lovmedukr.ru

Хронічна серцева недостатність

Патогенез. Базові поняття:

• Переднавантаження. Це ступінь діастолічного наповнення лівого шлуночка, що визначається венозним поверненням крові до серця, тиском в малому колі кровообігу. Найбільш адекватно рівень переднавантаження відображає кінцевий діастолічний тиск в легеневій артерії (КДДЛА).

• після навантаження - систолічний напруга міокарда, необхідне для вигнання крові. Практично про післянавантаження судять за рівнем Внутрішньоаортальної тиску, загального периферичного опору.

• Закон Франка-Старлінг: збільшення діастолічного розтягування волокон міокарда (еквівалент - кінцевий діастолічний тиск в порожнині лівого шлуночка - КДДлж) до певного моменту супроводжується посиленням його скоротливості, наростанням серцевого викиду (висхідне коліно кривої). При подальшому розтягуванні серця в діастолу викид залишається тим же (не збільшується) - плато крівой- якщо розтягнення в діастолу ще більш збільшується, перевищивши 150% вихідної довжини м`язових волокон, то серцевий викид зменшується (спадний коліно кривої). При серцевої недостатності серце працює в режимі «плато» або «спадний коліно» кривої Франка-Старлінг.

Основний «пусковий момент» серцевої недостатності - зменшення систолічного об`єму (еквівалент - фракція викиду лівого шлуночка), наростання кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку (КДДлж). Подальші події ілюструють схеми 6 і 7.

Видно, що «запуск» нейрогуморального модуля починається з збільшення тиску в лівому передсерді і в легеневих венах. Стимуляція барорецепто-рів призводить до подразнення вазомоторного центру, викиду катехоламінів. Зменшення ниркового кровотоку - причина збільшення реніновою секреції. Ангіотензин-2 викликає вазоконстрикцію, посилення секреції альдостерону, гіперсимпатикотонії. Гіперальдостеронізм - причина затримки Na ° і збільшення об`єму циркулюючої крові. Компенсаторні чинники (див. Схему 6) виявляються безсилими перед-ангіотензин-альдостеронової (РАА) активністю. Збільшення пост- і переднавантаження сприяє зменшенню систолічного викиду. Так запускається порочне коло серцевої недостатності.

Виходячи з провідного патогенетичного механізму, Н.М. Мухарлямов розрізняв:

• серцеву недостатність внаслідок перевантаження об`ємом (діастолічна перевантаження лівого шлуночка) при аортальної і мітральної недостатності, дефектах перегородок серця, відкритій артеріальній протоке-



Таблиця





Таблиця



внаслідок перевантаження опором (гіпертензія великого чи малого кола, стенози аорти, легеневої артерії) -

• первинно міокардіальну форму при дилатаційноюкардіоміопатії, міокардит, інфаркті міокарда, постінфарктному кардіосклерозе-

• серцеву недостатність внаслідок порушення наповнення шлуночків при гіпертрофічній кардіоміопатії, «гіпертонічному серці» з вираженою його гіпертрофією без дилатації, перикардіальному митральном стенозе-

• стану з високим серцевим викидом, коли тканинам потрібна більша кількість кисню, ніж реально доставляється. Така ситуація можлива при тиреотоксикозі, важкої анемії, ожирінні.

Клініка, класифікація. Провідні симптоми лівошлуночкової серцевої недостатності: задишка, тахікардія, слабость- правошлуночковоюнедостатності - набухання шийних вен, збільшення печінки, набряки нижніх кінцівок.

Можливості додаткових методів:

• ЕКГ спокою уточнює наявність або відсутність постінфарктних рубців, «дифузних» змін, тахікардії, аритмій і блокад серця-

• рентгенологічне дослідження інформує про розміри камер серця, допомагає уточнити характер клапанного або вродженої вади, наявність і вираженість застою в малому колі кровообігу-

• луна кардіографічний метод дає інформацію про товщину міокарда передсердь і шлуночків, основні параметри порушення сократітельнойфункціі міокарда. Найбільш важливий параметр фракція викиду лівого шлуночка, яка в нормі становить 65-80%.

В основу класифікації хронічної серцевої недостатності покладена переносимість пацієнтом фізичних навантажень.

Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко (1935) виділили три стадії:

• 1 стадія (початкова). У спокої ознак серцевої недостатності немає. При фізичному навантаженні з`являються задишка, тахікардія, підвищена стомлюваність.

• 2 А стадія. Задишка, тахікардія в спокої (при левоже лудочковой) або збільшення печінки, набряки гомілок (при правошлуночкової недостатності) - моновентрікулярная сердечнаянедостаточность.

• 2 Б стадія. Задишка, тахікардія в покое- збільшення печінки, набряки гомілок, іноді асцит, гідроторакс. Бівентрікулярная серцева недостатність.

• 3 стадія (термінальна, дистрофічна) .Тяжелая бивентрикулярная серцева недостатність, незворотні зміни органів (кардіогенний цироз печінки, кардіогенний пневмосклероз, енцефалопатія, плюрігландулярная ендокринна недостатність).

В Європі та Америці використовується класифікація Асоціації кардіологів Нью-Йорка (NYHA), прийнята в 1964 р

• 1-й функціональний клас (ф. Кл.). Пацієнт із захворюванням серця, без значного обмеження фізичної активності. Звичайна фізичне навантаження не викликає передчасної втоми, задишки, тахікардії. Діагноз ставиться за допомогою інструментальних методів дослідження з використанням навантажувальних проб.

• 2-й ф. кл. Пацієнт з помірним обмеженням фізичної активності. У стані спокою скарг немає, звичайна фізичне навантаження призводить до появи задишки, тахікардії.

• 3-й ф. кл. Пацієнт з вираженим обмеженням фізичної активності, задовільно відчуває себе в спокої. Втома, задишка і тахікардія при мінімальному навантаженні.

• 4-й ф. кл. Симптоми бівентрікулярной серцевої недостатності в спокої.

Общепрактікующій лікар і дільничний терапевт можуть користуватися будь-який з наведених класифікацій. Важливо, щоб діагноз був динамічним і відображав те, чого вдалося домогтися лікаря в ході лікування. Хронічна серцева недостатність знижує якість життя пацієнта (W.O. Spitzer- P.A. Лі-біс, Я.І. Коц). Зниження індексу якості життя обумовлено необхідністю лікуватися, обмеженням фізичної активності, зміною взаємин з близькими, друзями і товаришами по службі, обмеженням трудової діяльності, зменшенням доходів, пониженням у посаді, обмеженнями в проведенні дозвілля, зниженням активності в повсякденному житті, обмеженнями в харчуванні і статевого життя.

Звідси психологічні проблеми, які виливаються, в залежності від базової структури особистості, в астенічний, астено-невротичний, іпохондричний і інші синдроми. Формується типологія відносини пацієнта до захворювання, що відбивається в рубриці «психологічний статус». Знання соціального статусу пацієнта необхідно для вироблення лікувальної стратегії, адекватної можливостям конкретного пацієнта і його сім`ї.

Діагностичні формулювання.

• ІХС: постінфарктний кардіосклероз.

Хронічна серцева недостатність 2 А ст. (3 ф. Кл.) З трансформацією в 1-ю ст. (2 ф. Кл.). Астено-невротичний синдром, помірно виражений.

• Ревматизм, неактивна фаза. Одночасний мітральний порок з переважанням стенозу лівого атріовентрикулярного отвору. Миготлива аритмія, тахісістоліческаяформа. Хронічна серцева недостатність 2 Б ст. (4 ф. Кл.) З трансформацією в 2-у А ст. (3 ф. Кл.). Астено-депресивний синдром, помірно виражений.

• Дилатаційна кардіоміопатія. Складне порушення ритму і провідності: миготлива аритмія, тахісістоліческаяформа, політопна шлуночкова екстрасистолія, блокада правої ніжки пучка Гіса. Хронічна серцева недостатність 2 Б ст. (4 ф. Кл.), Рефрактерна. Астено-іпохондричний синдром.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;
Поділитися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Схожі
» » Хронічна серцева недостатність