Алкогольна хвороба (шифр f 10.2)
Визначення. Алкогольна хвороба - комплекс психічних і / або соматоневрологических розладів, пов`язаних з регулярним вживанням алкоголю в небезпечних для здоров`я дозах (B.C. Моїсеєв).Статистика. Средньореспубліканський показник хворобливості по алкоголізму в 1998 р склав 1563,3 на 100 тис. Населення, в 43 територіях він перевищив зазначену цифру в 1,1-1,5 рази. Поширеність побутового пияцтва перевищує таку алкоголізму в 7-10 разів. Трансформація побутового пияцтва в алкоголізм настає у 6-10% осіб, що зловживають спиртним.
Росія займає 1-е місце в світі по споживанню алкоголю на одного жителя (14-18 л / рік в перерахунку на абсолютний етанол, а в перерахунку на чоловіків середнього віку - середньому 105 л / рік).
Алкоголізація в більшій мірі характерна для чоловіків молодого і середнього віку, частіше одиноких або розлучених, з більш низьким рівнем освіти, маргінальними тенденціями в підлітковому віці. Алкогольної хвороби схильні працівники сфери обслуговування, представники творчих професій. З алкогольною хворобою пов`язують 45-50% дорожньо-транспортних пригод, 45-50% вбивств, 25% самогубств. Ризик суїциду такий же, як при депресії (10-15%). Внаслідок соматичних захворювань, асоційованих зі зловживанням алкоголем, середня тривалість життя зменшується на 10-12 лет.
Етіологія, патогенез, патологічна анатомія. Малі дози алкоголю, особливо червоне сухе вино, сприятливо впливають на ліпідний обмін, зменшуючи вміст у крові атерогенних ліпопротеідов- зменшують тромбогенного факторів згортання крові-підвищують резистентність до стресу, вірусної і бактерійної інфекції, іонізуючої радіації, канцерогенних факторів. Особливо корисно поєднання червоного сухого вина, фруктів, овочів, продуктів моря (так зв. Середземноморська дієта).
Дози алкоголю, безпечні для людини:
• чоловіки - 20-40 г / сут 100% алкоголя-
• жінки - 10-20 г / сут 100% алкоголю.
При систематичному вживанні алкоголю в дозах ^ 0,8-1,0 г / кг маси тіла / добу різко зростає ризик вісцеральної і неврологічної алкогольної патології. Наведені цифри суто орієнтовними, тому що індивідуальна чутливість до алкоголю вельми варіабельна.
В етіології алкогольної хвороби мають значення:
спадковість (діти алкоголіків мають ризик захворювання, в 4 рази перевищує такий для дітей не алкоголіків) - преморбідні особливості особистості (низький рівень самооцінки, дратівливість, тривожність, сенситивность, таборування в ході виховання сексуальність, боязкість, труднощі у встановленні контактів) - сприятлива особистісна оцінка перших епізодів алкоголізації (зняття внутрішньої напруги, страху, поява почуття соціального благополуччя і успішності) - жорстке сімейне виховання з наднормативними вимогами і до морального і соціальної поведінки. Якщо особа не відповідає цим стандартам, виникає дистрес, який зменшується при алкоголізації ( «Над-Я розчиняється в алкоголі». 3. Фрейд).
При систематичному зловживанні алкоголю розвивається патологічна залежність, часом набуває характер наркотичної. Токсичні ефекти алкоголю та його метаболітів, особливо ацетальдегіду, реалізуються через активацію перекисного окислення ліпідів, порушення структури клітинних мембран, гиперпродукцию токсичних субстратів нейротропного, гепатотропного, пан-креатотропного дії.
Морфогенез алкогольної хвороби, по B.C. Паукова, проходить три стадії:
1-я стадія (повторних гострих інтоксикацій) розвивається у людей, що вживають велику кількість алкоголю 2-3 рази на місяць. Морфологічні ознаки: розлади мікроциркуляції у вигляді дистонії капілярів і венул, стаза і сладжа еритроцитів, венозного повнокров`я внутрішніх органів. Розвиваються набряк і деструкція ендотелію судин, посилення пиноцитоза. Ці зміни мікроциркуляції спостерігаються у всіх органах і служать передумовою для подальшого розвитку алкогольної микроангиопатии. Страждають мітохондрії кардіоміоцитів, порушується гематоенцефалі-ний бар`єр, нейрони страждають внаслідок гіпоксії. У печінці - жирова дистрофія гепатоцитів. Морфологічні зміни оборотні.
У 2-й стадії (пияцтва) в ендотеліоцитах судин мікроциркуляторного русла наростають дистрофічні і атрофічні зміни. В артеріях-Олах - фібриноїдний некроз, периваскулярний фіброз. Жировий гепатоз трансформується в алкогольний гепатит. Нейроцита - в стані гіпоксії, в результаті токсичної дії етанолу вони гинуть. Розвивається хронічна алкогольна енцефалопатія. В серці - кардіоміопатія з вогнищами пересокращенія міофібрил, жирової дистрофії міокарду. У печінки - жировий гепатоз. При припиненні пияцтва можливо зворотний розвиток морфологічних змін або їх стійка компенсація.
У 3-й стадії (алкоголізму) відбувається накопичення в крові ацетальдегіду - індикатора переходу 2-ої стадії в 3-ю. Ацетальдегід в з`єднанні з катехоламинами бере участь в синтезі ендорфінів, які обумовлюють фізичну і психічну залежність. Морфологічні ознаки: енцефалопатія, кардіоміопатія, цироз печінки з накопиченням алкогольного гіаліну. Оборотність процесу сумнівна, тому виліковність алкогольної хвороби не перевищує 3-8%.
Клініка. Гостра алкогольна інтоксикація. Пацієнт стає балакучим, товариським, іноді конфліктних або прагне до самоти, настрій пригнічений. Афекти лабільні: епізоди сміху змінюються епізодами плачу. При підвищенні концентрації алкоголю в крові до 1-2 г / л (якщо толерантність нормальна) - порушення координації рухів, атаксія, дизартрія. При ще більш високих концентраціях алкоголю в крові (3-4 г / л) з`являється сплутаність свідомості-при цифрах 5-6 г / л - кома, пригнічення спонтанного дихання, летальний результат.
Типи алкогольного сп`яніння:
• неконтрольоване з типовими ознаками (запах алкоголю з рота, неадекватна поведінка, хитка хода, тремор пальців рук) -
• контрольоване. Запаху алкоголю з рота немає (використовуються дезодоранти, жувальні гумки і ін.), Хода стійка, тремору пальців рук немає, поведінка адекватне ситуації.
NB! Як і у осіб з неконтрольованим сп`янінням, концентрація етанолу в крові і слині становить 0,3-0,7 г / л (в нормі не вища 0,01 г / л).
Патологічне сп`яніння. Сприятливі фактори: органічна патологія мозку, похилий вік, прийом снодійних, седативних препаратів. Особистісний преморбід: підвищений рівень тривоги. Клініка: агресивність на тлі сплутаності, ілюзій, зорових галюцинацій, маячних идей. Через кілька годин настає тривалий сон з наступною амнезією.
Абстинентний синдром виникає через 24-48 год після припинення прийому алкоголю, має зворотний розвиток через 5-7 дні. Найбільш характерні скарги на головний біль, запаморочення, відчуття невмотивованої тривоги, різко виражену загальну слабкість, тремтіння рук, пітливість, спрагу. Непоодинокими кардиалгии, серцебиття. При об`єктивному обстеженні виявляються мелкоразмашістий горизонтальний ністагм, слабкість конвергенції, підвищення сухожильних рефлексів, статична і динамічна атаксія, зниження або відсутність черевних рефлексів, в ряді випадків патологічні пірамідні рефлекси Бабинського і Оппенгейма, позитивні симптоми орального автоматизму, гіпергідроз. З боку серцево-судинної системи - тахікардія, транзиторна артеріальна гіпертензія до 160 / 100-200 / 120 мм рт. ст.
Найбільш важке проявлення синдрому відміни - біла гарячка. Характерні зорові і відчутні галюцинації, сплутаність свідомості, тахікардія, пітливість, гіпертензія.
Алкогольний галюциноз характеризується слуховими галюцинаціями критичного, загрозливого характера.
Побутове пияцтво - стан, при якому алкоголь вживається в небезпечних для здоров`я кількостях.
Прихований алкоголізм - психічна та фізична залежність від алкоголю при збереженні соціальної адаптації, відсутність інтелектуальної деградації (малопрогредіентная форми алкоголізму). Для виявлення прихованих алкоголіків опитувальники малоїнформатівни! Алкогользавісімая вісцеральна патологія інтерпретується неправильно, лікування проводиться без урахування етіологічного фактора.
Фізікал`ние й лабораторні маркери алкогольної хвороби (B.C. Моїсеєв):
Клініка. Ожиріння або дефіцит маси тіла, транзиторна артеріальна гіпертонія, тремор, полінейропатія, м`язова атрофія, гіпергідроз, гінекомастія, збільшення привушних залоз, обкладений язик, наявність татуювання, контрактура Дюпюітрена, венозне повнокров`я кон`юнктиви, гіперемія обличчя з розширенням мережі шкірних капілярів, гепатомегалія, телеангіектазії, пальмарная еритема, сліди травм, опіків, кісткових переломів, відморожень, підвищення активності? -глутаміл-транспептидази, підвищення активності аспарагін-вої амінотрансферази.
Поєднання шести і більше перерахованих ознак - достовірний критерій регулярного зловживання алкоголем.
NB! Набір симптомів, підозрілих на прихований алкоголізм:
• розширена венозна мережа на обличчі, багряно-синюшного відтінку шкіри-
• псевдопаротіт-
• ожіреніе-
• «незрозумілі» епізоди артеріальної гіпертонії, тахікардіі- тетурам про подібні реакції з задухою, серцебиттям, гіпотонією, панічною атакою при прийомі трихополу, фуразолидона, левоміцетину, цефалоспорінов-
• синкопальні ортостатические реакції з вираженою гіпотонією при прийомі нітрогліцерину, допегита, гипотиазида, фуросеміда-
• підвищена активність ферменту? -глютамілтранспептідази в сироватці крові.
Критерії регулярного вживання алкоголю:
• виявлення в крові етанолу в концентрації г1 г / л при відсутності зовнішніх ознак опьяненія-
• виявлення етанолу в слині за допомогою індикаторів «Алкодіагностік», «Alco-scan», «Alco-screen», «Alco-range». У таких випадках дослідження крові надмірно, тому що кореляція між вмістом етанолу в крові та слині дуже тісний.
Соматичні симптомокомплекси алкогольної хвороби
| Протягом алкогольного ураження серця при ретельному обстеженні пацієнта можна виявити доклінічних період. Скарги з боку серця відсутні, проте інструментальні методи виявляють зниження скорочувальної функції міокарда, підвищення кінцевого діастоли і соціологічно го тиску в лівому шлуночку.
| У стадії розгорнутих клінічних проявів у хворих переважає один з трьох клінічних синдромів: кардіалгіческій, арітміческій, застійної серцевої недостатності.
Болі в області серця поліморфні, вони локалізуються частіше в області соска, верхівки серця, рідше захоплюють всю предсердную область. За характером болю частіше ниючі, тягнуть, колючі. Поява болю, як правило, з фізичним навантаженням не пов`язане. Кардіалгії тривалі, тривають годинами і цілодобово, супроводжуються відчуттям нестачі повітря, незадоволеності вдихом, серцебиттям, похолоданням рук і ніг.
Аритмический синдром - це постійна або періодична екстрасистолія, миготлива аритмія. Рідше зустрічаються порушення провідності. Застійна серцева недостатність на ранніх етапах хвороби проявляється стійкою тахікардією і задишкою при фізичному навантаженні. В подальшому клінічна картина змінюється, розвиваються класичні ознаки вираженої левожел уд очкової, а потім і бівентрікулярной серцевої недостатності.
При огляді характерні «алкогольні стигми» - специфічна манера тримати себе, венозне повнокров`я очних яблук без ознак банального запалення, тремтіння м`язів (особливо мови), ожиріння, поодинокі «судинні зірочки» на шкірі обличчя, грудної клітини.
Фізикальні зміни з боку серцево-судинної системи поліморфні. У багатьох хворих ліва межа відносної серцевої тупості зміщена вліво на 1-2 см, перший тон ослаблений, вислуховується неголосний систолічний шум на верхівці. Найчастіше на цифрах прикордонної артеріальної гіпертонії. У важких випадках симптоматика відповідає застійної кардіоміопатії зі усіма її атрибутами у вигляді кардиомегалии, миготливої аритмії або складних порушень ритму і провідності, бівентрікулярной серцевої недостатності.
Зміни ЕКГхарактерізуются зміщенням інтервалу S-T нижче ізолінії, появою патологічного, високого, двухфазного, з електричного або негативного зубця Т. Зубець R може бути розширеним, розщепленим.
Патологічні зубці? і? ( «Гігантський Т») нерідко реєструються тільки в перші дні, а іноді лише протягом 1-х діб після алкогольного ексцесу. Зниження інтервалу S-T і негативний зубець? зберігаються довше, іноді протягом тижнів і місяців.
Проби з хлоридом калію (6-8 г) і обзиданом (40 мг) можуть бути позитивними. Проба з нітрогліцерином негативна.
Деяку допомогу в розпізнаванні алкогольної етіології змін ЕКГ надає проба з етанолом. При алкогольної кардіоміопатії на тлі позитивної ЕКГ-динаміки введення в вену 50-80 мл 40% етанолу може викликати регресію ЕКГ до вихідної. При трактуванні результатів проби треба враховувати, що саме по собі наявність алкоголізму і алкогольної кардіоміопатії не виключає супутньої ІХС.
Ехокардіографічне дослідження визначає збільшення загальної маси міокарда лівого шлуночка, товщини задньої стінки, міжшлуночкової і міжпередсердної перегородки, кінцевого діастоли-тичного і систолічного об`єму, зменшення фракції викиду, ступеня укорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу, середньої швидкості укорочення циркулярних волокон міокарда.
Діагноз алкогольної кардіоміопатії ставиться на підставі наведених вище клінічних ознак з урахуванням даних анамнезу, після виключення всіма доступними методами придбаних і вроджених вад серця, гіпертонічної та ішемічної хвороби, легеневого серця. Особливо важливе значення для діагностики мають анамнестичні відомості про тривалому вживанні хворим великої кількості спиртних напоїв або їх сурогатів (в перерахунку на чистий етанол більше 60 мл / добу).
Соматичні еквіваленти алкогольної хвороби:
• моно- та поліневріти-
• кардиалгия, кардиопатия, кардіоміопатія-
• панкреатіт-
• гепатоз, гепатит, цироз печінки-
• гломерулонефрит, тубулоінтерстіціальний нефрит.
| Поліорганна симптоматика алкогольної хвороби. Ураження печінки при алкогольної хвороби може протікати у формі гострого алкогольного гепатиту з диспептичним, больовим, едемою синдромами, лихоманкою, помірнимлейкоцитозом.
• Жировий гепатоз. Основні ознаки-збільшення печінки в поєднанні з гіперхолестеринемією, невеликим збільшенням активності амінотрансфераз,? -глютамілтранспептідази. На відміну від алкогольного гепатиту на тлі утримання від алкоголю активна терапія веде до регресу клінічної симптоматики, нормалізації лабораторних тестів.
• Гострий алкогольний гепатит. Клінічна симптоматика: жовтяниця, нудота, блювота, помірні болі в правому підребер`ї, ознаки алкогольної абстиненції (психомоторне збудження, пітливість, великорозмашистий тремор, ейфорія або оглушення). Печінка збільшена, мягкоеластіческой консистенції. У крові підвищена активність амінотрансфераз,? -глютамілтранспептідази, гіпербілірубінемія, гіперхолестеринемія, ги-пербеталіпопротеідемія. Лейкоцитоз, Палочі-коядерний зрушення, збільшення ШОЕ. У 10-15% пацієнтів - набряково-асцитичної, геморагічний синдроми.
• Хронічний алкогольний активний гепатит. «Алкогольний анамнез». Клінічні та лабораторні показники аналогічні таким при вірусних хронічних гепатитах. Негативні дані маркерной діагностики вірусних гепатитів.
• Алкогольний цироз печінки. Атрофічний цироз печінки у алкоголіка, телеангіектазії, контрактура Дюпюітрена, збільшення привушних залоз, набрякле обличчя, системні знаки алкоголізму (полінейропатія, міопатія, гінекомастія, кардіоміопатія, панкреатит та ін.).
• Клінічна картина алкогольного панкреатиту має ряд особливостей. Він, як правило, не поєднується з холециститом, виявляється переважно у чоловіків. Поряд з типовими формами (болі, діарея, стеаторея, підвищення активності про амілази в крові), зустрічаються атипові, що характеризуються швидким розвитком синдрому малабсорбции, кахексії, водянки порожнин. При хронічному алкоголізмі ураження підшлункової залози може протікати з переважанням порушення внутрисекреторной функції, розвитком субклинических і клінічних форм цукрового діабету.
• Алкогольний гастрит характеризується скаргами на нудоту, блювоту, що тиснуть болі в епігастральній ділянці. При тяжкому перебігу хвороби після алкогольного ексцесу розвиваються токсемія, дегідратація, електролітні порушення. Це призводить до тахікардії, гіпотонії, дрібним судомних посмикування м`язів, підвищенню температури тіла.
• Ураження нирок при зловживанні алкоголем може протікати в трьох формах: некронефроза, гломерулонефриту, пієлонефриту.
Алкогольний некронефроза розвивається після прийому великих доз алкоголю, часто поєднується з гострим алкогольним гепатитом. Екстраренальні симптоми не характерні. У сечовому осаді виявляються протеїнурія, мікрогематурія, зникаючі після алкогольного ексцесу. Гломерулонефрит морфологічно частіше носить характер мезангіопроліферативний, клінічно проявляється гематурією, протеїнурією. За перебігом він доброякісний, як правило, не призводить до розвитку хронічної ниркової недостатності.
Інфекція сечових шляхів і пієлонефрит виникають, ймовірно, внаслідок загального иммунодепрессивного впливу алкоголю і протікають з дизурією, поллакиурией, пиурией.
• У жінок, що зловживають алкоголем, порушується менструальний цикл, розвивається вторинне безпліддя.
Якщо вагітна жінка вживає алкоголь, у плода розвивається алкогольний синдром (малорослость, мала окружність голови, сплощення рис обличчя з ретракцией середньої третини, гипертелоризм, згладжений фільтр верхньої губи - «мати злизала верхню губу у дитини»), після народження у багатьох дітей затримується розумовий розвиток, відзначаються поведінкові порушення.
• У чоловіків при алкоголізмі виникає атрофія яєчок зі зниженням сексуальної та репродуктивної функції, гинекомастией.
Класифікація. Алкогольна інтоксикація легкого ступеня. Розвивається легка ейфорія, почуття бодрості- тривога, страх, занепокоєння проблемами «кудись йдуть». П`яний стає благодушним, комунікабельним, багатослівним, хвалькуватим. Підвищуються апетит, статевий потяг. Порушується координація рухів, що доводиться результатами проби Ромберга.
Алкогольна інтоксикація середнього ступеня. Загальмованість, млявість, дизартричная мова, растор-можения зі зневагою норм поведінки: сечовипускання і дефекація в громадських місцях, цинічна лайка - «мат», нав`язування себе оточуючим, з`ясування відносин з незнайомими людьми ( «ти мене поважаєш?»). Іноді дисфория, похмурість, асоціальна агресивна поведінка.
Алкогольна інтоксикація тяжкого ступеня (глибоке сп`яніння). Сопор, кома. Нетримання сечі і калу. Гіпотонія м`язів, знижені рефлекси, різко понижена больова чутливість. Ретроградна амнезія. Після виходу з глибокої сп`яніння -атаксія, дизартрія, адинамія, вегетативні порушення (пітливість, кардіалгії, тахікардія та ін.).
Алкоголізм, 1-я стадія
• систематичний прийом алкоголя-
• психічна залежність від алкоголю у вигляді абстинентного обсессивного синдрому - нав`язливого бажання випити - зі зниженням контролю за якістю випитого алкоголя-
• відсутність фізичної тяги до алкоголю- «ранковий дискомфорт» купірується НЕ прийомом алкоголю, а іншими способами (розсіл, міцний чай, водні процедури, прогулянки) -
• астено-невротичний, астено-вегетативний синдром.
Алкоголізм 2 = я стадія
• максимальна толерантність до алкоголю-
• систематичний прийом алкоголю, псевдозапойная ексцесси-
• фізична тяга до алкоголю, абстинентний синдром-
• патохарактерологическое розвиток особистості-
• поліневрити, вегетативні сіндроми-
• соматичні знаки алкогольної хвороби (ураження печінки, серця, нирок і ін.).
Алкоголізм, 3-тя стадія
• систематичне пияцтво з низькою толерантністю до алкоголю-
• справжні запої, псевдозапоі-
• фізична і психічна тяга до алкоголю-
• алкогольна деменція, асоціальна поведінка-
• органічні неврологічні синдроми (енцефалопатія) -
• важка соматична патологія (цирози печінки та ін.).
Приклади формулювання діагнозу:
• Алкогольна інтоксикація легкого ступеня.
• Алкоголізм, 2-я стадія: жировий гепатоз-дистрофія міокарда, шлуночкова екстрасистолія 2 класу по лаун, хронічна серцева недостатність 1 ст.- полінейропатія.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
