Плодоразрушающие операції
• плодоразрушающей операцією (ембріотомія) називається будь-яка операція, що має на меті зруйнувати частини плоду, зменшити його обсяг і зробити можливим його вилучення через природні родові шляхи.Основною умовою їх виробництва в сучасних умовах є наявність мертвого плоду, проте у вкрай виняткових ситуаціях ці операції слід віддати перевагу і при живому плоді. У таких випадках мова йде про важкі, несумісних з життям або мають вкрай несприятливий постнатальний прогноз, пороках розвитку плода (наприклад, виражені форми гідроцефалії). Крім того, ембріотомія проводиться в екстремальних умовах для порятунку життя матері.
Кожна ембріотомія в родопомічних заснування підлягає ретельному аналізу, так як вона, як правило, свідчить про недостатню профілактичну роботу жіночої консультації (наприклад, несвоєчасна госпіталізація вагітної з вузьким тазом, поперечним положенням плода), запізнілої діагностики, організаційних дефектах або про неправильне ведення пологів.
Розроблено типові плодоразрушающие операції. До них відносяться краніотомія, клейдотомія, декапитация плода, евісцерація, спонділотомія, а також евентерацію і екзентерація (евісцерація).
Краніотомія. Операція складається з трьох етапів: прориву головки (перфорація), руйнування і видалення мозку (ексцеребрація) і вилучення плоду за допомогою краніокласта (краніоклазія).
Показання до краніотомії:
1) невідповідність між розмірами тазу матері і голівкою плоду-
2) неправильне вставляння і передлежання голівки (передній вид лицьового передлежання, лобне передлежання, заднетеменное вставляння) -
3) важкий стан породіллі, яка потребує негайного розродження (важка форма гестоза, декомпенсований порок серця і ін.) -
4) неможливість отримати подальшу головку плода при тазовому передлежанні. Зазначені обставини є показаннями до краніотомії, якщо загроза для породіллі не може бути усунена іншим шляхом, наприклад кесаревим розтином.
Умови для краніотомії:
1) розкриття маткового зіву не менше ніж на 5-6 см-
2) таз жінки не повинен бути абсолютно узкім-
3) головка плода повинна бути щільно фіксована у вході в малий таз і помічник зобов`язаний також фіксувати її зверху-
4) відсутність плодового міхура (можлива амніотомія).
Встановлено, що перфорована головка завжди швидко конфігурується, опускається в малий таз і при цьому значно прискорюється розкриття зіву матки. Однак для вилучення плоду після прориву його головки все ж необхідно повне розкриття зіву (незгірш від 10-12 см).
Після краніотомії можливо витяг плода (доношенного) через природні родові шляхи, якщо справжня кон`югату більше 6,5 см-якщо ж вона дорівнює 6,5 см або менше, доношений плід можна витягти тільки шляхом кесаревого розтину. При оцінці таза важливо вимір не тільки входу, а й виходу з малого таза (воронкоподібний таз).
Операцію проводять на операційному столі під наркозом. Під час операції хірургу допомагають асистенти (лікар, сестра).
Техніка операції: 1) операцію починають після введення широких дзеркал і проводять під контролем зору-2) головка повинна бути фіксована як через передню черевну стінку, так і з боку піхви (шляхом захоплення шкіри волосистої частини головки двома кульовими щипцями або щипцями Мюзо).
Перший етап - прорив головки. Після відповідної підготовки вводять дзеркала і оголюють волосиста покрив головки плода. Фіксують її через передню черевну стінку (якщо головка рухається або притиснута до входу в малий таз) і через піхву, захопивши шкірний покрив головки двома потужними двозубця (або кульовими щипцями)
Після фіксації голівки плоду двозубця скальпелем розсікають шкіру (спереду назад) і виробляють прорив головки перфоратором, краще через велике тім`ячко (рис. 25.43). При особовому передлежанні прорив здійснюють через очну ямку або (що важче) через тверде небо-при лобному передлежанні - через очну ямку або лобову кость- при задньому вигляді перфоратор вводять через рот плода.
Для перфорації голівки плоду використовують два види перфораторів: Феноменова і Бло (рис. 25.44).
Перфорація проводиться обережними буравящими рухами, поки найбільш широка частина списа перфоратора не зрівняли з краями перфораційного отвори. Не слід проводити проколюють або штовхають руху, так як вони можуть бути причиною зісковзування списи з головки і нанести породіллі небезпечну травму. Після цього обидві рукоятки перфоратора зближують, гострі краї списи розлучаються в сторони. Зближуючи і розсуваючи їх в різних напрямках, утворюють на черепі 4-5 розрізів. Розставивши списи до відмови, виробляють обертальний рух на рівні країв перфораційного отвору, який стає прохідним для 2 пальців.
Мал. 25.43.
Перфорація передлежачої головки
Мал. 25.44.перфоратори
Відео: Перфорація подальшої головки плода, проф. Ваніна Л.В. © Perforation subsequent fetal head
, а - Феноменова- б - Бло.Другий етап - руйнування і видалення головного мозку, ексцеребрація. Після прориву головки виробляють руйнування (за допомогою кюретки) і видалення мозку, так як одна перфорація зводу черепа не тягне за собою значного зменшення обсягу головки. Особливу увагу звертають на руйнування довгастого мозку плода. Після руйнування мозку його необхідно видалити з порожнини черепа. Для цього в даний час проводять вакуум-аспірацію.
На цьому операція перфорації голівки і видалення мозку закінчується. Якщо вона була проведена при повному або майже повному відкритті зіва, то кульові щипці знімають, дзеркала виводять з піхви і тут же роблять операцію краніоклазія (див. Далі). Якщо ж перфорація була проведена при недостатньому розкритті маточного зіва, то вагінальні дзеркала видаляють, кульові ж щипці, накладені на шкіру головки, залишають, кільця їх зближують і зав`язують марлевим бинтом, який перекидають через блок, прикріплений до ліжка, і до нього підвішують вантаж в 300-500 г, тобто за перфорацією головки слід операція наложеніякожно-головних щипців по Уїлт-Іванову. Ця операція дозволяє прискорити розкриття маткового зіву. Кульові щипці, накладені на шкіру головки, прикривають гострі краї перфорационного отвори і цим захищають м`які тканини родового каналу від ушкоджень
Відео: плодоразрушающей операції. Зовсім навчальний посібник. У МЕДІ.
Мал. 25.45.
краніокласт Брауна
Відео: Medical Korea | World # 39; s first osteotomy for spine deformity
. Мал. 25.46.краніоклазія
.Якщо стан породіллі дозволяє, а родова діяльність задовільна, то пологи можна вести мимовільно. В іншому випадку, як тільки настане повне або майже повне розкриття зіву, пологи закінчуються за допомогою краніоклазія.
Третій етап - краніоклазія. Краніоклазія називається операція вилучення перфорованої і зменшеною в обсязі голівки плоду за допомогою спеціального інструменту - краніокласта.
Краніоклазія проводиться при наявності показань до закінчення пологів. Після перших двох етапів (прорив черепа і руйнування мозку) слід приступити до вилучення плоду за допомогою краніокласта, якщо розкриття шийки матки повне.
Краніокласт (рис. 25.45) являє собою щипці, що складаються з ложок, замку і рукоятки, а також двох гілок (зовнішня і внутрішня), перехрещуються в центрі. Обидві ложки краніокласта мають вигин, відповідний тазової кривизни. Внутрішня ложка суцільна, має нерівності (поперечні борозни) на опуклій поверхні і призначена для введення в порожнину черепа, зовнішня ложка - закінчать. Рукоятки забезпечені стискає апаратом особливого пристрою (вінтогаечний запор).
Техніка краніоклазія. Операція краніоклазія складається з чотирьох моментів: 1) введення і розміщення ложек- 2) замикання ветвей- 3) витяг головкі- 4) зняття краніокласта. Першою під контролем "полуруку", введеної в піхву, через перфораційні отвір в порожнину черепа вводять ложку внутрішньої гілки і рукоятку її передають помічникові. Ложку намагаються вводити якомога глибше. Оптимальним вважається таке введення, коли опукла її частина звернена до обличчя, з огляду на те що кістки лицьового черепа з`єднані значно міцніше. Разом з тим допустимо і введення, при якому опукла частина звернена до потилиці (головка зігнута і знаходиться в задньому вигляді). Після видалення дзеркал закінчать ложку зовнішньої гілки вводять також під контролем "полуруку" відповідно до правил введення, передбаченими для введення другої ложки акушерських щипців. Цю ложку накладають на зовнішню поверхню головки і відповідно до положення ложки внутрішньої гілки. Потім проводять замикання і стиснення гілок, перевіряють правильність накладення краніокласта (на лицьову або потиличну частину черепа) і приступають до вилучення головки (рис. 25.46). Напрямок тракції при витягу голівки і їх характер аналогічні таким при операції накладання акушерських щипців (у напрямку осі родового каналу). Кра-ніокласт знімають відразу ж по виведенні голівки із статевої щілини. Під час вилучення головки і плечового пояса обов`язково використовують прийоми захисту промежини.
Після вилучення плід треба покласти у відро з водою, накрити серветкою і негайно винести з операційної.
Ускладнення. Травматичні пошкодження родових шляхів і сечового міхура в результаті зісковзування перфоратора є найбільш частими ускладненнями даної плодоразрушающей операції. Дотримання перерахованих нижче умов дозволяє їх уникнути: 1) додаткова фіксація головки через піхву двома щипцями Мюзо за шкіру волосистої частини головкі- 2) виконання операції під контролем зору (введення широких дзеркал) - 3) виробництво розрізу шкіри головки між щипцями Мюзо- 4) перпендикулярний до поверхні головки (а не косе) введення перфоратора.
Краніотомія наступної голівки. Якщо спроба витягнути плід при тазових його предлежаниях не вдається і плід загинув або якщо утруднення з витяганням пов`язано з гідроцефалією, необхідно припинити подальші спроби вивести головку плоду з родового каналу. У таких випадках роблять перфорацію подальшої головки з ексцеребраціі (рис. 25.47).
Техніка операції. Помічник відтягує за ніжки тулуб плода круто вниз, вводячи пластинчатое дзеркало між потилицею плоду і передньою стінкою піхви. Під захистом дзеркала розсікають шкіру головки. Пальцем руки, підведеної під ділянку розсіченою шкіри, її отслаивают від кістки до тих пір, поки не буде виявлено великий потиличний отвір. До нього приставляють спис перфоратора і пробуравлівают отвір в черепі. Ця маніпуляція, як і наступні, проводиться так само і в тому ж порядку, як при перфорації передлежачої головки. Якщо спроба визначення великий потиличний отвір, то перфорації голівки виробляють в місці переходу шиї в потилицю. Що спали після ексцеребраціі головку легко видалити з родового каналу.
Мал. 25.47.
Перфорація наступної голівки
Відео: Гінекологічні операції
. Мал. 25.48.клейдотомія
.Клейдотомія. Операція розтину ключиць призначена для зменшення обсягу плечового пояса. Техніка операції була розроблена Н.Н.Феноменовим, який і запропонував її назву.
Показання. Операція виконується тільки на мертвому плоді в тих випадках, коли внаслідок великих розмірів плічок вони затримуються в родовому каналі і в результаті народження плода припиняється. Таке ускладнення частіше за все спостерігається під час пологів при тазовому передлежанні, але зустрічається і при головне передлежання.
Техніка операції. Спочатку за допомогою 4 пальців лівої руки, введеної в піхву, визначають положення плечового пояса і ставлення його до площин таза (рис. 25.48). Потім під контролем лівої руки, тупими ножицями Феноменова виробляють перетин ключиці разом з м`якими тканинами. Перетину однієї ключиці буває, як правило, досить для зменшення окружності плечового пояса настільки (2,5- 3,0 см), щоб усунути перешкоду для його просування. Якщо цього недостатньо, то клейдотомію виробляють з протилежного боку. Це в свою чергу дозволяє зменшити окружність плечового пояса ще на 2,5-3,0 см. Операція клейдотомія вкрай проста і зазвичай не супроводжується травматизацією родових шляхів. В сучасних умовах використовується досить рідко, причому частіше застосовується в якості допоміжного втручання при декапитации плода, а не як самостійна операція.
Декантація (обезголовлення) плода показана при запущеному поперечному положенні плода і мертвому плоді. Суть операції зводиться до відокремлення головки від тулуба плода та подальшого їх почергового вилучення.
Мал. 25.49.
декапітація
.З усіх запропонованих модифікацій декапитации найбільш раціональної, простий і безпечної є операція обезголовлювання за допомогою декапітаціонного гачка Брауна по Чудановскому (рис. 25.49). Перед початком операції проводять вагінальне дослідження, в ході якого переконуються в доступності шиї плода. При випала ручці пропонують асистентові відтягувати її вниз і вправо при першій позиції або вниз і вліво при другій позиції до тих пір, поки плечовий пояс і шия плода не опустяться нижче і шия не стане доступною пальпації. Після цього рукою (при першій позиції - правого, при другій позиції - лівої), введеної в піхву, захоплюють шию плода так, щоб I палець лежав на її передній поверхні (позаду лонного зчленування), а вказівний - на задній. Потім ножицями Підсікай шкіру на шиї плода і пальцем пробуравлівают канал в підшкірній жировій клітковині. Вигнутий кінець гачка Брауна вводять в канал, що утворився і, коли досягається і обхоплюється хребет, виробляють поворот його ручки по черзі в одну і іншу сторону при помірному потягивании вниз. Порушення цілості шийного відділу хребта супроводжується хрускотом. На закінчення розсікають шкірні покриви ножицями під контролем руки, введеної в піхву.
Після відділення голівки плоду від тулуба виробляють почергове витяг тулуба і відсіченою головки. Як правило, витяг тулуба проходить без утруднення при потягивании за випала ручку. На відміну від цього витяг головки пов`язане зі значними труднощами. Для її отримання рекомендуються наступні способи: 1) комбінований прийом, при якому зовнішньої рукою з метою притиснення голівки до входу в малий таз чинять тиск на матку, а двома пальцями внутрішньої руки, введеними в рот, виробляють ізвлеченіе- 2) культю шиї захоплюють двома щипцями Мюзо в потиличній області-- а два пальці внутрішньої руки також вводять в рот і витяг виробляють при одночасному тиску на головку зверху, в надлобковій області-3) культю шиї захоплюють двома щипцями Мюзо, притягаючи її до входу в таз, проводять накладення краніокласта (внутрішню ложку вводять в порожнину черепа через великий потиличний отвір, зовнішню накладають на лицьову або потиличну частину черепа), а потім після замикання його гілок і зняття щипців - витяг. При разогнутой голівці можливе введення ложки внутрішньої гілки краніокласта в рот. Важливим моментом при витягу голівки є чітке дотримання механізму пологів. Третій спосіб вилучення відсіченою від тулуба головки визнаний кращим. Після закінчення операції декапитации обов`язково проводять огляд родових шляхів і контрольне ручне обстеження стінок порожнини матки.
Евісцерація, спонділотомія. Розсічення хребта (спонділотомія) в поєднанні з видаленням нутрощів (евісцерація) з черевної або грудної порожнини (досить звільнити одну з них) застосовують в тих випадках, коли шия плода недоступна або важкодоступна. Для входження в грудну порожнину ножицями розсікають ребро, а для входження в черевну порожнину - черевну стінку. При невипавшей ручці маніпуляцію здійснюють після введення широких дзеркал, при випала - під контролем руки, введеної в піхву. Внутрішні органи (печінку з кишечником, легкі) видаляють через перфораційні отвір, захоплюючи їх при цьому абортцангом або кістковими щипцями. Розсічення хребта виробляють ножицями, введеними в перфораційні отвір. Можливо порушення цілісності хребта і за допомогою декапітаціонного гачка, проте даний спосіб вважається не кращим, так як висока ймовірність зсуву тулуба плода. Потім під контролем зору розтинають ножицями грудну (черевну) стінку і по черзі витягають головний і ножний кінці плода.
Труднощі при виробництві ембріотомію виникають в разі невеликого розкриття маткового зіву, набряклості ручки, вузькості піхви, недоступності шиї плода. При наявності екстрених показань до операції і малому розкритті маточного зіва вдаються до двостороннього його розсічення. При випала ручці її слід відтягувати в сторону, щоб полегшити доступ до тулуба і шиї плода. Якщо шия плода все ж залишається недоступною, слід, відмовившись від обезголовлювання, зробити розтин хребта з подальшим витяганням внутрішніх органів з грудної або черевної порожнин.
Щоб уникнути травматичних ушкоджень (включаючи розрив матки) при проведенні плодоразрушающіх операцій необхідно дотримуватися наступних правил: 1) не слід сильно тягнути за випала ручку- 2) не можна відштовхувати головку, для того щоб полегшити захоплення шиї плоду-3) не можна проводити маніпуляції без контролю зору або руки-4) не рекомендується вводити гачок Брауна поверх шиї (а не підшкірно) і сильно тягнути за його рукоятку. Також категорично забороняється відсікати випала ручку з огляду на те, що це значно ускладнює хід ембріотомію.
Прогноз ембріотомію для породіллі залежить від вихідного стану (до операції) і при обережному її виконанні в цілому сприятливий. Проведення огляду шийки матки в дзеркалах і контрольного ручного обстеження стінок порожнини матки дозволяє своєчасно діагностувати можливі ускладнення (розрив матки).
Поділитися в соц мережах:
Схожі
