Синдром мендельсона

Відео: Синдром Золлінгера - Еллісона

Синдром Мендельсона - це гострий ексудативний пневмоніт (аспіраційний синдром).

Синдром вперше був описаний С.Л. Мендельсоном в 1946 р як найбільш важке ускладнення наркозу в акушерській практиці. З тих пір пройшло 50 років, проте питання профілактики, діагностики та лікування синдрому як і раніше актуальні. Причина - надзвичайно висока летальність (40-50% і більше).



Етіологія і патогенез. В основі розвитку синдрому лежить аспірація шлункового вмісту, що викликає хімічний опік дихальних шляхів і альвеол в результаті впливу хлористого водню, що має властивості сильної кислоти (власне синдром Мендельсона) - обструкцію дихальних шляхів блювотними масами.

Розвивається обструктивна (асфіктичному) форма дихальних порушень з переважанням важкої гіпоксії і можливістю смертельного результату в найближчі години або дні.

В одних випадках переважає перший тип порушень, в інших - другий. Для виникнення істинного синдрому Мендельсона досить потрапляння в дихальні шляхи 20-30 мл шлункового соку, має низький рН. Хімічний опік слизової оболонки дихальних шляхів супроводжується пошкодженням епітелію трахеї, бронхів, бронхіол, стінок альвеол і ендотелію легеневих капілярів. Ступінь шкідливої дії знаходиться в прямій залежності від кислотності і кількості аспірованого шлункового соку. В результаті кислотного опіку відбувається екстравазація плазмової частини крові в легеневий інтерстицій, а також в порожнину альвеол, що обумовлює набряк легенів і розвиток респіраторного дистрес-синдрому. Швидко наростаючий набряк слизового і підслизового шарів створює бронхіальну обструкцію, яка виявляється тотальним бронхиолоспазма і гипоксемической дихальною недостатністю.

В останні роки було встановлено, що деструктивні зміни в легенях - пошкодження епітеліального і ендотеліального шарів клітин і набряк - виникають не тільки під впливом шлункового соку з рН 2,5-3,0, але і з рН 5,0, а також при попаданні жовчі, шлункових ферментів і інших рідин [Буров Н.Є., 1995].



При масивної аспірації шлункового вмісту швидко розвивається асфіктичний синдром. При цьому головне значення має сам фактор механічної обструкції трахеї, бронхів і бронхіол. Якщо ж показник рН аспірованої рідини низький, то крім обструкції можливо хімічне пошкодження.

Аспірація інфікованого вмісту в ротоглотку також призводить до розвитку пульмоніти, при якому в основному вражаються нижні частки легких. Останнє веде до формування некротичних порожнин, абсцесів і емпієм. Такий же результат спостерігається при аспірації дрібних шматочків їжі, обтуруючих просвіт бронхів і обумовлюють утворення ателектазів.

Сприятливі фактори. Аспірація або регургітація шлункового вмісту можлива при порушеннях свідомості (наркоз, сп`яніння, дію седативних засобів, кома). Наявність вмісту в шлунку передбачається у всіх хворих перед екстреними оперативними втручаннями, при пологах, коли порушений пасаж зі шлунка в кишечник. Аспірації сприяє висока внутрішньочеревний і внутрішньошлункової тиск, наприклад при збільшенні обсягу живота (пологи, кишкова непрохідність), підвищенні тонусу передньої черевної стінки під час вступного і основного наркозу.

До регургітації і аспірації привертає слабкість стравохідно-шлункового сфінктера у хворих, які тривалий час страждають на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки з підвищеною кислотністю і іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Може мати значення розширення стравоходу, який вміщує до 200 мл рідини, стримуваної перстнеглоточной сфинктером. При розслабленні останнього в результаті дії релаксантів рідина виливається в рот і трахею. Виникненню блювоти сприяє також підвищена збудливість блювотного центру, викликана медикаментозної стимуляцією а-адренорецепторов. Необхідно пам`ятати, що регургітація шлункового вмісту можлива і у хворих, добре підготовлених до операції.

Клінічна картина характеризується гострим початком (слідом за аспірацією або через 2-12 ч), зростаючим занепокоєнням хворого, явними ознаками порушень дихання - ларингоспазмом або бронхоспазмом, експіраторной задишкою за типом астматичного стану.

Типова наступна тріада симптомів: тахікардія, тахіпное, ціаноз. Нерідко аспірація супроводжується падінням артеріального тиску та іншими рефлекторними розладами серцево-судинної системи. Ціаноз жевріє навіть при подачі кисню 100% концентрації. Над всією поверхнею легенів вислуховуються свистячі, а в нижніх відділах - крепитирующие хрипи. При прогресуванні дихальних порушень РаО2 знижується до 35-45 мм рт.ст., зростають легеневий судинний опір і тиск в легеневій артерії. Знижується еластичність легенів і збільшується аеродинамічний опір дихальних шляхів. Подальші зміни в легенях йдуть по типу РДСВ.

Досить характерна рентгенологічна картина. Вона нагадує «шокова легеня»: з`являються ділянки зниження легкості, дифузне затемнення легеневої тканини.

Іноді синдром протікає більш сприятливо. Це можливо при аспірації рідини, що має помірно кислу або нейтральну реакцію. У тих випадках, коли аспірація була невеликою, вона обмежується пошкодженням якої-небудь ділянки легкого (найчастіше нижньої долі правої легені з клінічною картиною правобічної нижнедолевой пневмонії).

Профілактика. Перед екстреної операцією необхідно спорожнити шлунок за допомогою зонда. Виняток становлять лише ті випадки, коли введення зонда в шлунок протипоказано (загроза стравохідного або шлункової кровотечі та ін.). Хворих не слід поїти і годувати перед будь-яким оперативним втручанням. Обов`язкова премедикація, що включає введення атропіну в дозі 0,1 мг на 10 кг маси тіла. Деякі автори рекомендують проводити спеціальну медикаментозну і антацидну підготовку перед операцією.

При інтубації особливо важливі такі заходи: піднесене положення голови, натиснення на перстнеподібний хрящ, що забезпечує здавлення стравоходу між трахеєю і хребтом (прийом Селика). Цей прийом застосовують відразу після преоксігенаціі 100% киснем - до введення м`язовихрелаксантів і закінчують після інтубації трахеї і роздування манжетки. Якщо в момент інтубації відзначається надходження шлункового вмісту в глотку, то потрібно ввести інтубаційну трубку в стравохід і роздути манжетку. Після санації ротоглотки провести інтубацію трахеї запасний интубационной трубкою. Потім необхідно ввести зонд в шлунок. Важливо пам`ятати, що аспірація невеликою кількістю шлункового вмісту може залишитися непоміченою, тому під час проведення наркозу і після його закінчення ретельно вислуховують легені.

Перед екстубація за допомогою ларингоскопа проводять огляд ротоглотки і при необхідності здійснюють його санацію. Екстубація здійснюється тільки при відновленому м`язовому тонусі і свідомості.

Лікування. Хворому потрібно швидко надати дренувальна положення, опустивши головний кінець, і очистити ротоглотку. Негайно провести інтубацію трахеї і аспірацію вмісту трахеї і бронхів - ліквідувати їх обструкцію. Наявність раздувной манжетки на трубці оберігає дихальні шляхи від повторного потрапляння в них блювотних мас. При відсутності ефективного спонтанного дихання показана ШВЛ киснем 100% концентрації. Через інтубаційну трубку в дихальні шляхи вводять 10-15 мл 0,5% розчину бікарбонату натрію або 0,9% розчину хлориду натрію з наступним відсмоктуванням. Цю процедуру повторюють кілька разів до повного очищення дихальних шляхів.

Для боротьби з бронхоспазмом і шоком внутрішньовенно вводять дексаметазон або целестон (4-8 мг), адреналін (0,3 мл 0,1% розчину), антигістамінні препарати (димедрол - 30 мг або супрастин - 20-40 мг), при низькому АТ - допамін - 10-15 мкг / кг в хвилину. Проводять інфузії ізотонічних електролітних і колоїдних розчинів, свіжозамороженої плазми (400 мл) і альбуміну (100 мл 20% розчину), 20% розчину глюкози (100-200 мл) і гепарину (5000 ОД). Хорошим бронхолитическим властивістю володіє еуфілін (10 мл 2,4% розчину). Для стабілізації стану доцільно провести бронхоскопію за допомогою фіброскопа через інтубаційну трубку. Необхідно збереження кашльового поштовху, при якому спорожнення бронхів більш ефективно. Обов`язковий вибромассаж грудної клітини. Показаний моніторинг дихальної і серцево-судинної системи. Під контролем РаО2 знижують ВФК до 50%. Якщо при цьому відновилося адекватне спонтанне дихання, проводять екстубацію. При нездатності хворого підтримувати адекватний газообмін здійснюють пролонговану ШВЛ.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!