lovmedukr.ru

Акушерські кровотечі

Відео: Курцер МА - Масивні акушерські кровотечі - 1

Акушерські кровотечі - це кровотечі з статевих шляхів, що виникають при вагітності, під час пологів і в післяпологовому періоді, незалежно від причини, їх обумовлює.



Частота народження акушерських кровотеч становить 3,8-12% по відношенню до загальної кількості вагітностей.



В силу особливостей кровопостачання вагітної матки (інтенсивність кровотоку в ній становить 700-800 мл в хвилину) при порушенні механізмів гемостазу кровотеча відразу набуває профузний характер.



Виник акушерське кровотеча - це ургентна (невідкладна) ситуація, яка потребує вирішення двох завдань:

1. Зупинка кровотечі

2. Адекватне і своєчасне заповнення крововтрати.



При патологічному перебігу вагітності:

• пізні гестози

• захворювання серцево-судинної системи

• гіпотонія

• анемія

• ендокринопатії



у жінки завжди є:



- гіповолемія,

- зниження об`єму циркулюючої плазми,



- порушення осмотичного гомеостазу,

- порушення транспорту кисню - гіпоксія



- зміни в системі гемостазу за типом латентно протікає ДВС-синдрому.



У зв`язку з наявністю хронічних метаболічних і циркуляторних порушень у зазначеного контингенту хворих є готовність до геморагічного шоку, який розвивається навіть при незначній крововтраті.



Крім того, небезпека акушерських кровотеч полягає ще і в тому, що геморагічний шок супроводжується розвитком важкої поліорганної недостатності і створює сприятливі передумови для виникнення гнійно-запальних захворювань в післяпологовому періоді, а всі ці ускладнення супроводжуються у великому відсотку випадків оперативними розродження і хірургічними втручаннями, в тому числі і калічать (видалення матки).



Отже, акушерські кровотечі грають істотну роль і мають великий вплив на величину і структуру материнської смертності.



За останні 10-15 років відбулося значне зниження материнської смертності, обумовленої акушерськими кровотечами.



У 70-80 роки через акушерських кровотеч гинули 50-70% від усіх померлих жінок.



В даний час через акушерських кровотеч гине 20-25% від усіх померлих жінок.



Перинатальна смертність при вагітності, що протікає з розвитком акушерської кровотечі, перевищує перинатальну смертність при нормально протікає вагітності в 4-5 разів.



Акушерські кровотечі - це збірний термін.

Єдиної етіопатогенетичної класифікації не існує.



Класифікація акушерських кровотеч.



Залежно від періоду гестаційного процесу і від причини акушерські кровотечі підрозділяються на 3 групи.



I. Акушерские кровотечі, що виникли під час вагітності.



1) У першій половині вагітності



• аборт (мимовільний і кримінальний)



• ускладнення аборту:

- перфорація матки

- затримка частин плідного яйця

- ендометрит

• перервалася позаматкова вагітність



2) У другій половині вагітності:



• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти



• передчасне відшарування низько розташованої плаценти



• передлежання плаценти



3) У першій і в другій половині вагітності:



• міхурове занесення

• шеечная і перешеечная-шеечная вагітність

• рак шийки і вагітність

• ерозії і поліпи шийки

• розрив варикозних розширених вен шийки

• травми родових шляхів



II. Акушерські кровотечі, що виникли під час пологів.



1) Акушерські кровотечі, що виникли в першому періоді пологів:



• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти



• передчасне відшарування низько розташованої плаценти

• передлежання плаценти

• шеечную прикріплення плаценти

• оболонкову прикріплення пуповини

2) Акушерські кровотечі, що виникли в другому періоді пологів:



• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти



• травми родових шляхів



3) Акушерські кровотечі, що виникли в третьому періоді пологів:

• травми родових шляхів

• порушення виділення посліду

• порушення відділення плаценти



III. Акушерські кровотечі, що виникли після пологів.

1) Акушерські кровотечі, що виникли в ранньому післяпологовому періоді:



• затримка частин плаценти

• травми родових шляхів



• гипотонические і атонічні маткові кровотечі

• ДВС-синдром



2) Акушерські кровотечі, що виникли в пізньому післяпологовому періоді:



• затримка частин плаценти

• травми родових шляхів

• гематома.



Передлежання плаценти.



Частота народження становить 0,5-1,5%.



В останні роки є тенденція до збільшення частоти.

Це пов`язано з підвищенням частоти виникнення запальних процесів і абортів у молодих жінок, що сприяє розвитку патологічних процесів в області плацентарної площадки.





Нормально розташована плацента.



У нормі плацента:

• розташовується на передній, задній або боковій стінці тіла матки або в дні матки,





• при цьому нижній край плаценти повинен знаходитися вище кордону нижнього сегмента і відстояти від області внутрішнього зіву на достатню відстань.



У різні терміни вагітності інтерпретація нормального розташування плаценти неоднозначна:



1) до 16 тижня вагітності в нормі нижній край плаценти віддалений від внутрішнього зіва на відстань більше 2 см



2) в період від 17 до 24 тижня вагітності в нормі нижній край плаценти віддалений від внутрішнього зіва на відстань більше 3 см



3) з 24 по 28 тиждень вагітності в нормі нижній край плаценти віддалений від внутрішнього зіва на відстань понад 4 см



4) після 28 тижня вагітності в нормі нижній край плаценти віддалений від внутрішнього зіва на відстань більше 7 см.



нізкорасположенная плацента

- якщо в зазначений термін вагітності відстань від нижнього краю плаценти до внутрішнього зіву менше наведених цифр, але плацента не досягає внутрішнього зіва.



передлежання плаценти

- це акушерська патологія, при якій плацента розташовується в нижньому сегменті матки попереду передлежачої частини плода і повністю або частково перекриває область внутрішнього зіву.



Стосовно плаценти до внутрішнього зіву передлежання плаценти поділяють на:



1. Повне

2. Неповне



Форма передлежанняплаценти уточнюється поза завівімості від ступеня відкриття маточного зіва (цервікального каналу).



Повне передлежання плаценти.

- якщо при будь-якого ступеня відкриття внутрішнього зіву (навіть 1 см), а під час вагітності і без відкриття, але за даними УЗД над областю зіву визначається тільки плацентарна тканина.



Неповне передлежання плаценти.

- якщо при будь-якого ступеня відкриття внутрішнього зіву або без нього, за даними УЗД над областю внутрішнього зіву визначається плацентарна тканина й плодові оболонки, через які можна пропальпувати приготовані частини плода.



Патологія прикріплення плаценти формується в першому триместрі вагітності (на 7-10 день в період імплантації або на 3-6 тижні в період органогенезу), а проявляється частіше після 28 тижня гестації.



причини:



А) Залежні від стану материнського організму:



1. Атрофічні і дистрофічні процеси в ендометрії запального і травматичного генезу:

• аборти

• вискоблювання стінок порожнини матки

• ендометрит

• внутрішньоматкові контрацептиви та ін.



2. Рубці на матці після кесаревого розтину

- на нижньому сегменті рубцева тканина заміщає миометрий



3. Вади розвитку матки



4. Статевий інфантилізм

- при цьому відбувається недостатнє перетворення децидуальної оболонки



6. Пухлини матки



7. Патологія шийки матки:

• ендоцервікоз

• ендоцервіцит

• истмикоцервикальной недостатність



8. Захворювання, що супроводжуються застоєм в малому тазі:

- серцево-судинна патологія

- хронічні інфекції

- хронічні інтоксикації



Б) Залежні від стану плодового яйця:



1. Недостатня трофобластическая активність



2. Пізніше поява протеолітичних властивостей в трофобласті.



У нормі до 7 діб плодове яйце потрапляє в порожнину матки, виділяє протеолітичні ферменти.

В результаті відбувається розчинення оболонки матки, плодове яйце прищеплюється.



Передлежання плаценти в першому триместрі вагітності зустрічається в 8-10 разів частіше, ніж в третьому триместрі (напередодні пологів), так як в процесі гестації може сформуватися феномен міграції плаценти або явище динамічної плаценти.



Це не механічне переміщення плаценти щодо стінок порожнини матки, а складний процес морфо-функціональної трансформації, який обумовлений різними умовами кровопостачання різних ділянок плаценти.



При цьому спостерігається ексцентричний зростання плаценти і її розвиток в основному за рахунок верхніх відділів, які прикріплюються в області рясно кровозабезпечується ділянок матки.



Ділянки плаценти, прилеглі до області внутрішнього зіву, внаслідок мізерного кровопостачання поступово піддаються атрофії, розробці та заміщення сполучною тканиною.



Таким чином, нижній край плаценти поступово відсувається від області внутрішнього зіву.

Основним клінічним симптомом передлежання плаценти є кровотеча.

Поява кровотечі пов`язано з активним формуванням нижнього сегмента, при якому відбувається досить швидке і інтенсивне збільшення площі нижнього сегмента (на 26 тижні вагітності).



Плацента не має здатності до значного розтягування, тому відбувається відрив якірних ворсин, якими вона прикріплюється до стінок матки.

По суті відбувається відшарування передлежачої плаценти.

Розкриваються межворсінчатого простору, які і є джерелом кровотечі.



Особливості кровотечі при передлежанні плаценти:



1) Кровотеча виникає частіше вночі в стані спокою і без видимої причини



- це, мабуть, пов`язано з переважанням тонусу парасимпатичної нервової системи в нічний час доби, а в нижніх відділах матки є значна кількість парасимпатических нервових структур.



2) Кровотеча не супроводжується больовими відчуттями



3) Кровотеча не супроводжується підвищенням тонусу матки



4) Чи не змінюється форма матки



5) Кровотеча носить тільки зовнішній характер



6) Кровотеча артеріальний - кров червона



7) Стан хворої відповідає величині видимої крововтрати:



- при крововтраті 10% і більше від маси тіла хворий нерідко розвивається картина геморагічного шоку:

а- блідість

б-холодна і волога шкіра

в- тахікардія

г-падіння артеріального тиску

д порушення свідомості

е-тахіпное.



8) Величина крововтрати залежить від форми передлежанняплаценти

- при повному передлежанні кровотеча більш виражене, крововтрата більше.



9) Величина крововтрати залежить від ступеня відшарування плаценти



10) Величина крововтрати залежить від терміну вагітності

- чим більше термін, тим більше крововтрата



11) Кровотеча носить рецидивуючий характер

- кровотеч кілька і кожне наступне за інтенсивністю перевищує попереднє.



Але іноді першої кровотечі відразу може прийняти інтенсивний характер.



12) Розвивається гостра гіпоксія плода.

Діагностика передлежання плаценти.



При діагностиці передлежанняплаценти необхідно враховувати:



1. Наявність у вагітної обтяженого гінекологічного анамнезу



2. Дуже часто має місце поєднання неправильного положення плода і передлежанняплаценти



3. Високе стояння передлежачої частини плоду і дна матки



4. У момент кровотечі матка:

• симетрична,

• безболісна

• знаходиться в нормотонусе



5. У кожної третьої вагітної з передлежанням плаценти до кінця вагітності формується стійкий гіпотензивний синдром



6. Часто до кінця вагітності розвивається залізодефіцитна анемія внаслідок повторюваних крововтрат



7. Розвиток хронічної плацентарної недостатності, хронічної гіпоксії і синдрому затримки розвитку плода



8. Характерний високий відсоток уроджених вад розвитку плоду



9. Характерний високий показник перинатальної смертності - 100-150 проміле.



Це обумовлено:

• недоношених

• гіпоксії

• Неправильним положенням плода

• Пороками розвитку і ін.



При підозрі на передлежання плаценти за сукупністю клінічних симптомів, з метою уточнення діагнозу застосовують додаткові методи дослідження.



1. Дослідження в дзеркалах:

- проводиться для виключення патології шийки матки та піхви, як можливих джерел кровотечі.



Подібні кровотечі можуть давати:

- поєднання вагітності і раку шийки матки

- розрив варикозних розширених вен шийки матки

- поліпи і ерозії шийки матки



2. Піхвові дослідження:



- проводиться тільки за крайньої необхідності:

1) безпосередньо перед родоразрешением

2) тільки в умовах розгорнутої операційної



так як будь-які маніпуляції можуть спровокувати розвиток масивної кровотечі.



3. УЗД

- це основний метод підтвердження діагнозу,

- з появою даного методу дослідження відпала необхідність у проведенні вагінального дослідження.



Фактори, що визначають лікарську тактику при передлежанні плаценти:



1) величина крововтрати

2) стан вагітної

3) форма предлежания

4) термін вагітності

5) стан плода

6) стан родових шляхів.



Перші три чинники є визначальними.









1. Величина крововтрати.



1) При масивній кровотечі - 400 мл і більше, загрозливому для життя:



- негайне розродження шляхом кесаревого розтину, незалежно від терміну вагітності, стану плода та форми передлежання.

Тому що це-міра порятунку життя вагітної і спосіб зупинки кровотечі.



2) При повторному кровотечі в обсязі 200-250 мл:



- негайне розродження шляхом кесаревого розтину, незалежно від терміну вагітності, стану плода та форми передлежання.



3) При наявності невеликих рецидивуючих крововтрат в поєднанні з анемією (рівень Нв менше 90 г / л) і гіпотонією (АТ 90/60 мм рт. Ст. І менше):



- розродження шляхом кесаревого розтину, незалежно від терміну вагітності, стану плода та форми передлежання.



2. Форма передлежанняплаценти.



1) При повному передлежанні:



- це абсолютне показання до операції кесаревого розтину незалежно від наявності або відсутності кровотечі

- хвора перебуває в стаціонарі до 38 тижня вагітності під постійним контролем, а потім виконується кесарів розтин.



2) При неповному передлежанні плаценти:



- допускається розродження через природні родові шляхи (особливо при виявленні передлежання в ході пологів)



- попередньо необхідно проводити амніотомія, яка є мірою зупинки кровотечі.



Ведення пологів через природні родові шляхи можливе при наявності наступних умов:



1. зупинка кровотечі після виконання амниотомии



2. нормальна родова діяльність

3. відповідність розмірів таза і голівки плоду



4. відсутність патології, здатної викликати травму шийки матки:

• ПЕРЕНОШЕНІСТЬ

• великий плід

• розриви шийки матки в анамнезі



5. наявність розгорнутої операційної.



При веденні пологів через природні родові шляхи передбачається активне ведення третього періоду:

- операція ручного відділення плаценти

- тривала інфузія утеротоников.

Показання до кесаревого розтину при неповному передлежанні плаценти:



1) кровотеча, що триває після проведення амниотомии



2) поєднання предлежания з наступною акушерською патологією:

- тазове передлежання плода

- великий плід

- анатомічно вузький таз

- гостра гіпоксія плода

- вікова перші пологи

- жінки з обтяженим гінекологічним анамнезом і ін.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;
Поділитися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Схожі
» » Акушерські кровотечі