду звернений назад, то поворот зігнутою головки на 180 ° може статися в порожнині тазу (при невеликій голівці і енергійної пологової діяльності), і вона прорізується в передньому вигляді.

Якщо потилицю плоду не повертається наперед, то може утворитися високе пряме стояння голівки і з`являються ознаки клінічного невідповідності, що є показанням до кесаревого розтину.

Механізм пологів при Плоскорахитический тазі. Прямий розмір входу в таз зменшений. Обумовлені цим труднощі долаються в результаті таких особливостей механізму пологів, мають пристосувальний характер:

1. Тривале стояння голівки сагиттально швом в поперечному розмірі входу в таз. Внаслідок звуження входу головка може перебувати в такому положенні кілька годин навіть при гарній родової діяльності.

2. Невелике розгинання головки, в результаті якого велике тім`ячко розташовується на одному рівні з малим або нижче нього (рис. 17.13). При такому розгинанні через найменший розмір - справжню кон`югату - головка проходить малим поперечним розміром (8,5 см). Великий поперечний розмір (9,5 см) відхиляється в сторону, де більше простору. Головка в такому стані пристосовується до входу в таз і тому, що розмір злегка розігнути головки (12 см) менше поперечного розміру входу (13-13,5 см).

3. асінклітіческое вставляння головки. Зазвичай спостерігається передній - негелевскій - асинклитизм (переднетеменном вставляння головки) (рис. 17.14, а) - при цьому задня тім`яна кістка впирається в виступаючий вперед мис і затримується на цьому місці, а передня тім`яна кістка поступово опускається в порожнину таза. Саггитальний шов розташовується ближче до мису. У такому положенні (сагітальний шов в поперечному розмірі таза - ближче до мису, велике тім`ячко нижче малого) головка плода стоїть на вході в таз до тих пір, поки не відбудеться досить сильна її конфігурація. Після цього задня тім`яна кістка зісковзує з мису, асинклитизм зникає, головка згинається. Надалі механізм пологів такий же, як при передньому виді потиличного передлежання (внутрішній поворот, розгинання, зовнішній поворот голівки). Рідше спостерігається більш несприятливий задній - літцмановскій асинклитизм (рис. 17.14, б) (заднетеменное вставляння головки), що характеризується більш глибоким вставленим заднетеменном кістки. Іноді у новонародженого спостерігається вдавлення на кістки головки внаслідок тривалого притиснення до мису.

Мал. 17.13.

Механізм пологів при плоскому тазі

. Розгинання голівки у вході в малий таз.

Мал. 17.14.

Механізм пологів при Плоскорахитический тазі

.

а - асінклітіческое вставляння головки (переднетеменном) - б - асінклітіческое вставляння головки (зад-нетеменное).

Механізм пологів при простому плоскому тазі. Головка вступає у вхід так само, як при Плоскорахитический тазі. Надалі вона опускається в порожнину таза і народжується по типу потиличного передлежання Однак нерідко внутрішній поворот голівки не відбувається тому, що поряд з прямим розміром входу в таз зменшені прямі розміри порожнини і виходу таза. Головка плоду досягає площині вузької частини порожнини таза іноді навіть його дна, а сагиттальний шов знаходиться в поперечному розмірі таза. Ця особливість механізму пологів називається низьким поперечним стоянням голівки. У деяких випадках головка плода на дні таза повертається потилицею допереду і народжується самостійно. Якщо поворот не відбудеться виникають ускладнення (вторинна слабкість пологових сил, асфіксія плода та ін.), Що є показанням до оперативного розродження.

Внутрішній поворот голівки потилицею допереду відбувається при переході з широкої частини порожнини у вузьку, розгинання голівки - у виході таза. Іноді спостерігається косе асінклітіческое вставляння головки. Пологи при задньому виді потиличного передлежання плода сприяють розвитку клінічного невідповідності таза і голівки.

Механізм пологів при общеравномерносуженном тазі. На початок пологів головка плоду знаходиться в злегка зігнутому положенні над входом в таз - стрілоподібним швом над поперечним або одним з косих розмірів. Фіксована у вході головка в силу випробовується нею тиску з боку матки починає згинання настільки, наскільки це необхідно для вступу, а потім і проходження через вхід в таз. Перша особливість механізму пологів при равномерносуженном тазі - це початок вираженого згинання голівки у вході в таз (рис. 17.15, а).

Опустившись в широку частину порожнини малого таза і зустрівши тут протидію з боку стінок таза, голівка повільно продовжує свій поступальний і згинальні рух, приєднуючи до них ще одне - обертальний.

Коли головка підходить до площини вузької частини тазу, вона виявляється вже в вираженому зігнутому положенні-стріловидний шов її знаходиться в косому, а іноді навіть майже в прямому розмірі вузької частини порожнини малого таза. Тут головка плода зустрічає перешкоду з боку найбільш вузької частини тазу. Це перешкода долається завдяки подальшому згинання головки, совершающемуся при її переході з широкої у вузьку частину порожнини малого таза. Згинання стає максимальним. При цьому мале джерельце займає в порожнині тазу центральне положення - знаходиться на осьовій лінії таза. Ця ознака, який визначається при піхвовому дослідженні, дуже характерний для максимального згинання голівки. Завдяки такому згинання голівка проходить через найвужче місце таза найменшою своєю окружністю, що проходить через малий косий розмір.

Максимальне згинання головки, що відбувається при переході голівки з широкої частини порожнини малого таза у вузьку, становить другу особливість механізму пологів при общеравномерносуженном тазі.

При значному звуженні таза навіть такого вираженого згинання головки виявляється недостатньо для подолання звуженого родового каналу. Невідповідність між голівкою плоду і тазом компенсується різкою зміною головки, іноді настільки сильною, що вона витягується в довжину, в сторону малого джерельця - утворюється доліхоцефаліческая форма головки (рис. 17.15, б). Нерідко головка плода, що стоїть великим своїм сегментом в широкій частині порожнини малого тазу або трохи вище, своїм нижнім полюсом знаходиться у виході і навіть показується із статевої щілини, що може привести до помилкового висновку щодо висоти стояння головки в тазі.

Мал. 17.15.

Механізм пологів при общеравномерносуженном тазі

.

а - згинання голівки у вході в малий таз- б - різка конфігурація голівки (доліхоцефаліческая головка).



Різка доліхоцефаліческая конфігурація голівки є третьою особливістю механізму пологів при общеравномерносуженном тазі.

Підійшовши до виходу таза із стрілоподібним швом в прямому його розмірі, головка починає розгинатися, і в подальшому механізм пологів протікає так само, як і при нормальному тазі.

Природно, що звуження таза і необхідність додаткового руху голівки - максимального згинання і різкою її конфігурації - вимагають для проходження голівки більше часу, ніж при нормальному тазі. Тому пологи в цілому і період вигнання зокрема тривалі. Цим пояснюється виникнення великий родової пухлини в області малого джерельця, яка подовжує і без того різко витягнуту доліхоцефаліческая головку плоду.

Особливо несприятливо протікають пологи при поєднанні общеравномерносуженного таза з великим плодом, з розгинальними вставляння голівки (переднеголовное, лицьове, лобне преддежаніе) і заднім видом потиличного передлежання. У таких випадках головка щільно вбивається в малий таз, і подальше її просування повністю припиняється, що вимагає оперативного закінчення пологів.

При тазових передлежання, особливо при великому плоді, може спостерігатися невідповідність між тазовим кінцем і розмірами таза, але частіше ускладнення виникають під час народження наступної голівки внаслідок передчасного розгинання її і закидання ручок. При значному невідповідність між тазом і голівкою виведення наступної голівки виявляється іноді дуже утрудненим, плід гине і пологи закінчуються краніотомії. Але і в тих випадках, коли плід народжується живим, він нерідко вмирає внаслідок внутрішньочерепної травми.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!