Дисліпідемії

Порушення ліпідного обміну (дисліпідемії), в першу чергу підвищений вміст в крові холестерину, тригліцеридів і атерогенних ліпопротеїнів (гіперліпідемії, ГЛП) є найважливішим фактором ризику атеросклерозу і патогенетично пов`язаних з ним захворювань серцево-судинної системи (ІМ, хронічних форм ІХС, мозкового інсульту, облитерирующего атеросклерозу артерій нижніх кінцівок та ін.). Показано, що концентрація в плазмі крові загального холестерину (ХС) або його фракцій, тісно корелює із захворюваністю і смертністю від ІХС та інших наслідків атеросклерозу. Найнижчий рівень смертності від ІХС спостерігається при концентрації загального ХС нижче 200 мг / дл (5,2 ммоль / л). При його концентрації в межах 5,3-6,5 ммоль / л реєструється помірне підвищення показників смертності від ІХС. Більш високі концентрації загального ХС (понад 7,8 ммоль / л) асоціюються з різким збільшенням числа летальних випадків.

На підставі цих даних, вміст загального холестерину нижче 5,2 ммоль / л вважається оптимальним або, точніше, "бажаним" рівнем. Рівень загального ХС 5,3-6,5 ммоль / л вважається прикордонним, від 6,6 до 7,7 ммоль / л - підвищеним, а вище 7,8 ммоль / л - високим. У більшості західних країн високий рівень загального ХС зустрічається приблизно у 25% дорослого населення. Для ХС ЛНП "бажаний" рівень становить менше 130 мг / дл (менше 3,4 ммоль / л), прикордонний - 130-159 мг / дл (3,4-4,1 ммоль / л). За "бажаний" рівень тригліцеридів (ТГ) приймають його значення менше 1,7 ммоль / л або 130 мг / дл.

Тому вичерпна характеристика порушень ліпідного обміну є обов`язковою умовою ефективної профілактики серцево-судинних захворювань, що визначають по суті прогноз життя, працездатність і фізичну активність в побуті більшості людей похилого віку в усіх економічно розвинених країнах.

Нагадаємо, що в плазмі (сироватці) крові присутні три основні класи ліпідів: 1) холестерин (ХС) і його ефіри- 2) тригліцериди (ТГ) і 3) фосфоліпіди (ФЛ). Найбільше значення в атерогенезе мають холестерин і тригліцериди. Основною транспортною формою ліпідів є, як відомо, ліпопротеїни (ЛП), в яких ХС, ТГ і ФЛ пов`язані з білками - апопротеинами.

Всі ЛП мають схожу структуру (рис. 4.1). Вони складаються: 1) з центральної частини ( "ядра"), що містить нерозчинні у воді ліпіди (ефіри ХС, ТГ, жирні кислоти) і 2) з оболонки, що складається з особливих білкових молекул (апопротеинов) і розчинних у воді ліпідів - неестеріфіцірованним ХС і ФЛ. Молекули апопротеинов грають роль своєрідного детергента. Вони мають неполярний гідрофобний ділянку, який пов`язаний з ліпідами, і полярний гідрофільний ділянка, розташована на поверхні сферичної частинки ЛП і звернений до навколишнього ліпопротеїн водному середовищі (плазмі крові). Гідрофільний ділянку апопротеина утворює водорозчинні зв`язку з молекулами води. Така структура ЛП визначає їх властивість бути частково водорозчинними, а частково - жірорастворімимі.Ріс. 4.1. Структура ліпопротеїнів (по Mc.Intyre, Harry, 1991).

Слід підкреслити, що апопротеїни, що входять до складу оболонки ЛП, грають важливу роль не тільки в транспорті ліпідів до місць їх утилізації, а й значною мірою визначають весь складний метаболізм ліпідів. Так, апопротеїни В і Е, що входять до складу оболонки атерогенних ЛП низької і дуже низької щільності (ЛПНЩ і ЛОНП), розпізнаються специфічними рецепторами гепатоцитів, які здійснюють захоплення і поглинання цих ліпідних частинок. Апопротеїни А-I і С-II, що локалізуються на поверхні ЛВП, ЛОНП і хіломікронів (ХМ), активують деякі ключові ферменти ліпідного обміну, наприклад ліпопротеїнліпазу, яка гідролізує ТГ хіломікронів, ЛОНП і т.д.

Залежно від щільності і розмірів частинок ЛП розрізняють декілька їх класів (рис. 4.2) Рис. 4.2. Склад, розмір і щільність частинок основних класів ліпопротеїнів. Пояснення в тексті

Запам`ятайте

1. Чим вищий вміст білка в ЛП і нижче вміст тригліцеридів, тим менше розмір часток ЛП і вище їх щільність.

2. Основний транспортної формою тригліцеридів є хиломікрони і ЛПДНЩ, холестерину - ЛПНЩ, а фосфоліпідів - ЛПВП.v1. Хіломікрони (ХМ) майже повністю (на 80-95%) складаються з ТГ. Вони є основною транспортною формою екзогенних (харчових) ТГ, переносячи їх з тонкого кишечника в кісткову мускулатуру, міокард і жирову тканину. У плазмі крові вони розщеплюються під дією ліпопротеінліпази до гліцерину і вільних неестеріфіцірованних жирних кислот (НЕЖК). Останні використовуються в периферичних органах як енергетичний субстрат (? -Окислення жирних кислот). Залишки ХМ (ремнанти) захоплюються гепатоцитами і порівняно швидко видаляються з кровотоку: через кілька годин після прийому їжі вони вже не виявляються в плазмі крові (рис. 4.3).

Мал. 4.3. Спрощена схема метаболізму хиломикронов.

ТГ - трігліцеріди- Г - гліцерін- ЖК - жирні кислоти-НЕЖК - неестеріфіцірованних РК ХМ -хіломікрони- ХМР - ремнанти (залишки) ХМ- ЛВП - ліпопротеїни високої щільності- АПОЄ, Апо-С -апопротеіни- АПОЄ-рецептори - специфічні рецептори гепатоцитів, «захоплюючі» залишки ХМ2. Ліпопротеїни дуже низької щільності (ЛОНП) - це великі і "пухкі" ЛП, що містять близько 55% ТГ, 19% ХС і тільки 8% білка (апопротеинов В-100, Е, С-I і С-II). Цей клас ЛП є головною транспортною формою ендогенних ТГ, синтезованих в печінці. Поступаючи в кров, ЛОНП також піддаються впливу ліпопротеінліпази, що локалізується в тому числі на поверхні судинного ендотелію. В результаті відбувається розщеплення ТГ на гліцерин і НЕЖК, які також використовуються жировою тканиною, міокардом і скелетної мускулатурою як енергетичний субстрат (рис. 4.4). Залишки ЛОНП перетворюються в ЛП проміжної щільності (ЛПП), які потім частково видаляються печінкою з кровотоку, а частково трансформуються в ЛП низької щільності (ЛПНЩ) і теж видаляються з кровотоку.

Мал. 4.4. Спрощена схема метаболізму ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛОНП).

ЛПП - ліпопротеїни проміжної щільності- ЛНП - ліпопротеїни низької щільності- остальниеобозначенія ті ж, що на рис. 4.3. Червоними стрілками і кружечками позначено действіеендотеліальной ліпопротеінліпази3. Ліпопротеїни низької щільності (ЛПНЩ) представляють собою більш дрібні частинки, які є основною транспортною формою ХС. Вони містять близько 6% ТГ, максимальна кількість ХС (50%) і 22% білка. Приблизно 2/3 бистрообменівающегося пулу ХС синтезується в організмі, переважно у печінці (ендогенний ХС), і тільки 1/3 надходить в організм з їжею (екзогенний ХС). Слід пам`ятати, що ключовим ферментом, що визначає швидкість синтезу ендогенного ХС, є гідроксил метил-глутарил-КоА-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза).

Подальший метаболізм ЛНП може відбуватися двома шляхами. Перший з них в нормі значно переважає і полягає в захопленні ЛНП специфічними рецепторами гепатоцитів, які наближені до апопротеїнів В і Е, розташованим на поверхні ЛНП (рис. 4.5). Захоплені печінковою кліткою частинки поглинаються гепатоцитами і піддаються гідролізу з утворенням вільного ХС, білка і жирних кислот, які потім утилізуються клітинами.

Відео: статини - сучасні погляди на застосування при лікуванні атеросклерозу. 2014

Мал. 4.5. Спрощена схема метаболізму ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ).

ХС - холестерін- скевенджер-рецептор - «рецептор-сміттяр» макрофаги, «захоплюючий» модифіковані ЛНП- інші позначення ті ж, що на рис. 4.3. Червоними кружечками внутрімакрофага і пінистої клітини позначені внутрішньоклітинні включення холестерінаХарактерно, що рівень внутрішньоклітинного вільного ХС є найважливішим фактором, що регулює активність ГМГ-КоА-редуктази і швидкість синтезу специфічних ЛНП-рецепторів гепатоцитів, за допомогою яких здійснюється захоплення нових частинок ЛНП, що циркулюють в крові (рис . 4.6). Так, при зниженні вмісту внутрішньоклітинного ХС зростає активність ГМГ-КоА-редуктази і, відповідно, швидкість синтезу ендогенного ХС. Одночасно збільшується синтез ЛНП-рецепторів гепатоцита і активізується захоплення і поглинання ЛНП з кровотоку і їх внутрішньоклітинний катаболізм. В результаті вміст ХС всередині клітини відновлюється. Навпаки, при високій внутрішньоклітинної концентрації вільного ХС сповільнюється синтез ендогенного ХС і ЛНП-рецепторів і рівень внутрішньоклітинного ХС поступово нормалізується. Описаний принцип зворотного зв`язку між внутрішньоклітинної концентрацією ХС і швидкістю метаболічних процесів успішно використовується в даний час для лікування деяких порушень ліпідного обміну (див. Нижче).

Другий шлях катаболізму ЛНП - це вільнорадикальне перекисне окислення ЛНП. Вільні радикали, що утворюються в організмі людини в процесі обміну речовин, є, як відомо, високоактивними і нестабільними молекулами, які легко окислюють ХС ЛНП. В результаті утворюються так звані модифіковані (окислені) ЛНП, які погано розпізнаються В- і Е-рецепторами гепатоцитів і тому не беруть участі в описаному вище нормальному фізіологічному шляху катаболізму ЛНП. Окислені ЛП захоплюються макрофагами, які при цьому трансформуються в пінисті клітини, що входять до складу атеросклеротичних бляшок (див. Рис. 4.6). Крім того, модифіковані ЛНП викликають пошкодження судинного ендотелію, запускаючи цілий каскад патологічних реакцій з боку судинної стінки. У нормі процеси перекисного окислення ліпідів слабо виражені. Вони істотно посилюються при різних захворюваннях серцево-судинної системи, зокрема, при атеросклерозі, будучи одним з важливих етіологічних чинників, що сприяють виникненню і прогресу заболеванія.Ріс. 4.6. Механізм саморегуляції синтезу ендогенного холестерину і ЛНП-рецепторів в гепатоците (механізм «зворотного зв`язку»). Пояснення в тексті

Відео: Цукровий діабет і дисліпідемії Відповіді на питання Фадєєв В В, Гиляревский З Р частина 2) 2013

Таким чином, ЛНП відносяться до найбільш атерогенной фракції ЛП. Збільшення загального змісту ЛНП, особливо модифікованих окислених ЛП, асоціюється з високим ризиком виникнення атеросклерозу і його ускладнень.

4. Ліпопротеїн (a), або ЛП (a), близький за своїми фізико-хімічними властивостями до ЛНП, відрізняючись від них наявністю в оболонці додаткового білка - апопротеина a. Останній близький за своїми властивостями до плазміногену і тому може конкурувати з плазміногеном за місця зв`язування на фібрин і, таким чином, інгібувати фібринолітичну активність крові. ЛП (a) відносяться до числа атерогенних ЛП: їх підвищений рівень в крові майже завжди асоціюється з розвитком атеросклерозу і ІХС, а також з високим ризиком тромботичних ускладнень.

5. Ліпопротеїни високої щільності (ЛВП) - найдрібніші і щільні частинки ЛП. Вони містять всього 5% ТГ, 22% ХС і найбільша кількість білка (40%) - апопротеинов А-I, А-II і С і відносяться до ЛП, що володіє антиатерогенні властивостями. Останні визначаються участю ЛВП в катаболизме всіх інших ЛП, оскільки за допомогою ЛВП здійснюється зворотний транспорт ХС з периферичних органів, в тому числі з артеріальною стінки, з поверхні хіломікронів і ЛОНП, макрофагів і гладком`язових клітин, в печінку, де відбуваються його утилізація і перетворення в жовч. Синтез "зрілих" частинок ЛВП якраз і здійснюється завдяки приєднанню вільного ХС від інших ЛП і периферичних тканин до початкових (насцентним) формам ЛВП, які мають форму дисків (рис. 4.7). Синтез повноцінних сферичних ЛВП відбувається, таким чином, за обов`язкової участі ХМ, ЛОНП і ЛНП. Крім того, ЛВП в процесі метаболізму ХМ, ЛОНП і ЛНП приєднують до себе їх апопротеїни А і С, що впливають на активність численних ферментних систем, що беруть участь у метаболізмі ліпідів.

Мал. 4.7. Спрощена схема метаболізму ліпопротеїнів високої щільності (ЛВП).

ЕХС - естеріфіцірованний ХС ЛХАТ - лецитин-холестерин-ацілтрансфераза- інші позначення ті ж, що на попередніх рісункахСама трансформація початкових (насцентних) дискоїдний форм ЛВП, синтезованих в печінці, в "зрілі" сферичні частинки відбувається в результаті поглинання з поверхні ХМ, ЛОНП і периферичних тканин вільного ХС і його естеріфікаціі. Освіта ефірів ХС, що поглинаються ЛВП, здійснюється за обов`язкової участі ферменту лецитин-холестерин-ацілтрансферази (ЛХАТ), яка присутня в початкових дискоїдний формах ЛВП. В подальшому частина естеріфіцірованний ХС переноситься з ЛГП на залишки (ремнанти) ЛОНП, ГМ і ЛПП, які захоплюються і поглинаються гепатоцитами.

Таким чином, ЛВП як би захищають судинну стінку і інші периферичні тканини від надмірного вмісту ХС, підтримуючи високу швидкість обміну ліпідів. Зниження вмісту ЛВП в плазмі крові, поряд зі збільшенням рівня ЛНП, супроводжується значним збільшенням ризику розвитку атеросклерозу і його наслідків.

Факторами, що сприяють зниженню рівня ЛПВЩ, є (А.Н. Клімов і Н.Г. Нікульчева): 1) приналежність до чоловічої напів 2) ожіреніе- 3) гіпертрігліцерідемія- 4) високе споживання вуглеводів-5) діабет у дорослих 6 ) куріння. Високий рівень антиатерогенних ЛПВЩ пов`язують з приналежністю до жіночої статі, високим рівнем естрогену, високою фізичною активністю, зниженням маси тіла і помірним споживанням алкоголя.Запомніте

1. Вирішальне значення для виникнення та прогресування атеросклерозу має співвідношення ліпопротеїнів різних класів: ЛНП, ЛОНП і ЛП (a) володіють виразним атерогенним, а ЛВП - антиатерогенним дією. Найбільш високий ризик розвитку атеросклерозу спостерігається у осіб з високим вмістом ЛНП і ЛОНП і низьким - ЛВП.2. Підвищення рівня ЛНП і ЛП (a) і їх атерогенності обумовлені:

порушенням синтезу специфічних ЛНП-рецепторів гепатоцитів, що перешкоджає елімінації ХС печінковими клітинами-

порушенням структури і функції апопротеинов, наприклад дефектом апо-В (зниження можливості захоплення ЛНП гепатоцитами) або дефіцитом апо-А і апо-СII (зменшення активності ліпопротеінліпази) і т.п.-збільшенням синтезу ендогенного ХС

збільшенням кількості модифікованих (окислених) форм ЛНП і ЛП (a), що утворюються, наприклад в результаті перекисного окислення ліпідів.

3. Зниження рівня ЛВП асоціюється з кількома причинами:

приналежністю до чоловічої напів-

похилим віком хворих-

наявністю супутнього ожиріння і гіпертрігліцерідеміі-

високим споживанням вуглеводів і наявністю діабету дорослих-

курінням.

lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!