Передлежання плаценти
У нормі плацента прикріплюється в області тіла матки і своїм нижнім краєм не доходить до внутрішнього зіву на 7-8 см і більше.Передлежання плаценти (placenta praevia) - аномалія розташування плаценти, при якій вона прикріплена в області нижнього маткового сегмента. При цьому та чи інша частина її знаходиться в області внутрішнього маткового зіва, частково або повністю перекриваючи його. При зазначеному розташуванні плацента знаходиться нижче передлежачої частини плода, тобто на шляху його народження. Термін "praevia" складається з двох слів "ргае" і "via", що означає "на шляху".
Передлежання плаценти, за даними літератури, зустрічається в 02-06% випадків. Насправді частота передлежанняплаценти значно вище, що підтверджується даними ультразвукового дослідження починаючи з ранніх термінів вагітності. Великий відсоток самовільних абортів відбувається в результаті низької плацентації (передлежанняплаценти).
Материнська летальність при передлежанні плаценти коливається від 0 до 0,9%, за даними багатьох авторів. Основна причина смерті - шок і кровотеча.
Материнська захворюваність становить 23%, передчасні пологи відзначаються в 20% спостережень.
Перинатальна летальність при передлежанні плаценти залишається високою і варіює від 17 до 26%. Вона обумовлена недоношеністю і функціональної незрілістю плоду, його внутрішньоутробним стражданням Зв`язки загибелі плоду з числом епізодів кровотеч протягом гестації не виявлено, але є чітка залежність від величини кро-вопотері.
Класифікація. У нашій країні найбільш часто використовується така класифікація ступенів передлежанняплаценти:
1) центральне передлежання плаценти (placenta praevia centralis) --внутренній зів перекритий плацентою, плодові оболонки при піхвовому дослідженні в межах зіву не визначаються (рис. 21.1, а) -
2) бічне передлежання плаценти (placenta praevia lateralis) - предлежат частини плаценти в межах внутрішнього зіву, при піхвовому дослідженні визначаються поруч з часточками плаценти плодові оболонки, зазвичай шорсткі (рис. 21.1,6) -
3) крайове передлежання плаценти (placenta praevia marginalis) - нижній край плаценти знаходиться у країв внутрішнього зіва, в межах зіва перебувають лише плодові оболонки (рис. 21.1, в).
Крім того, може спостерігатися низьке прикріплення плаценти, коли плацентарна майданчик знаходиться в нижньому сегменті матки, але нижній край її на 7-8 см не доходить до внутрішнього зіву (перехідний стан від крайового передлежанняплаценти до фізіологічного розташування її в матці) (рис. 21.1 , г).
Існує і більш проста класифікація, при якій центральне передлежання дитячого місця називають повним (placenta praevia totalis), a бічне і крайове - неповним, або частковим (placenta praevia partialis).
Іноземні автори користуються наступною класифікацією:
1) повне передлежання плаценти (placenta praevia totalis) - внутрішній зів повністю прикритий плацентой-
2) часткове передлежання плаценти (placenta praevia partialis) - внутрішній зів частково перекритий плацентой-
3) крайове передлежання плаценти (placenta praevia marginalis) - край плаценти розташовується біля краю внутрішнього зева-
4) низька передлежання плаценти - плацента імплантується в нижньому сегменті матки, але край плаценти не досягає внутрішнього зіва.
Як різновид передлежанняплаценти розрізняють шеечную плаценту (placenta praevia cervicalis), але ця назва неправильне, так як плацента фактично локалізується в нижньому сегменті матки, а в області внутрішнього зіву проникає (проростає) в шийку матки (placenta praevia isthmica), тобто це варіант повного передлежання плаценти.
Що стосується шєєчной вагітності, то її правильніше відносити до ектопічної вагітності, а не до аномалії прикріплення плаценти. При даній патології плодове яйце і плацента локалізуються в шийці матки. При цьому плацента проростає в товщу шийки і клінічно проявляється у вигляді профузного кровотечі зазвичай в першій половині вагітності (див. Розділ "Позаматкова вагітність") (рис. 21.1, д).
Класифікація предлежащей плаценти певною мірою умовна.
Ступінь передлежанняплаценти значною мірою залежить від величини розкриття шийки матки в момент дослідження. Так, наприклад, низьке розташування плаценти при 2 см відкриття може стати частковим при 8 см відкриття. І навпаки, повне передлежання плаценти на початку пологів може стати частковим при 4 см відкриття. Найбільш правильно визначати вид предлежащей плаценти при розкритті зіву не менше ніж на 4-5 см. Слід підкреслити, що пальцеве дослідження, яке проводиться для визначення відносини між краєм плаценти і внутрішнім зевом шийки, може викликати сильну кровотечу!
Етіологія і патогенез. Етіологія передлежанняплаценти недостатньо встановлена. Існуючі гіпотези важливе значення надають як плодового, так і маточного фактору розвитку цієї патології. При неповноцінності плодового яйця, при зниженні його протеолітичних властивостей воно не може вчасно прищепитися в області дна матки. У цій ситуації імплантація плодового яйця відбувається після того, як воно опускається в нижні відділи матки. Подібний механізм можливий при інсемінації, екстракорпоральному заплідненні і перенесення ембріона.
Відео: Низька плацентация. Передлежання плаценти. Плацента при беременності.Деті, виживання виду, 26 серія.
Варіанти передлежанняплаценти
а - центральне (повне) - б - бічний (неповне, часткове) - в - крайове (неповне) - г - низьке прикріплення плаценти- д - шеечная вагітність.
Найчастіше предлежанию плаценти сприяють атрофічні і дистрофічні процеси в слизовій оболонці матки, що супроводжуються порушенням умов імплантації. Основними причинами дистрофічних змін слизової оболонки матки є запальні процеси (хронічний ендометрит), значне число пологів в анамнезі, перенесені аборти, післяабортні і післяпологові септичні захворювання, міома матки, деформація порожнини матки (рубці після кесаревого розтину і інших операцій), аномалії розвитку матки, інфантилізм, застійні явища в малому тазі при екстрагенітальної патології. При зниженні протеолітичних властивостей плодового яйця або при дистрофічних змінах в слизовій оболонці матки можливі порушення розвитку хоріону. При цьому не відбувається атрофії ворсин в області decidua capsularis і освіти гладкого хоріона. На місці його можливого розташування формується гіллясте хоріон (chorion frondosum).
У міру зростання матки можлива міграція плаценти. В кінці II триместру вагітності 50% плацент локалізується в нижньому сегменті матки. У першій половині вагітності зростання плаценти випереджає зростання матки. До кінця II триместру і на початку III триместру, навпаки, у міру формування нижнього сегмента матки плацента мігрує догори. Плацента може зміщуватися на 3-9 см, тобто placenta praevia, діагностована на ранніх термінах вагітності, не завжди залишається до терміну пологів. Міграція плаценти більш виражена при розташуванні її на передній стінці.
Внаслідок недостатнього розвитку децидуальної оболонки в області нижнього сегмента матки часто виникає щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens) або істинне її приріст (placenta mcreta, або рег-creta). В результаті щільного прикріплення і прирощення процес відшарування плаценти в третьому періоді пологів порушується, що сприяє розвитку кровотечі. Нижній сегмент матки, де прикріплюється плацента, являє собою губчасту, печеристих тканину, яка легко травмується при хірургічних втручаннях, погано скорочується в ранньому післяпологовому періоді, будучи додатковим джерелом кровотечі.
Мал. 21.2.
Відшарування передлежачої плаценти
.1 - пуповина, 2 - плацента, 3 - плацентарна майданчик-4, 10 - внутрішній матковий зів, 5 - сечовий міхур, 6 - передній звід, 7 - піхву, 8 - зовнішній матковий зев- 9 - заднє склепіння
У клінічній картині передлежанняплаценти слід розрізняти німу фазу, тобто відсутність виражених симптомів, і виражену фазу, коли з`являється зовнішня кровотеча, що свідчить про відшарування передлежачої плаценти. Клінічна картина передлежанняплаценти в кінці вагітності до появи кровотечі вкрай мізерна: високе стояння передлежачої частини плоду, нестійке, косе, поперечноеположеніе або тазове передлежання плода. До використання ультразвукового дослідження частіше діагноз передлежанняплаценти встановлювали тільки при виникненні зовнішньої кровотечі.
Основним симптомом передлежання плаценти є кровотеча. Кровотеча при передлежанні плаценти обумовлено її відшаруванням від стінок матки. У момент формування нижнього сегмента відбувається скорочення м`язових волокон в нижніх відділах матки. Оскільки плацента не володіє здатністю до скорочення, в результаті зсуву відносно один одного двох поверхонь - ділянки нижнього сегмента матки і ділянки плаценти - ворсинки плаценти відриваються від стінок матки і з`являється кровотеча з судин плацентарної площадки. Випливає кров при цьому материнська (рис 21.2). Кровотеча може припинитися лише після закінчення скорочення м`язів, тромбозу судин і припинення відшарування плаценти. Якщо скорочення матки відновлюються, кровотеча виникає знову. З початку родової діяльності одним з факторів появи кровотечі при передлежанні плаценти є натяг оболонок в нижньому полюсі плодового яйця, яке утримує край плаценти, і вона не слід за скороченнями нижнього сегмента матки, в результаті чого порушується їх зв`язок і з`являється кровотеча.
При розриві плодових оболонок плацента, слідуючи за скороченнями нижнього сегмента, далі не відшаровується. Тому під час пологів кровотеча може припинитися після розриву плодових оболонок і механічного поіжатія краю плаценти опускається в таз головкою плода. При повному передлежанні плаценти неможливе довільне припинення кровотечі, так як у міру згладжування шийки матки плацента продовжує відшаровуватися.
Кровотеча при передлежанні плаценти має свої особливості. Воно частіше виникає без будь-якого видимого приводу вночі під час сну, під час відпочинку і т.д. При появі кровотечі відсутня больовий фактор (безболісне кровотеча). Кров, що випливає зі статевих шляхів, яскравого кольору. Наступною характерною особливістю кровотеч при передлежанні плаценти є їх повторній появі, що сприяє прогресуючої анемизации вагітної. У подібних умовах навіть порівняно невелика кровотеча під час пологів може привести до клінічної картині геморагічного шоку і гіпоксії плода.
Час появи кровотечі лише до певної міри відповідає ступеню передлежання плаценти: кровотеча з`являється тим раніше, чим нижче в матці розташована плацента, тому кровотеча під час вагітності частіше виникає при повному, ніж при частковому передлежанні плаценти, хоча це не є правилом. Маткова кровотеча при передлежанні плаценти найбільш часто виникає при терміні вагітності 30-35 тижнів. Величина крововтрати також не завжди відповідає ступеню передлежання і залежить від площі відшарувалася плаценти. Втрачається при цьому кров завжди належить матері, за винятком тих вкрай рідкісних випадків, коли одночасно з відшаруванням плаценти чомусь відбувається її розрив, що може привести до втрати крові і плодом.
При діагностиці placenta praevia слід брати до уваги особливості акушерсько-гінекологічного анамнезу, в якому має місце наявність запальних процесів в матці і придатках, післяабортний і післяпологових захворювань, аномалій розвитку матки, перенесених абортів і операцій (консервативна міомектомія, кесарів розтин), дисфункцій яєчників.
Вагітність нерідко протікає з явищами погрози переривання. При зовнішньому акушерському дослідженні вагітної (породіллі) передлежання плаценти можна запідозрити при неправильному положенні плода (поперечне, косе) або тазовому його передлежанні, високому розташуванні передлежачої частини плода над входом в таз. При пальпації передлежачої частини (головки) вона відчувається менш чітко, як би через губчасту тканину (стінки матки і плацента), і її можна прийняти за тазовий кінець. При розташуванні плаценти на задній стінці в нижньому сегменті передлежачої частина нерідко виступає наперед над лобком, її зміщення дозаду, до мису, викликає відчуття опору і може викликати уражень серцебиття плоду. Матка зазвичай безболісна, і тонус її нормальний. Однак діагностична цінність зазначених ознак відносно невелика.
Головний симптом, на підставі якого лікар повинен запідозрити передлежання плаценти, - поява безболісного кровотечі (дуже часто повторного) з статевих шляхів у другій половині вагітності. Безболісне кровотеча в III триместрі вагітності, незалежно від того, виражене воно або незначне, має розглядатися як обумовлене placenta praevia до тих пір, поки діагноз не уточнений остаточно
Найбільш інформативним методом діагностики передлежання плаценти є ультразвукове дослідження. Точність методу складає 98%.
Хибно позитивні результати можуть спостерігатися при перерозтягнутому сечовому міхурі, тому ультразвукове дослідження потрібно повторити при спорожнення сечовому міхурі. Більш достовірні результати дає трансвагінальна ехографія. Ультразвукове дослідження витіснило раніше застосовувалися непрямі методи - цистографию, ангіографію, використання радіоізотопів.
Для уточнення діагнозу і виявлення причин кровотечі при зверненні вагітної в жіночу консультацію зі скаргами на кровотечу обмежуються загальним і зовнішнім акушерським обстеженням, при можливості здійснюють ультразвукове дослідження, яке дозволяє діагностувати не тільки варіант передлежанняплаценти, але і площа її відшарування. Піхвові дослідження не виробляють, так як при цьому може посилитися кровотеча за рахунок мимовільної насильницької відшарування плаценти.
При надходженні вагітної з кровотечею до стаціонару для уточнення діагнозу при підготовленої операційної (для проведення кесаревого розтину) проводять огляд шийки матки за допомогою дзеркал і двуручное вагінальне дослідження.
При огляді шийки матки за допомогою дзеркал можна визначити джерело кровотечі і виключити ряд захворювань, при яких воно може мати місце: поліп цервікального каналу, ерозію шийки матки, варикозне розширення вен піхви з розривом вузла.
Слід враховувати, що кровотеча з цервікального каналу буває не тільки при предлежащей плаценті, а й при передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, розриві крайового синуса плаценти, розриві матки, розрив пуповини судин.
При дворучному піхвовомудослідженні, яке доцільно проводити в кінці вагітності і під час пологів, при закритому матковій зеве передбачається передлежання плаценти, якщо через склепіння вдається визначити як би губчасту тканину між передлежачої головкою плода і пальцями акушера. У пологах при розкритті шийки матки на 3 см і більше в разі передлежанняплаценти вдається промацати губчасту тканину плаценти разом з оболонками (зазвичай шорсткими) і без них. При цьому необхідно дотримуватися обережності, так як можна мимоволі відшарувати плаценту і спровокувати кровотечу.
Відшарування передлежачої плаценти слід диференціювати від розриву бічного синуса, розриву пуповини судин, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.
При розриві бічного синуса (rupture sinus marginalis), що відбувається в нижньому полюсі плаценти (особливо при низькій плацентації), кровотеча настає раптово (материнського походження) і зазвичай зупиняється протягом 10 хв. У 20% вагітних може бути повторне кровотеча. Тонус матки підвищений. Випливає кров має яскраво-червоний колір. За даними ультразвукового дослідження визначити місце відшарування плаценти не вдається, тому що кров не накопичується, а витікає назовні.
У пацієнток з розривом бічного синуса часто спостерігається гестоз, а також багатоплідна вагітність
Прогноз для плода сприятливий. Остаточний діагноз зазвичай встановлюють після пологів, коли знаходять згустки крові, фіксовані до краю плаценти.
При розриві пуповини судин (rupture vasa praevia) кровотеча настає раптово при спонтанному або штучному розтині плодового міхура. Воно помірне, яскраво-червоного кольору і дуже швидко призводить до загибелі плоду. При цьому шкірні покриви народженого плоду бліді внаслідок крововтрати.
Пуповинні судини прикріплюються до оболонок або до додаткової часточці плаценти, при розтині плодового міхура їх цілість порушується Встановити діагноз вкрай складно. Але якщо серцебиття плода швидко порушується і це збігається з розкриттям плодового міхура і кровотечею, то можна думати про розрив пуповини судин. Діагноз встановлюють, дослідивши випливає кров на наявність плодових клітин (ядерні елементи Клейхауера), але плід часто гине до отримання результатів гематологічного дослідження.
Vasa praevia може бути діагностована до кровотечі при ультразвуковому дослідженні, а також шляхом пальпації пульсуючих судин, частота пульсації яких збігається з частотою серцебиття плода. Єдино правильним методом розродження при розриві пуповини судин є кесарів розтин, але зазвичай провести його не встигають.
Лікування. Вибір методу лікування при передлежанні плаценти залежить від ряду обставин:
1) часу виникнення кровотечі (під час вагітності, під час пологів),
2) масивності і величини крововтрати,
3) загального стану вагітної (породіллі),
4) стану родових шляхів (ступінь розкриття шийки матки),
5) види передлежанняплаценти,
6) терміну вагітності,
7) положення і стану плода,
8) стану гемостазу.
Вирішальним фактором, що визначає тактику ведення вагітності при передлежанні плаценти, є наявність або відсутність кровотечі. В даний час частіше зустрічаються ситуації, коли передлежання плаценти вперше діагностується при УЗД під час відсутності клінічних проявів.
Якщо передлежання плаценти виявлено в першій половині вагітності і відсутні кров`яні виділення, то вагітна може перебувати під наглядом лікарів жіночої консультації. Пацієнтку і її рідних необхідно проінформувати про можливість кровотечі і їх поведінці при цьому. Вагітна повинна чітко знати, в який стаціонар їй звертатися в разі появи кровотечі, повинен бути передбачений спосіб транспортування. Необхідно, щоб удома вагітна дотримувалася певний режим (виключаються фізичне навантаження, поїздки, статеве життя), слід регулярно (через 3-4 тижні) проводити УЗД для того, щоб простежити міграцію плаценти (в 50% випадків вона може мігрувати і зайняти нормальне положення) .
При виявленні передлежанняплаценти в другій половині вагітності, особливо при повному передлежанні плаценти, пацієнтка повинна перебувати в стаціонарі.
При відсутності кровотечі вагітність доцільно пролонгувати до 36-37 тижнів, а далі в залежності від конкретної акушерської ситуації. Якщо передлежання плаценти зберігається, необхідно обрати адекватний метод розродження. При бічному або крайовому передлежанні плаценти, якщо немає інших обтяжливих обставин (косе, поперечне положення плода, тазове передлежання, багатоплідність, рубець на матці, літня перші пологи), можна почекати спонтанного початку пологової діяльності, застосувавши ранню амніотомія. При появі кровотечі після амниотомии ставиться питання про оперативне пологах (кесарів розтин).
Якщо при передлежанні плаценти під час вагітності з`являється кровотеча, то тактика ведення вагітних визначається його виразністю. Коли кровотеча масивне і загрожує життю вагітної, то єдино правильним методом, незважаючи на термін гестації і стан плода (плід нежиттєздатний або мертвий), є розродження шляхом кесаревого розтину. У всіх інших випадках треба враховувати багато ^ фактори і перш за все термін вагітності, ступінь передлежанняплаценти, положення і стан плода, підготовленість родових шляхів.
Якщо кров`яні виділення незначні, то при задовільному стані вагітної і плода при терміні гестації до 36 тижнів рекомендується `` лікування, спрямоване на пролонгування вагітності (до 37-38 тижнів). Призначають строгий постільний режим, проводять лікування, спрямоване на збереження вагітності (спазмолітики, р-адреноміметики, магнію сульфат), і антианемічні терапію Рекомендують препарати заліза, полівітаміни, за показаннями проводять переливання еритроцитної маси, свіжозамороженої плазми. Одночасно призначаються дезагреганти, препарати, які зміцнюють судинну стінку, проводиться симптоматична терапія. Якщо немає впевненості в пролонгировании вагітності до 36 тижнів, то для профілактики розвитку дистрес-синдрому при народженні плода вагітним показано введення глюкокортикоїдів.
Терапія, спрямована на збереження вагітності при припиненні кровотечі, проводять до 37-38 тижнів. У зазначений термін гестації при наявності показань виконують кесарів розтин. Показаннями до оперативного розродження при цьому є повне передлежання плаценти або супутні ускладнення при неповному передлежанні: тазове передлежання або неправильне положення плода, вузький таз, рубець на матці, багатоводдя, вік первісток і т.д. Якщо при неповному передлежанні відсутні кров`яні виділення і супутня акушерська патологія, при головному передлежанні можливо вести пологи через природні родові шляхи. Аналогічної ж тактики дотримуються тоді, коли з початком пологової діяльності при неповному передлежанні плаценти з`являються кров`яні виділення.
При сталій родової діяльності і притиснутою голівці або при появі кров`яних виділень показано раннє розтин плодового міхура. Перед розкриттям плодового міхура необхідно уточнити, що прилягає до шиї, притиснута чи головка плода, визначити, чи є плацентарна тканина, наскільки вона перекриває область зіву, визначаються чи плодові оболонки, чи є умови для їх розкриття. Розрив плодових оболонок попереджає подальшу відшарування плаценти, що опускається ж в таз голівка притискає оголений ділянку плацентарної площадки до кісток тазу. Сукупність цих явищ призводить до припинення кровотечі і сприяє в подальшому фізіологічному перебігу пологів.
Після розтину плідного міхура (штучного або мимовільного) кровотеча припиняється, якщо головка опускається у вхід в таз. При слабких сутичках, глибокої недоношеності (маленька головка) кровотеча часто триває і після розриву плодових оболонок. При слабких сутичках для зупинки кровотечі і посилення скорочувальної активності матки слід не тільки розкрити плодовий міхур, але і почати крапельне внутрішньовенне введення оксіто-цина (5 ОД в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Якщо після розтину плідного міхура головка плоди не притискає щільно плаценту до нижнього сегменту матки і кровотеча продовжується, показано розродження шляхом кесаревого розтину.
У разі кров`яних виділень при глубоконедоношенним і нежиттєздатному плоді, якщо немає загрози для життя матері, як вимушений захід можна застосувати шкірно-головні щипці по Іванову-Гауса.
За певних умов і як виняток, коли немає умов для проведення кесаревого розтину, а плід глубоконедоношенним або мертвий, можна вдатися до повороту плода на ніжку при неповному розкритті шийки матки (поворот по Брекстон-Гікса). Хоча операція є складною і небезпечною для матері і плоду, вона розрахована на те, що після повороту плода на ніжку і низведении її сідниці притиснуть плаценту до входу в таз і кровотеча зупиниться (рис. 21.3). Після зведення ніжки до неї прикріплюється вантаж масою до 400 г, при цьому ні в якому разі не можна робити екстракцію плода, так як це може привести до розриву матки.
Відео: Передлежання плаценти
Мал. 21.3.
Тампонада кровоточить ділянки матки сідницями після повороту плода на ніжку при передлежанні плаценти
Відео: Складні пологи. Кесарів розтин. Передлежання плаценти. Поганий аналіз.
(Поворот по Брекстон-Гікса)У третьому періоді пологів є небезпека кровотечі внаслідок порушення процесу відшарування плаценти або розриву шийки матки. Відомо, що нижній сегмент матки скорочується гірше, ніж тіло матки, особливо коли там прикріплюється плацента. На місці прикріплення плаценти виражені маткові судини. Крім того, при передлежанні плаценти часто спостерігається щільне або істинне її приріст. З профілактичною метою в момент врезиванія (прорізування) голівки плоду проводиться внутрішньовенне одномоментне введення окситоцину (5 ОД) або метілерго-метріна (1 мл 0,02% розчину). Необхідно після народження посліду оглянути шийку матки за допомогою дзеркал. При кровотечі з матки виробляють ручне відділення плаценти і виділення посліду, а потім - огляд шийки матки за допомогою дзеркал.
У післяпологовому періоді часто розвиваються ускладнення, обумовлені постгеморрагической анемією (слабкість, запаморочення, головний біль), субінволюція матки, гипогалактия. З огляду на анемизации породіллі, хіруршческіх втручань під час пологів, можливого травматизму шийки матки, низького розташування плацентарної площадки існує реальна небезпека виникнення післяпологових септичних захворювань, інфекцій сечового тракту.
Кесарів розтин при пологах вагітних з передлежанням плаценти. Основним методом розродження вагітних з передлежанням плаценти є кесарів розтин
Показаннями до операції є центральне передлежання плаценти, бічне або крайове передлежання плаценти при кровотечі і відсутності умов для швидкого дбайливого розродження. Кесарів розтин при передлежанні плаценти, за даними літератури, проводять в 70-82% випадків. Доцільність кесаревого розтину складається, по-перше, в тому, що негайне вилучення плоду і плаценти дозволяє матці скоротитися, зупиняється кровотеченіе- по-друге, кесарів розтин попереджає пошкодження шийки матки під час пологів і інші серйозні ускладнення при повному або частковому передлежанні плаценти.
При центральному передлежанні плаценти єдино правильним методом розродження є кесарів розтин, яке виробляється в плановому або екстреному порядку. Кесарів розтин в плановому порядку доцільніше проводити при терміні вагітності 37 тижнів. Це дає можливість підготуватися до операції, мати необхідний запас крові та інфузійних середовищ, обрати адекватний метод знеболення, уникнути допологової крововтрати і отримати життєздатний плід.
При виборі методу кесаревого розтину при placenta praevia одні акушери віддають перевагу Короральні кесаревого розтину, а інші - операції в нижньому сегменті матки поперечним або поздовжнім розрізом. Методом вибору слід вважати корпоральное кесарів розтин, якщо плацента прикріплюється на передній стінці в області нижнього сегмента, де особливо розвинена мережа кровоносних судин, і жінка різко анемізуючі-вана При поздовжньому розтині матки в області її тіла вдається зменшити крововтрату, оскільки плацента не розтинають.
Якщо розріз матки проводиться в області нижнього сегмента, то зазвичай розтинають плацента, що може викликати дуже сильну кровотечу, при цьому кров втрачають і мати, і плід. Нерідко відзначаються продовження розрізу на матці і поранення судинного пучка. Поперечний розріз на матці в нижньому сегменті можна використовувати в тому випадку, якщо плацента локалізується на її задній стінці.
Під час проведення кесаревого розтину можливо масивна кровотеча, так як нижній сегмент погано скорочується внаслідок того, що там розташовується плацентарна майданчик і нерідко спостерігається щільне прикріплення або прирощення плаценти. Тому в разі кровотечі, що не піддається консервативної терапії (введення утеротонических коштів, масаж матки), показана екстирпація матки. Іноді доводиться вдаватися до перев`язки клубовихартерій з метою зупинки кровотечі. При передлежанні плаценти може бути коагулопатіческое кровотеча. Під час операції кесаревого розтину з приводу передлежанняплаценти з гемо- статичної метою показано введення свіжозамороженої плазми, а при вираженій крововтраті - еритроцитної маси.
Методом вибору анестезії при кесаревому розтині у жінок з передлежанням плаценти є ендотрахеальний наркоз, при якому досягається хороша м`язова релаксація, контролюється дихання. При планової операції можна використовувати епідуральну анестезію.
При пологах жінок з передлежанням плаценти через природні родові шляхи або шляхом кесаревого розтину необхідна присутність неонатолога, оскільки плід може народитися в стані асфіксії через важкість стану матері (гіповолемічний шок).
У ранньому післяопераційному періоді для профілактики кровотечі показано введення утеротонических засобів.
Зважаючи на значну небезпеку розвитку гнійно-запальних захворювань в післяопераційному періоді показано інтраопераційне (після стискання пуповини) профілактичне введення антибіотиків широкого спектру дії, яке триває в післяопераційному періоді (5 6 днів).
Профілактика передлежанняплаценти полягає в зниженні числа штучних абортів (див. Розділ "Планування сім`ї"), своєчасному лікуванні післяабортний, післяпологових та гінекологічних запальних захворювань, гормональних порушень.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
