Періоди пологів. Зміни в матці під час пологів
Відео: Вагітність. Зміни в організмі жінки (05)
У клінічному перебігу пологів виділяють три періоди: перший період - розкриття шийки матки-другий період - вигнання плоду-третій період - послідовно.Тривалість фізіологічних пологів у первісток складає 12-16 ч, у повторнородящих - 8-10 ч. У попередніх посібниках наводилися такі значення течії нормальних пологів: 15-20 і 10-12 годин відповідно.
Перший період - період розкриття шийки матки. Починається з появи регулярних маткових скорочень (сутичок) і закінчується повним розкриттям зовнішнього зіву шийки матки. У первісток тривалість першого періоду пологів становить 10-11 год, у повторнородящих - 7-9 ч. Сутички спочатку бувають короткими, слабкими і рідкісними (через 15-20 хв). В подальшому наростають їх тривалість, сила і частота. Проміжок між двома суміжними переймами називається паузою.
У розкритті шийки матки мають значення два механізми: 1) скорочення м`язів матки, 2) дія на шийку зсередини плодового міхура або перед частини за рахунок підвищення внутрішньоматкового тиску.
Основним механізмом розкриття шийки матки є скорочення маткової мускулатури. Характер його скорочення обумовлений особливостями розташування м`язових волокон в тілі матки (переважно поздовжнє) і нижньому сегменті (переважно циркулярний). З огляду на зазначене будови тіло матки і нижній сегмент виконують різні функції: шийка матки розкривається, а тіло скорочується, щоб розкрити шийку матки і вигнати плід і плаценту.
Під час кожної сутички в м`язах матки відбуваються одночасно три процеси: 1 - скорочення м`язових волокон матки (контракция), 2 - взаємне зміщення волокон відносно один одного (ретракція), 3 - розтягнення м`язових волокон (дистракція). У тілі матки з переважанням м`язових волокон в основному відбуваються контракция і ретракція. Під час сутичок м`язові елементи, значно розтягнуті в довжину, при скороченні коротшають, зміщуються, переплітаються один з одним. Під час паузи волокна не повертаються в стан первісного розташування, внаслідок чого відбувається зміщення значної частини мускулатури з нижніх відділів матки в верхні. В результаті стінки в тілі матки прогрессирующе товщають. З ретракционной перегрупуванням м`язів тісно пов`язаний паралельно йде процес дистракции шийки матки - розтягнення кругової мускулатури шийки. Поздовжньо розташовані м`язові волокна тіла матки в момент контракції і ретракції натягують і тягнуть за собою циркулярно розташовані м`язові волокна шийки матки, сприяючи розкриттю шийки матки.
Механізм скорочувальної діяльності матки під час пологів детально вивчений в 1960 р Caldeyro-Barcia і Poseiro (Монтевідео, Уругвай). Дослідники вводили в стінку матки жінки на різних рівнях по час пологової діяльності еластичні мікробаллончікі, що реагують на скорочення м`язів, а в порожнину матки - катетер, що реагує на внутриматочное тиск. В результаті цього реєструвалася гістерограмма - крива скорочень матки (рис. 5.2).
Зареєструвавши амплітуду скорочення матки в різних її відділах, а також сумарну хвилю внутриматочного тиску в амніоні, автори висунули положення, які прийняті акушерами всіх країн. Перше положення полягає в законі потрійного спадного градієнта, друге - у можливому кількісному вираженні сили маткових скорочень (одиниці Монтевідео, в яких висловлюють маткову активність). Одиниця Монтевідео являє собою добуток номінальної середньої вихідної амплітуди сутички на кількість сутичок за 10 хв. У нормі ця величина дорівнює 150-300 ЕМ. Принцип потрійного спадного градієнта полягає в наступному:
Мал. 5.2.
Потрійний низхідний градієнт
(Схема) [Caldeyro-Barcia R., 1965].• хвиля скорочення матки має певний напрям - зверху вниз. Скорочення матки починається в області одного з трубних кутів, який називається водієм ритму ( "пейсмекер"). Потім хвиля скорочення поширюється від одного маточного кута до іншого, переходить на тіло з порядку спадання тривалістю і силою вниз до нижнього сегменту. Швидкість поширення скорочень матки становить 2-3 см / с. Через 15-20 зі скороченням охоплюється вся матка. Незважаючи на те що різні відділи матки починають скорочуватися в різний час, максимальне скорочення всіх м`язів відбувається одночасно, що створює оптимальні умови реалізації скорочувальної активності матки-
• тривалість хвилі скорочення зменшується в міру її переміщення від дна матки до нижнього сегменту, забезпечуючи більш виражений ефект дії верхніх відділів матки-
• інтенсивність (амплітуда) скорочення матки також зменшується в міру його поширення від верхніх відділів матки до нижніх. У тілі сила скорочення матки створює тиск 50-120 мм рт. ст., а в нижньому сегменті - тільки 25-60 мм рт. ст., тобто верхні відділи матки скорочуються в 2-3 рази більше, ніж нижні, викликаючи зсув м`язових волокон тіла матки догори.
При скороченні матки за принципом потрійного спадного градієнта в пологах створюються необхідні для відкриття шийки матки натяг циркулярної мускулатури і підвищення внутрішньоматкового тиску
Під час скорочення внаслідок рівномірного тиску з боку стінок матки навколоплідні води за законами гідравліки спрямовуються в бік нижнього сегмента матки (рис 5 3) У центрі нижнього відділу плодовместилища розташовується внутрішній зів каналу шийки матки, в якому відсутня опір стінок матки До внутрішнього зіву зміщуються навколоплідні води
Відео: Жінка після пологів
Мал. 5.3.
Підвищення внутрішньоматкового тиску і утворення плодового міхура
Мал. 5.4. Родові шляхи в період вигнання з De Lee 1 - крайова вена, 2 - контракціонное кільце, 3 - сечовий міхур, 4 - плацента, 5 - задній отвір, 6 - зовнішній зів
під дією підвищеного внутриматочного тиску Під напором навколоплідних вод нижній полюс плодового яйця відшаровується від стінок матки і впроваджується у внутрішній зів каналу шийки Ця частина оболонок нижнього полюса яйця, упроваджується разом з навколоплідними водами в канал шийки матки, називається плодовим міхуром Під час сутичок плодовий міхур натягується і все глибше вклинюється в канал шийки матки, розширюючи її зсередини
Таким чином, в механізмі розкриття шийки матки має значення дія двох сил, спрямованих протилежно 1) потяг від низу до верху поперечно розташованої мускулатури нижнього сегмента за рахунок контракції і ретракції поздовжньої мускулатури тіла матки і 2) тиск зверху вниз за рахунок плодового міхура або перед частини
У міру розкриття шийки матки відбуваються витончення і остаточне формування нижнього сегмента з перешийка і шийки матки Кордон між стоншеним нижнім сегментом і тілом матки має вигляд борозни і називається контракціонним кільцем (рис 54) Контракціонное кільце є функціональним утворенням, що свідчить про хорошу скорочувальної здатності матки Висота стояння контракціонного кільця над лобковим зчленуванням корелює зі ступенем розкриття шийки матки чим більше розкривається шийка матки, тим вище розташовується кін тракционное кільце над лобковим зчленуванням
Мал. 5.5.
Зміни в шийці матки при перших пологах
Відео: Про ляльку
(Схема).а - шийка сохранена- б - початок згладжування шейкі- в - шийка сглажена- г -
повне відкриття шийки матки: 1 - шийка матки, 2 - перешийок, 3 - внутрішній зів.
Мал. 5.6.
Зміни в шийці матки при повторних пологах
(Схема).а, б - одночасне згладжування і розкриття шейкі- в - повне розкриття шийки матки: 1 - шийка матки, 2 - перешийок, 3 - внутрішній зів.
Розкриття шийки матки відбувається неоднаково у первісток і повторнородящих У первісток спочатку розкривається внутрішній зів, шийка стає гонкою (згладжується), а потім розкривається зовнішній зів (рис 5 5) У повторнородящих зовнішній зів розкривається майже одночасно з внутрішнім, і в цей час відбувається вкорочення шийки матки (рис 5 6) Розкриття шийки матки вважається повним, коли зів розкривається до 10-12 см Одночасно з розкриттям шийки матки в I періоді, як правило, починається просування передлежачої частини плода через родового й канал Головка плода починає опускатися в порожнину таза з початком переймів, перебуваючи до моменту повного розкриття шийки найчастіше великим сегментом у вході в малий таз або в порожнині тазу
При головному передлежанні в міру просування голівки плоду відбувається поділ навколоплідних вод на передні і задні, так як головка притискає стінку нижнього сегмента матки до кісткової основі родового каналу Місце охоплення головки стінками нижнього сегмента називається внутрішнім поясом зіткнення (прилягання), який ділить навколоплідні води на передні , що знаходяться нижче пояса дотику, і задні - вище пояса дотику (рис 5 7)
Мал. 5.7.
Формування пояса дотику
(Заштрихован) за рахунок притиснення голівкою м`яких тканин родового каналу до стінок таза (схема).Плодовий міхур втрачає свою фізіологічну функцію до моменту повного розкриття шийки матки Розрізняють плоский міхур, в якому відсутні води Такий міхур не утворює опуклості, і плодові оболонки охоплюють голівку плода Плоский плодовий міхур може затримувати перебіг пологів
Після повного або майже повного розкриття шийки матки оболонка плодового міхура під впливом підвищеного внутриматочного тиску розривається і передні води виливаються (своєчасне відходження навколоплідних вод)
Якщо плодові оболонки при повному розкритті зіву НЕ розриваються, їх необхідно розкрити
Якщо розрив плодових оболонок відбувається до початку родової діяльності, то кажуть про передчасне, або дородовому, зайві навколоплідних вод, якщо води виливаються після початку пологів, але до повного або майже повного відкриття шийки матки, - про ранній излитии вод При надмірній щільності оболонок плодовий міхур розривається пізніше настання повного розкриття шийки матки - запізнілий розрив плодового міхура Зрідка оболонки плодового міхура розриваються, і плід народжується покритий плодовими оболонками - народження в "сорочці" Іноді міхур рв ється не в нижньому полюсі, близько зовнішнього зіву, а вище ( "високий розрив") В таких випадках при вступила і просувається голівці отвір в плодовому міхурі закривається, і при піхвовому дослідженні знаходять напружує плодовий міхур
Після вилиття навколоплідних вод сутички на деякий час можуть припинятися або слабшати, а потім знову стають сильними
Поки плодовий міхур цілий, внутриматочное тиск на передлежачої частини плода рівномірно або майже рівномірно Після ж розтину плідного міхура створюються зовсім інші умови, так як внутриматочное тиск вище, ніж зовнішнє (атмосферний) тиск. Це сприяє утворенню на передлежачої частини родової пухлини.
Повне розкриття зіву, що збігається зазвичай з розкриттям плодового міхура (відійшли навколоплідних вод), вказує на закінчення першого періоду пологів - періоду розкриття. Із закінченням першого періоду починається другий період пологів - період вигнання.
Другий період - період вигнання. Це час від моменту повного розкриття маткового зіву до народження плода.
Період вигнання триває у первісток від 1 до 2 год, у повторнородящих має вельми різну тривалість: від 5-10 хв до 1 год.
Після вилиття навколоплідних вод сутички стають менш інтенсивними, обсяг порожнини матки значно зменшується, стінки матки приходять в тісне зіткнення з плодом- сутички посилюються. До скорочення матки приєднується скорочення черевного преса (черевної стінки), діафрагми і м`язів тазового дна, що характеризує розвиток потуг. Потуги є рефлекторним актом і виникають завдяки тиску передлежачої частини плода на нервові закінчення, закладені в шийці матки і в м`язах тазового дна. Бажання тужитися мимоволі і нестримно. В результаті розвиваються потуг внутриматочное тиск підвищується ще сильніше, ніж в періоді раскритія- їх сила спрямована на вигнання плода з матки.
Це стає можливим завдяки тому, що матка не тільки з`єднана з піхвою, а й фіксована до стінок таза за допомогою зв`язкового апарату - широких, круглих і крестцовоматочних зв`язок, соединительнотканной мережі, закладеної в клітковині (retinaculum uteri), і ін.
В результаті підвищення внутрішньоматкового тиску плід здійснює ряд складних рухів, наближається предлежащей частиною до тазового дна і надає на нього все зростаючий тиск. Рефлекторно виникають при цьому скорочення черевного преса посилюють позиви породіллі на потуги, які повторюються все частіше і частіше - через кожні 5-4-3 хв.
Передлежачої частина плоду при цьому розтягує статеву щілину і народжується, за нею народжується тулуб. Разом з народженням плода виливаються задні води.
Після народження плода починається третій, останній, період пологів -последовий.
Третій період - послідовно. Це час від народження плода до народження посліду. У цей період відбуваються відшарування плаценти і оболонок від підлягає маткової стінки і народження посліду (плацента з оболонками і пуповиною). Послідовно період триває від 5 до 30 хв.
Протягом декількох хвилин після народження плода матка знаходиться в стані тонічного скорочення. Дно матки при цьому розташоване зазвичай на рівні пупка. З`являються незабаром виражені ритмічні скорочення матки називаються послідовно сутички. Починаючи з першої послідовно сутички відділяється плацента. Відділення плаценти відбувається в губчатому шарі відпадає слизової оболонки на місці її прикріплення до маткової стінки (плацентарна майданчик).
Плацента під час сутички практично не здатна до скорочень на відміну від плацентарної площадки, яка після вигнання плода і різкого зменшення порожнини матки значно зменшується в розмірах. Тому плацента піднімається над плацентарної майданчиком у вигляді складки або буфа, що веде до порушення зв`язку між ними і до розриву матково-плацентарних судин. Виливається при цьому кров утворює ретроплацентарную гематому, що представляє собою скупчення крові між плацентою і стінкою матки (рис. 5.8, а). Гематома сприяє подальшій відшарування плаценти, яка випинається в бік порожнини матки. Скорочення матки і збільшення ретроплацентарной гематоми разом з силою тяжіння плаценти, що тягне її вниз, призводять до остаточної відшарування плаценти від стінки матки. Плацента разом з оболонками опускається вниз і при потузі народжується з родових шляхів, вивернута назовні своєї плодової поверхнею, вкрита водяною оболонкою. Цей варіант відшарування називається варіантом виділення посліду по Шультц.
Поряд з описаним, найчастіше зустрічається варіантом відшарування і народження посліду спостерігається крайове відділення плаценти, яке називається виділенням посліду по Дункана (рис. 5.8, б). Відділення плаценти починається не з центру, а з краю. Тому кров, що випливає з розірвалися судин, вільно стікає вниз і, відшаровуючись на своєму шляху оболонки, не утворює при цьому ретроплацентарную гематому. Поки плацента повністю не відокремиться від матки, з кожною новою послідовно сутички відбувається відшарування все нових і нових її ділянок. Відділенню посліду сприяє власна маса плаценти, один з країв якої звисає в порожнину матки. Відшарувалася плацента опускається вниз і при потузі народжується з родових шляхів в сигароподібні складеному вигляді, з зверненої назовні материнської поверхнею.
Послідовно період супроводжується кровотечею з матки. Кількість втрачається при цьому крові зазвичай не перевищує 500 мл (0,5% маси тіла).
Зупинку маткової кровотечі з моменту відділення плаценти від стінки матки обумовлює наступне:
1) зміщення і деформація (скручування, перегини, розтягнення) судин в результаті скорочення м`язи матки, що є фактором механічної зупинки кровотеченія-
2) своєрідність структури кінцевих ділянок артерій. При відділенні плаценти розрив маткових судин відбувається на рівні звуження термінальних відділів артерій, спіральне будова яких дає їм можливість скорочуватися і зміщуватися в більш глибокі шари м`язової тканини, де вони піддаються додатковому здавлює впливу з боку скорочується м`язи матки-
3) тромбоутворення, що виникає як наслідок прояву захисних механізмів організму у відповідь на травму тканин. Тромбоутворення призводить до зупинки кровотечі в дрібних судинах, головним чином капілярах.
При нормальному перебігу післяпологового періоду зазначені вище фактори проявляються одночасно.
Після народження посліду народила жінка називається породіллею.
Мал. 5.8.
Різні види і етапи відділення плаценти і вигнання посліду
, а - відділення плаценти починається з її центру (варіант виділення посліду по Шультц) - б - відділення плаценти починається з її краю (варіант виділення посліду по Дункана).Поділитися в соц мережах:
Схожі
