Муковісцидоз (кістозний фіброз)
Відео: Фіброзно-кістозна мастопатія. Чому болять груди
Харвей Р. колти (Harvey R. Gotten)Муковісцидоз - спадкова хвороба, що характеризується поліорганним поразкою внаслідок порушення функції екзокринних залоз. Практично у всіх хворих на муковісцидоз розвивається хронічне прогресуюче ураження бронхолегеневої системи, що є основною причиною смерті. У 85% хворих виявляють недостатність підшлункової залози (екзокринну або ендокринну) - досить часто діагностують також патологію гепатобіліарної і урогенітальної систем. До 30-х років нашого століття муковісцидоз не визнавали нозологически самостійним захворюванням і розглядали в рамках цілого ряду патологічних станів, кричущих синдромом интестинальной мальабсорбції.
Муковісцидоз - досить поширене захворювання. Частота його виявлення коливається в широкому діапазоні - від 1 випадку на 500 хворих (Amish, штат Огайо, США) до 1 випадку на 90000 чоловік (Гавайські острови). Серед представників європеоїдної раси, які проживають на Африканському континенті, муковісцидоз діагностують з частотою 1 випадок на 1600-2000 новонароджених. Істотно менше хвороба поширена серед представників негроїдної раси, які проживають в США (1: 17000), у корінних жителів Африки муковісцидоз виявляється надзвичайно рідко.
Оскільки захворювання успадковується по аутосомно-рецесивним типом, то гетерозиготное носійство гена муковісцидозу, що виявляється, зокрема, у американців європеоїдної походження з частотою 1:20, протікає клінічно безсимптомно. Муковісцидоз пов`язаний з мутацією гена, розташованого на довгому плечі хромосоми 7. Цей ген отримав назву гена CF (від cystic fibrosis - кістозний фіброз, іншої назви даного захворювання, більш поширеного за кордоном. - Прим. Пер.).
Цей генетичний маркер хвороби виявляють в ході антенатальної діагностики. У більшості випадків муковісцидоз пов`язують з ізольованим генетичним дефектом, що, однак, не виключає відомої генетичної різнорідності захворювання.
Медіана виживання (медіанна, або варіантна, тривалість життя) хворих на муковісцидоз становить близько 20 років, проте значне число хворих доживають до 30-40-річного віку, а в окремих дослідженнях представлені поодинокі спостереження за хворими у віці 50 років і старше.
Понад 98% чоловіків, хворих на муковісцидоз, страждають бесплодіем- нерідко і у жінок відзначається зниження дітородної функції.
Клінічні прояви захворювання. Основні прояви захворювання. Як правило, муковісцидоз діагностується у новонароджених або в дитячому возрасте- проте в ряді випадків хвороба дебютує в юнацькому і молодому віці. У табл. 207-1 представлені різноманітні клінічні прояви захворювання. Ураження підшлункової залози найчастіше виявляють при ранній діагностиці муковісцидозу, оскільки гостра интестинальная обструкція (меконіальний ілеус у новонароджених), недостатнє харчування, затримка росту і розвитку, як правило, відразу звертають на себе увагу батьків і педіатрів. У разі ж мінімального прояви або взагалі відсутність шлунково-кишкових симптомів і наявності атипових проявів респіраторної патології діагноз муковісцидозу може бути вперше встановлений в зрілому віці. Виділення з мокротиння хворих Psudomonas aeruginosa, чоловіче безпліддя, що поєднуються з обструктивними захворюваннями легень, розглядають як вагомі аргументи на користь діагнозу муковісцидозу.
Респіраторні прояви захворювання. При муковісцидозі в патологічний процес можуть бути залучені всі відділи дихальних шляхів. Назальний поліпоз, синусити, ураження дистальних бронхів відносяться до числа найбільш частих проявів респіраторної патології. Порушення водно-електролітного транспорту на рівні епітелію слизової оболонки бронхів створюють унікальну патологічну ситуацію, характерну лише для цього захворювання.
Для муковісцидозу характерні первинні якісні і кількісні порушення секреції слизу, однак аналогічні розлади виявляються і у хворих з хронічним бронхітом і бронхоектазами різного походження.
Дослідження post mortem новонароджених, що гинуть внаслідок розвитку меконіального ілеусу, свідчать, що у хворих в ранньому післяпологовому періоді легені виявляються інтактними. Одними з перших характерних морфологічних змін в бронхолегеневій системі у хворих на муковісцидоз є гіпертрофія бронхіальних залоз, закупорка проток залоз густий, в`язким слизом і обструкція дрібних бронхів. В подальшому приєднується вторинна інфекція з розвитком бронхіоліту, хронічного бронхіту, бронхоектазів і перибронхиального запалення легеневої тканини. Вивільнення бактеріями і клітинами запалення токсичних кисневих радикалів і протеолітичних ферментів обумовлює прогресуюче перебіг патологічного процесу.
Активність системних специфічних і неспецифічних захисних механізмів при муковісцидозі може бути навіть підвищеної, що, втім, не виключає порушень місцевих механізмів захисту легенів.
Хронічна колонізація або ендобронхіальна інфекція в основному представлені такими збудниками. Частіше за інших (близько 90% випадків) з мокротиння виділяють Р. aeruginosa, особливо її мукоїдні форми-значно рідше - Staphylococcus aureus і Haemophilus influenzae.
У разі, якщо відбувається інфікування Р. aeruginosa, як правило, не вдається домогтися елімінації мікроорганізму. Нерідко в мокроті хворих на муковісцидоз виявляються і інші бактерії (Escherichia coli, Legionella і т. Д.), А також віруси, мікоплазма, гриби.
Колонізація Pseudomonas cepacia зазвичай віщує швидкий несприятливий прогноз. Мукоїдні штами бактерій роду Pseudomonas виявляють майже виключно у хворих на муковісцидоз. З огляду на той факт, що навіть серед членів сім`ї хворих на муковісцидоз відсутня ендобронхіальна колонізація цими бактеріями, виділення з мокротиння пацієнтів з хронічними бронхолегеневими захворюваннями мукоїдному форм Р. aeruginosa вимагає цілеспрямованого обстеження для виключення муковісцидозу.
Запальні та морфологічні порушення повітроносних шляхів і легеневої тканини призводять до розвитку бронхообструктивного синдрому, емфіземи і вентиляційно-перфузійних розладів. Верхні частки зазвичай уражаються частіше, ніж нижні відділи легень. Залучення в патологічний процес плеври спостерігається надзвичайно рідко, а можливість внеторакального поширення інфекційного процесу, викликаного пневмотропнимі збудниками, фактично заперечується.
Таблиця 207-1. Можливі клінічні прояви муковісцидозу
I. Респіраторні серцево-судинні
Бронхіт, бронхопневмонія, бронхоектази, абсцес легені, алергічний бронхолегеневий аспергільоз
ателектаз
Синусити, назальний поліпоз
легенева гіпертензія
Легеневе серце і застійна серцева недостатність
кровохаркання
пневмоторакс
дихальна недостатність
II. гастроентерологічні
1. интестинальную (ураження тонкої кишки)
меконіальний илеус
інвагінація
Атрезії тонкої кишки
Випадання прямої кишки
непрохідність кишечника
запори
Пневматоз тонкої кишки
2. З боку підшлункової залози
Недостатнє харчування і затримка росту внаслідок недостатності підшлункової залози
стеаторея
Цукровий діабет
Хронічний панкреатит
3. Гепатобіліарні
Атрофія жовчного міхура, холелітіаз
Втрата жовчних кислот
Фокальний біліарний цироз
Портальна гіпертензія (варикозно розширені вени піщевода- гіперспленізм- геморой)
III. З боку репродуктивної системи
Чоловіки: безпліддя, відсутність або дефектність придатків і / або насіннєвих бульбашок, які виявляються в 99% випадків
Жінки: порушення дітородної функції, підвищення в`язкості секрету піхви
IV. скелетні
Відставання кісткового віку
демінералізація
гіпертрофічна остеоартропатія
V. Інші
Виснаження сольових запасів організму
Схильність теплового удару
Гіпертрофія слинних залоз
ретинальні крововиливи
Гіпертрофія апокрінових залоз
Вторинні зміни в тканини легенів, бронхіальних і легеневих судинах призводять до появи рецидивуючого кровохаркання, особливо при довгостроково протікає захворювання. У хворих з явищами вираженої бронхіальної обструкції і гіпоксемії часто розвивається легенева гіпертензія, обумовлюючи появу і прогресування правошлуночкової недостатності. У більшості хворих на муковісцидоз виявляють остеодистрофією нігтьових фаланг пальців кистей у вигляді «барабанних паличок».
Лікування. Лікування при муковісцидозі полягає в поліпшенні дренажної функції бронхів (при наявності хронічного бронхіту, гл. 208), для чого використовують фізіотерапевтичні процедури, різні комплекси фізичних вправ та ін. Лікування з приводу бактеріальної інфекції (ендобронхіальной колонізації) здійснюють за допомогою призначення антибактеріальних препаратів з урахуванням бактеріологічних досліджень мокротиння. Незважаючи на те що з мокротиння хворих на муковісцидоз нерідко виділяють антибіотико-стійкі штами Р. aeruginosa, в більшості випадків внутрішньовенне введення аміноглікозидів в комбінації з полусинтетическими пенициллинами або цефалоспоринами робить виразний терапевтичний ефект при загостренні бронхолегеневого запалення. Досить ефективні і інгаляції антибіотиків. При розвитку і прогресуванні бронхообструктивного синдрому призначають бронходилататори в пероральної, парентеральной або інгаляційної лікарських формах. У рідкісних випадках здійснюється хірургічне лікування (зокрема, лобектомія), показанням для якої є обмежена деструкція легеневої тканини. Ретельний нагляд і специфічна терапія можливих ускладнень бронхолегеневого процесу служать найважливішими факторами в поліпшенні віддаленого прогнозу у хворих на муковісцидоз. При розвитку обмеженого пневмотораксу хороший ефект надає встановлення дренажу в плевральну порожнину. Однак з огляду на нерідко рецидивного перебігу пневмотораксу виправдані проведення плевродеза (внутриплевральное введення тетрацикліну або Плаквенілу, індукують плевросклероз) або відкрита плевректомія.
Масивне легенева кровотеча диктує необхідність проведення емболізації бронхіальної артерії, що здійснюється з використанням черезшкірного катетера. Принципи корекції застійної серцевої недостатності наведені раніше (гл. 182, 191).
Гастроентерологічні порушення. Недостатність підшлункової залози, що виявляється мальабсорбцією жирів і білків, є характерною ознакою муковісцидозу (гл. 255). У нелікованих хворих з явищами панкреатичної недостатності нерідко виявляють дефіцит жиророзчинних вітамінів, недостатню енергетичну цінність харчування, затримку росту і розвитку, випадання прямої кишки і ряд інших симптомів. Приблизно 5% хворих на муковісцидоз народжуються з ознаками меконіального ілеусу, т. Е. З интестинальной обструкцією, обумовленої згущенням первородного калу (меконію) в термінальному відділі тонкої кишки. Іноді при цьому відбувається перфорація кишки з розвитком меконіевой перитоніту. Лікування при недостатності підшлункової залози з використанням панкреатичних ферментів в таблетованій лікарській формі виявляється досить ефективним: зменшуються явища поліфекалія, метеоризму, зникають біль у животі і відчуття тяжкості в животі, коригуються мальабсорбция і дефіцит харчування.
У хворих з відсутністю функціональних розладів або часткової екзокринної недостатністю підшлункової залози нерідко спостерігається гострий панкреатит, який приймає рецидивуючий перебіг. Іноді (у 2-5% хворих) діагностують цукровий діабет, коррігіруемий інсулінотерапіей- істотно частіше виявляють субклінічні порушення метаболізму глюкози. У пацієнтів з досить тривалим перебігом муковісцидозу з часом розвиваються типові ускладнення цукрового діабету (ретинопатія, нефропатія), що диктує необхідність проведення регулярної та адекватної антидіабетичної терапії.
Гепатобіліарні розлади виникають, як правило, у хворих старших вікових груп і характеризуються хронічним холестазом, запаленням, фіброзом, цирозом печінки, іноді портальною гіпертензією. У патологічний процес можуть залучатися позапечінкові жовчні протоки.
Урогенітальні порушення. Ті чи інші патологічні зміни з боку сечостатевих шляхів спостерігаються у чоловіків в 98% випадків. Перш за все це розрив вольфових проток (атрезія сім`явивідної протоки), що призводить до азооспермії і зменшення об`єму еякуляту (гл. 330). При цьому сексуальне розвиток і потенція істотно не страждають. У жінок, як правило, ушкоджується слизова оболонка шийки матки. Патологічні відхилення в сексуальному розвитку, менструальний цикл, репродуктивної функції в більшій мірі зумовлені недостатнім кровопостачанням і / або супутніми хронічними бронхолегеневими захворюваннями, а не відомим генетичним дефектом. Жінки, які страждають на муковісцидоз, можуть народити здорову дитину, проте вагітність несе в собі серйозний ризик розвитку або прогресування легеневої патології. У зв`язку з цим дана категорія пацієнтів потребує ретельного медичного нагляду в центрах патології вагітності.
Потові залози. Встановлення факту порушення функції потових залоз в даний час розглядають як найбільш значимий тест в діагностиці муковісцидозу. При цьому в потовій рідині підвищено концентрації натрію, калію і хлоридів. Концентрація хлоридів більше 70 мекв / л і натрію понад 60 мекв / л, виключаючи окремі випадки «прикордонного рівня» концентрації електролітів в потовій рідині, як правило, асоціюється з клінічно маніфестних формами муковісцидозу. У здорових обстежуваних концентрація хлоридів і натрію в потовій рідини не перевищує 50 мекв / л і 40 ммоль / л відповідно. Кращим способом отримання потовій рідині є іонофорез з пілокарпіном. Слід підкреслити, що яскрава і специфічна клінічна картина захворювання ще не є достатньою аргументацією достовірного діагнозу муковісцидозу при відсутності результатів визначення вмісту електролітів в потовій рідині.
Підвищення концентрації електролітів в потовій рідині обумовлено їх недостатньою реабсорбцией в протоках потових залоз. Втрата електролітів закономірно призводить до виснаження сольових запасів в організмі, особливо у дітей і підлітків, які страждають на муковісцидоз.
Висновок. Збільшення тривалості життя хворих з типовими клінічними проявами муковісцидозу, потенційна можливість дебюту захворювання в молодому і навіть людей середнього віку зумовлюють все зростаючий інтерес до цієї проблеми серед широкого кола терапевтів. Досить широка поширеність муковісцидозу, значні витрати на лікування цієї категорії хворих спонукають до проведення інтенсивних досліджень по встановленню основного генетичного дефекту, відповідального за дане захворювання.
Поділитися в соц мережах:
Схожі
