Антикоагулянтная і антитромботична терапія

Відео: Оптимальна антикоагулянтна терапія і профілактика венозних тромбоемболій

Антикоагулянтная і антитромботична медикаментозна терапія є основним методом лікування хворих ТЕЛА. Її метою є запобігання триваючого вторинного тромбозірованія і збільшення обсягу ураження, а також профілактика повторних тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок і тромбоемболії. З цією метою використовують нефракціонований і низькомолекулярні (фракціоновані) гепарини, методика застосування яких була докладно описана в главі 6, а також непрямі антикоагулянти і антиагреганти.

Гепарини. При ТЕЛА найбільш доцільна наступна схема введення нефракціонованого гепарину. Спочатку внутрішньовенно струменевий (болюсом) вводять 5-10 тис. МО гепарину, а потім продовжують внутрішньовенне крапельне введення препарату зі швидкістю 1000 МО на годину. Добова доза гепарину не перевищує 30 000 МО. В.Б. Яковлєв, Л.І. Ольбінская і ін. Рекомендують в якості альтернативної схеми тривалого введення гепарину переривчасте внутрішньовенне або підшкірне введення гепарину по 5000 МО кожні 4 ч. Загальна тривалість гепаринотерапии повинна бути не менше 7-10 днів, оскільки саме в ці терміни відбувається лізис і / або організація тромбу.

Гепаринотерапія проводиться при обов`язковому контролі активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), яке визначають кожні 4 год, поки, принаймні, двічі не буде виявлено збільшення АЧТЧ в 1,5-2 рази вище вихідного рівня, після чого АЧТЧ визначають 1 раз на добу . Якщо АЧТЧ збільшується менш ніж в 1,5 рази вище вихідного, внутрішньовенно струменево вводять 2-5 тис. МО гепарину і збільшують швидкість інфузії на 25%. Якщо АЧТЧ більше ніж в 3 рази перевищує вихідний показник, швидкість інфузії зменшують на 25%. Протипоказання і побічні ефекти гепарину детально викладені в главі 6.

В останні роки для лікування хворих ТЕЛА успішно використовуються низькомолекулярні гепарини (фраксипарин, еноксапарин, надропарин, дельтапарін і ін.), Які відрізняються більш високою ефективністю і разом з тим більш рідкісним виникненням небажаних побічних явищ, в тому числі геморагічних ускладнень і тромбоцитопеній. Слід пам`ятати, що низькомолекулярні гепарини щодо мало впливають на тромбін і майже не пов`язують II фактор коагуляції. Тому на тлі лікування НМГ мало змінюється час згортання крові, хоча і спостерігається виразний терапевтичний ефект, зокрема, зменшення адгезії та агрегації тромбоцитів.



Дозують низькомолекулярні гепарини індивідуально від 0,3 до 0,8 мг 2 рази на добу. Вважають, що при лікуванні НМГ спеціальний лабораторний контроль не потрібно, хоча доцільно все ж стежити за рівнем тромбоцитів і періодично (1 раз в 3-4 дня) визначати АЧТЧ, особливо якщо хворий, крім гепарину, приймає препарати, що впливають на згортання крові (наприклад НПВC). Тривалість лікування хворих ТЕЛА НМГ становить 7-10 днів.

Непрямі антикоагулянти. Одночасно із застосуванням гепарину хворим ТЕЛА вже на 2-3 день захворювання призначають так звані непрямі антикоагулянти, механізм дії яких полягає в порушенні нормального метаболізму вітаміну К в печінці. Як відомо, вітамін К необхідний для активації деяких факторів згортання крові (II, VII, IX, Х), а також протеїнів С і S. Порушення метаболізму вітаміну К під дією непрямих антикоагулянтів призводить до вираженого зниження участі цих факторів згортання в процесі коагуляції. В останні роки найбільш широке поширення в світовій клінічній практиці отримав варфарин, який успішно використовується в якості непрямого антикоагулянту протягом більше 50 років. Нещодавно препарат дозволений для застосування в Російській Федерації.

У хворих ТЕЛА прийом варфарину або інших непрямих антикоагулянтів (синкумар, фенилин, пелентан і ін.) Протягом 5-8 діб поєднують із застосуванням гепарину. Адекватність дози цих ЛЗ контролюється за допомогою визначення протромбінового часу, величина якого повинна перевищувати вихідний рівень в 1,5-2,0 рази. При цьому МНО (міжнародне нормалізоване відношення) має бути на рівні 2,0-2,5. Загальна тривалість лікування непрямими антикоагулянтами повинна становити не менше 3-х місяців. У деяких випадках, наприклад у хворих з чітко вираженим гиперкоагуляционного синдромом (див. Нижче), непрямі антикоагулянти приймають протягом року і більше.

До числа найбільш частих ускладнень терапії непрямими антикоагулянтами відносяться кровотечі, в зв`язку з чим їх застосування протипоказано у хворих, які страждають на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, виразковий коліт, геморагічним діатезом та іншими захворюваннями, що характеризуються підвищеним ризиком геморагій.

При виникненні кровотеч на тлі прийому непрямих антикоагулянтів необхідно відмінити прийом цих ЛЗ. Внутрішньовенно вводиться антагоніст непрямихантикоагулянтів - вітамін К в дозі 5-10 мг щодня. Слід пам`ятати, що максимальна ефективність препарату спостерігається тільки через 20-24 год після його введення. Тому при необхідності термінової зупинки кровотечі слід провести трансфузію свіжозамороженої плазми в дозі 10-20 мл / кг маси тіла, почавши одночасно терапію вітаміном К.

Антитромботична терапія. У зв`язку з наявністю серйозних побічних ефектів непрямих антикоагулянтів і необхідності постійного контролю протромбінового часу і АЧТЧ в останні роки для профілактики повторних тромбозів і тромбоемболій все частіше використовують тривале введення НМГ та / або застосування сучасних антитромбоцитарних препаратів (тиклопідину і клопідогрелю). Як було показано в розділі 5, обидва препарати відносяться до похідних тіенопірідіна і ефективно блокують АДФ-рецептори тромбоцитів, що сприяє зменшенню їх агрегації.

Тиклопидин застосовують в дозі 250 мг 2 рази на добу, а клопідогрель - 75 мг на добу протягом тривалого часу (від 3-х місяців до року і більше). Більш ефективним і безпечним є клопідогрель, який на відміну від тиклопідину не викликає у хворих нейтропению і тромбоцитопенія. Побічними ефектами клопідогрелю є диспепсичні явища (діарея), шлунково-кишкові кровотечі (відносно рідко), захворювання печінки, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.

Ще не доведено безпеку спільного застосування клопідогрелю і гепарину, тому у хворих ТЕЛА доцільно призначати клопідогрель або після завершення курсу НМГ, або за кілька днів до його скасування.lt; lt; ПопереднєНаступна gt; gt;

Увага, тільки СЬОГОДНІ!